付琳琳，肖世騫，孫素曄

天津醫(yī)院數(shù)字減影室，天津 300000

隨著社會(huì)的快速發(fā)展與人們生活水平的不斷提高，各類交通工具的快速增加，交通意外等其他意外風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，造成肱骨骨折的發(fā)生率明顯增加。肱骨骨折是一種臨床上常見的骨折，臨床癥狀多表現(xiàn)為患臂腫痛較劇烈、局部出現(xiàn)瘀斑等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］。臨床上常采用鋼板固定、手法復(fù)位等方式治療肱骨骨折，但部分患者預(yù)后仍不甚理想［2］。相關(guān)研究指出，術(shù)前對(duì)較復(fù)雜的骨關(guān)節(jié)損傷作出直觀、全面的顯示，能夠?yàn)獒t(yī)師選擇最佳手術(shù)及治療方式提供一定的參考依據(jù)，避免術(shù)前誤診或漏診［3］。有研究指出［4］，臨床上常采用X線對(duì)肱骨骨折患者進(jìn)行骨折分型，但由于骨折塊受體位因素、相互重疊等因素的影響，X線的診斷價(jià)值仍不夠理想，仍需要進(jìn)一步提升［5］。有研究指出［6］，多層螺旋CT（MSCT）三維重建技術(shù)能彌補(bǔ)X線的不足，在骨折診斷中發(fā)揮著重要作用。但目前關(guān)于X線聯(lián)合MSCT三維重建在肱骨骨折中的診斷應(yīng)用較少，本研究選取天津醫(yī)院收治的62例老年肱骨骨折患者作為研究對(duì)象，探究MSCT三維重建在評(píng)仨老年肱骨骨折分型和療效中作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選擇2017年6月—2018年9月天津醫(yī)院收治的62例老年肱骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照術(shù)前檢查方法不同分為A組（n=29）和B組（n=33）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合肱骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）臨床資料完整；（3）年齡＞60歲；（4）符合相關(guān)手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；（2）惡性腫瘤者；（3）自身免疫疾病者。其中A組中男16例，女13例；年齡61～85歲；平均年齡（73.25±5.47）歲。B組中男18例，女15歲；年齡62～85歲，平均年齡（73.32±5.54）歲。兩組患者年齡、性別等基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 A組（術(shù)前行X線檢查） 采用AO分型法，根據(jù)骨折粉碎程度以及骨折線位置將肱骨骨折分為C1、C2和C3型，并將AO分型結(jié)果進(jìn)行記錄，根據(jù)分型結(jié)果制定手術(shù)方案。手術(shù)方法：取健側(cè)臥位或仰臥位，全身麻醉，從患者肘后正中鷹嘴截骨位置進(jìn)行入路，切口位置為鷹嘴處稍偏內(nèi)側(cè)，切口長(zhǎng)度約15 cm，使患者尺骨近端、肱三頭肌遠(yuǎn)端以及鷹嘴完全顯露出。針對(duì)尺神經(jīng)癥狀的患者首先進(jìn)行尺神經(jīng)松解前移術(shù)。將患者肱三頭肌鷹嘴骨塊截取，并使其充分暴露，根據(jù)患者曲肘關(guān)節(jié)顯露骨折部位確定患者骨折情況。使患者肱骨以及滑車小頭關(guān)節(jié)面恢復(fù)，采用直徑為1.5 mm的克氏針進(jìn)行固定，使髁間粉碎性骨折轉(zhuǎn)換為髁上骨折，采用2塊3.5 mm重建鋼板進(jìn)行塑性，并固定在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱互成90°的平面上。手術(shù)中采用“C”型臂X線機(jī)器探查患者骨折復(fù)位固定的情況，鋼板和螺釘禁止進(jìn)入鷹嘴窩。最后采用克氏針張力帶鋼絲或尺鷹嘴復(fù)位拉力螺釘進(jìn)行固定，采用放皮片引流1～2 d。

1.2.2 B組（術(shù)前行X線聯(lián)合MSCT三維重建） 采用AO分型法，根據(jù)骨折粉碎程度以及骨折線位置將肱骨骨折分為C1、C2和C3型，并將AO分型結(jié)果進(jìn)行記錄，根據(jù)分型結(jié)果制定手術(shù)方案。手術(shù)方法與A組相同，首先固定踝間骨折，之后將復(fù)雜的踝間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單的踝上骨折，之后采用固定踝上骨折的原則進(jìn)行固定和復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察62例患者術(shù)中所見骨折形態(tài)。（2）兩組患者術(shù)中所見骨折形態(tài)和術(shù)前評(píng)估吻合情況。（3）兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較：隨訪兩年，采用改良的Cassebaum肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估2組肘關(guān)節(jié)功能。差：肘關(guān)節(jié)功能受限，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為伸肘40°，屈肘＜90°；中：無(wú)或有主觀癥狀，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為伸肘40°，屈肘90°～120°；良：有主觀癥狀，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為伸肘30°，屈肘120°；優(yōu)：無(wú)主觀癥狀，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為伸肘15°，屈肘130°。肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中所見骨折形態(tài)和術(shù)前評(píng)估吻合情況

經(jīng)手術(shù)證實(shí)，62例患者均為肱骨近端骨折，其中C1型18例，C2型27例，C3型17例。B組患者術(shù)中所見骨折形態(tài)和術(shù)前評(píng)估完全吻合率比A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率情況

隨訪兩年，B組術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1兩組患者術(shù)中所見骨折形態(tài)和術(shù)前評(píng)估吻合情況 例（%）

表2 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率情況 例（%）

3 討論

根據(jù)肱骨骨折部位，肱骨骨折可分為肱骨遠(yuǎn)端/近端/中端骨折，好發(fā)于中老年人，臨床上多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療［9］。有研究指出［10］，有效的術(shù)前評(píng)估，能夠提高患者的生活質(zhì)量，提高患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率，改善患者術(shù)后，因此選擇有效的術(shù)前骨折分型方法在診斷老年肱骨骨折分型中具有重要意義。

肱骨骨折的病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，呈現(xiàn)出不規(guī)則的骨折形態(tài)，多表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性或粉碎性骨折，且通常伴有關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)面損傷、骨關(guān)節(jié)腔變形等［11］。X線常用于輔助診斷關(guān)節(jié)外科疾病，具有速度快、輻射劑量小、價(jià)格低、安全性高等優(yōu)勢(shì)，但骨折端及小結(jié)節(jié)移位程度的測(cè)定仍然存在很大難題，加之肱骨骨折患者疼痛難以忍受，關(guān)節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無(wú)法外展，從而影響X線投射位置，影響診斷結(jié)果，因此，X線僅能夠作為肱骨骨折的初步檢查與診斷［12］。本研究對(duì)B組患者采用X線聯(lián)合MSCT三維重建進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，對(duì)老年肱骨骨折患者采用MSCT三維重建，能夠提高術(shù)前評(píng)估骨折分型吻合率。MSCT三維重建是從常規(guī)CT發(fā)展而來，與CT技術(shù)相比，運(yùn)動(dòng)偽影少、Z軸分辨率、掃描時(shí)間均得到大幅度改善；與X線相比，密度分辨率明顯提升，并且不會(huì)有圖像重疊現(xiàn)象的發(fā)生［13］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)老年肱骨骨折患者采用MSCT三維重建，可提高患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率。本研究術(shù)前通過AO分型法，根據(jù)骨折粉碎程度以及骨折線位置，根據(jù)分型結(jié)果制定手術(shù)方案，采用MSCT三維重建能夠更加清晰的了解患者的骨性結(jié)構(gòu)的損傷情況，更有利于手術(shù)方案的制定，并能夠更加清晰了解患者骨折塊軟組織的情況、骨折的特點(diǎn)、肱骨頭剩余血供、各骨折塊之間的關(guān)系，從而制定更優(yōu)的手術(shù)方案，進(jìn)而提升手術(shù)效果，提高患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率［14］。常規(guī)X線不容易顯示關(guān)節(jié)面骨折的真實(shí)情況，而普通CT雖能逐層觀察患者病變情況，診斷符合率較高，但對(duì)于肱骨骨折仍不夠理想，MSCT三維重建則彌補(bǔ)了普通CT與常規(guī)X線的不足，能夠任意平面及角度，能夠直觀觀察病變與其周圍結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系，圖像顯示更加清晰、全面，有助于臨床醫(yī)師全面了解患者骨折損傷的范圍以及骨折的嚴(yán)重程度，另外，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，MSCT三維重建不需要特殊體位，掃描速度快，能夠在較大程度上降低患者的檢查痛苦［15］。術(shù)前評(píng)估一般需要考慮下面幾個(gè)方面，包括植骨的位置、骨折塊的位置、骨折塊的移動(dòng)方向。相關(guān)研究［16］指出，MSCT三維重建能夠顯示骨折疏松程度，針對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的老年患者，異體骨移植或自體骨移植具有重要意義，能夠支撐、填塞骨折端，有助于骨折修復(fù)。針對(duì)累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，MSCT三維重建能夠直觀顯示骨折內(nèi)損傷情況，可促進(jìn)骨折分型，為骨折醫(yī)生實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)方案提供一定的科學(xué)依據(jù)。MSCT三維重建能夠通過調(diào)節(jié)下限值來將金屬偽影去除，克服了帶金屬內(nèi)固定患者無(wú)法復(fù)查的缺陷，對(duì)內(nèi)固定術(shù)后患者的隨訪與復(fù)查具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，防止了常規(guī)CT所產(chǎn)生的大片金屬放射偽影遮蔽觀察區(qū)域的問題，可將骨折復(fù)位情況情況清楚顯現(xiàn)出來。

綜上所述，對(duì)老年肱骨骨折患者采用MSCT三維重建，能夠提高術(shù)前評(píng)估骨折分型吻合率，并可提高患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率，值得臨床推廣使用。但介于本研究選取例數(shù)有限，且為單中心研究，研究結(jié)果可能存在的偏倚，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究來對(duì)本研究結(jié)果結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。