韓丹

山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,濟南 250001

房間隔缺損(ASD)是指新生兒心臟發(fā)育階段，因房間隔發(fā)育不良而導致的血流相互貫通，是我國最為常見的先天性心臟疾病，發(fā)病率約為0.21%～0.26%〔1〕。相關(guān)報道顯示，該病患者癥狀不一，與缺損大小及分流量有密切關(guān)系，但絕大多數(shù)病例在小兒時期無明顯癥狀，至年齡21～40歲開始出現(xiàn)氣急、心悸或呼吸道感染等相關(guān)癥狀〔2-3〕。該病通常采用外科手術(shù)的方式進行治療，隨著手術(shù)科技的不斷提升，介入封堵治療因具有微創(chuàng)、恢復快及術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢已成為治療房間隔缺損的主要治療方式〔4-5〕。但在臨床治療中，ASD患者因再次出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀而導致的再次就診病例并不少見〔6〕，其中以術(shù)后并發(fā)心律失常為主要癥狀，因而分析其心律失常的影響因素并給予相應的護理對策具有重要意義。本研究旨在探討介入封堵治療房間隔缺損患者并發(fā)心律失常的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月至2019年8月山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院收治的繼發(fā)孔型房間隔缺損患者200例。納入標準：①經(jīng)臨床病理診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損；②經(jīng)查體、胸片監(jiān)測、TTE及ECG確定，具備介入堵閉術(shù)手術(shù)適應證并無相關(guān)禁忌證；③不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形；④經(jīng)家屬同意自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標準：①原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD患者，②重度肺動脈高壓伴心臟血流的雙向分流者，③伴有嚴重的肝腎臟器功能損傷及障礙者，④心功能不全無法接受手術(shù)者，⑤伴有感染性或出血性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括臨床資料及介入堵閉術(shù)后心律失常情況，其中基本資料包括年齡、性別、體重、NYHA分級、ASD直徑、ASD類型、距主動脈瓣距離、肺動脈平均壓力、合并膜部瘤及VDS封堵器類型。

1.2.2 研究方法 將介入堵閉治療后發(fā)生并發(fā)心律失常的患者作為研究組，未發(fā)生并發(fā)心律失常的患者作為對照組。通過單因素分析其并發(fā)心律失常的相關(guān)影響因素，通過多因素Logistic回歸分析其并發(fā)心律失常的獨立影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用〔n(%)〕表示，采用χ2檢驗。對較大房間隔缺損患者介入堵閉治療后并發(fā)心律失常的相關(guān)影響因素進行單因素分析，將有意義的影響因素進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常情況

ASD患者中術(shù)前發(fā)生心律失常25例(12.50%)，其中不完全性右束支傳導阻滯(IRBBB)12例(48.00%)；結(jié)性逸搏1例(4.00%)；頻發(fā)房早2例(8.00%)；頻發(fā)室早1例(4.00%)；完全性古束支傳導阻滯(CRBBB)3例(12.00%)；游走心律2例(8.00%)；LAFB 4例(16.00%)，未發(fā)生嚴重心律失常。術(shù)后發(fā)生心律失常47例(23.50%)，其中傳導阻滯為32例(68.09%)；起源異常15例(31.81%)。房室傳導阻滯(AVB)5例，分別為Ⅰ°AVB 2例(4.26%)，Ⅱ°AVB 1例(2.13%)，CAVB 1例(2.13%)；Ⅰ°AVB合并室內(nèi)傳導阻滯1例(2.13%)。起源異常中，結(jié)性逸搏5例(10.64%)，頻發(fā)房性早搏4例(8.51%)，頻發(fā)室性早搏3例(6.38%)；游走心律2例(4.26%)；交界性逸搏1例(2.13%)，非陣發(fā)性結(jié)性心動過速合并干擾性房室脫節(jié)1例，占2.13%。術(shù)后發(fā)生嚴重心律失常3例，占6.38%。

2.2 ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、ASD直徑、ASD類型、手術(shù)時間、術(shù)前發(fā)生心律失常及術(shù)后并發(fā)癥為ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見表1。

2.3 ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的多因素分析

將ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常情況作為因變量，將影響因素作為自變量進行多因素分析，賦值情況見表2。多因素分析結(jié)果顯示，ASD直徑、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥為ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的獨立影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表1 ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的單因素分析(n)

表2 影響因素賦值

表3 ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的多因素分析

3 討論

3.1 ASD直徑對ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的影響

本研究結(jié)果中，ASD直徑越大的患者介入封堵治療后并發(fā)心律失常的發(fā)生率明顯更高，這可能與ASD直徑越大則更容易出現(xiàn)不完全性右支傳導阻滯有關(guān)。相關(guān)報道顯示，右束支阻滯可能是導致患者出現(xiàn)心臟時間及不良遠期預后的獨立危險因素，且房間隔缺損患者出現(xiàn)不完全性右束支傳導阻滯一般與右房室擴張及肥大密切相關(guān)〔7-10〕。和旭梅等〔11〕研究表明，介入封堵器的傘盤結(jié)構(gòu)會對患者房室結(jié)造成擠壓，同時對其房室結(jié)及周圍組織造成摩擦，進而導致患者出現(xiàn)房室傳導阻滯。而房間隔缺損患者的異常血流動力學還會引起心肌舒張期牽拉，進一步增加了心肌的不應期及復極的離散度〔12〕，引起心肌電活動的不穩(wěn)定,加之先天性心臟病患者易合并先天性心臟傳導系統(tǒng)發(fā)育不良等，因此易出現(xiàn)心房顫動、心房撲動、早搏、傳導阻滯、心動過緩、室上性心動過速等各種心律失常。

3.2 手術(shù)時間對ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的影響

本研究結(jié)果中，手術(shù)時間越長的ASD患者介入封堵治療后并發(fā)心律失常發(fā)生率明顯更高，這可能與手術(shù)時間越長則說明患者病情更復雜多變有關(guān)。相關(guān)報道顯示，手術(shù)時間越長則意味著患者的病情及手術(shù)操作難度更復雜〔13-14〕。而在ASD介入堵閉術(shù)的操作過程中，導致手術(shù)時間延長的原因往往是需要反復建立動靜脈軌道及多次更換堵閉器，該操作過程中一方面增加了患者術(shù)中創(chuàng)傷組織暴露時間，增加了術(shù)后感染概率；另一方面在反復手術(shù)操作的過程中增加損傷了患者房間缺損周圍的組織結(jié)構(gòu)，影響了患者術(shù)后心臟功能的恢復，進而導致心律失常的發(fā)生。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥對ASD介入封堵治療后并發(fā)心律失常的影響

本研究結(jié)果中，有術(shù)后并發(fā)癥的ASD患者在介入封堵治療后并發(fā)心律失常的發(fā)生率更高，這可能與介入封堵治療相關(guān)并發(fā)癥較外科手術(shù)更為嚴重有關(guān)。相關(guān)報道顯示，隨著ASD封堵治療的廣泛應用，越來越多的臨床病例顯示介入封堵相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較外科手術(shù)更高，且少數(shù)更為嚴重，其中也包括方式傳導阻滯〔15-17〕。既往研究認為，右束支阻滯可發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的健康人群當中，因而未作為研究重點〔18〕。但隨著越來越多的研究深入，研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)右束支傳導的異常對心臟功能會造成一定影響〔19〕。一方面心肌的協(xié)調(diào)運動是維持正常的心臟功能的重要因素。因而一旦出現(xiàn)電活動異常，必然也會引起機械活動的異常，導致雙心室的收縮不一致，也可能會降低每搏量，使右房、右室進行同步收縮，長時間進展后最終對心功能產(chǎn)生不良影響，誘導并發(fā)心律失常等癥狀發(fā)生。

3.4 護理對策

根據(jù)以上分析結(jié)果建議給予以下護理對策〔20〕：①根據(jù)患者病情及需求，在確保堵閉成功的前提下，盡量采用直徑更小的堵閉器；②加強ASD手術(shù)及護理水平，提高護士與醫(yī)生手術(shù)配合度，在不影響手術(shù)效果的前提下，盡量縮短手術(shù)時間；③介入治療時應及時預防ASD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，包括術(shù)后封堵器脫落、殘余風流、血栓形成等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突