張立瑤 房曉杰 朱寧 馮會玲(綜述)

1淄博市中心醫(yī)院護理部 255036；2淄博市婦幼保健院保健部 255000；3淄博市中心醫(yī)院急診科 255036

通信作者：馮會玲，Email：15553315567@qq.com

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)，是一種以學(xué)生為中心的教育方法，它鼓勵學(xué)生主動探索知識，并進行分析、辯論與討論，旨在提高學(xué)生獨立進行學(xué)習(xí)、解決問題和分析問題的能力。PBL最初是在20世紀50年代和60年代由北美兩所醫(yī)學(xué)院凱斯西儲大學(xué)與麥克馬斯特大學(xué)設(shè)計和試驗的，被認為是醫(yī)學(xué)教育中最為重要的創(chuàng)新〔1〕。不同于傳統(tǒng)教學(xué)方法中的死記硬背和短期學(xué)習(xí)策略，PBL提供了以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)環(huán)境，在學(xué)習(xí)的過程中充分激發(fā)了學(xué)生的好奇心，使之發(fā)現(xiàn)問題、解決問題并進行評價，最終獲取新的知識與學(xué)習(xí)技能〔2〕。PBL執(zhí)行過程主要分8個步驟〔3〕：①問題的定義(要解決的問題或者存在疑問的知識點)，②收集數(shù)據(jù)，③確立問題(要提問的問題)，④制定解決方案，⑤評估學(xué)習(xí)需求，⑥進行獨立學(xué)習(xí)研究，⑦形成報告，⑧對獨立研究進行總結(jié)。PBL已在世界各地的醫(yī)學(xué)院中廣泛應(yīng)用，它已成為世界范圍內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育的首選教學(xué)策略。近年來，我國的多數(shù)醫(yī)學(xué)高校也開始進行PBL的教學(xué)實踐，因其教學(xué)效果顯著，臨床護理人員也逐漸將PBL理念運用到護理健康教育工作中。PBL式護理健康教育能夠增加醫(yī)護人員與患者之間的互動，激發(fā)患者主動獲取健康知識的動力，提高治療依從性和自護能力，健康教育效果明顯，豐富了護理健康教育工作的內(nèi)涵。

1 基于PBL的護理健康教育的實施要素

1.1 確定問題

提出臨床問題是實行PBL的關(guān)鍵也是核心。張金萍等〔4〕在老年冠心病患者的健康教育中，首先依據(jù)PBL模式調(diào)查采集患者普遍感興趣的問題，確定患者及家屬的教育需求，然后再確定教育目標，個體化的健康宣教收到良好的效果，基于PBL 的健康教育模式提高了老年冠心病患者的疾病知識知曉度，能夠使患者積極主動地參與疾病治療過程，自覺采取有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，實現(xiàn)預(yù)防疾病、促進健康進而提高生活質(zhì)量。不同的研究中確定問題方法有所差異。

1.1.1 問卷調(diào)查法確定問題 在實施PBL式護理健康教育之前，先采用問卷調(diào)查法對患者進行調(diào)查，確定患者現(xiàn)存的、感興趣的問題，形成問題庫。陸淑仙等〔5〕分別于孕產(chǎn)期不同階段采用問卷方式調(diào)查孕產(chǎn)婦存在問題及相關(guān)需求，然后對相關(guān)問題進行評估、總結(jié)，最后形成全面細致的PBL 問題庫，進而展開以問題為導(dǎo)向的護理健康教育，最終PBL 式孕期健康教育組的產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮、抑郁水平及睡眠質(zhì)量、生存質(zhì)量的影響明顯優(yōu)于常規(guī)孕期健康教育組。朱瑞丹〔6〕在對妊娠期糖尿病患者實施PBL式健康教育前，先進行問卷式收集患者問題并歸納總結(jié)，依據(jù)問題涉及的有關(guān)知識進行分類，制成“問題庫”作為實施 PBL式健康教育基礎(chǔ)。

1.1.2 綜合評估法確定問題 健康專業(yè)人員通過自身專業(yè)知識與工作經(jīng)驗對健康教育受眾進行評估，確定健康教育問題，并分析歸類，形成問題庫，以此制定健康教育方案。洪艷群〔7〕對社區(qū)老年人實施PBL健康教育模式的研究中，對社區(qū)老年人的健康需求及面臨的健康問題進行評估，然后對老年人普遍存在的問題進行歸類總結(jié)并排序，然后由健康教育專業(yè)人員設(shè)定健康教育目標，最終確定健康教育的主要內(nèi)容。張小學(xué)等〔8〕的研究中，由臨床醫(yī)生和負責(zé)護士對產(chǎn)婦進行心理狀況評估，確定孕產(chǎn)婦關(guān)心的主要問題，進行分類整理，然后形成問題庫。

1.1.3 歸納總結(jié)法確立問題 朱潔等〔9〕通過搜羅腦卒中患者健康教育方面存在的共性問題，進行歸納總結(jié)，形成 PBL 模式的基礎(chǔ)問題庫，然后針對不同的患者制定針對性的健康教育內(nèi)容。高先靜〔10〕通過總結(jié)既往護理經(jīng)驗、查閱相關(guān)資料、借鑒其他醫(yī)院的護理經(jīng)驗等途徑，總結(jié)針對妊娠期糖尿病患者健康教育過程中的重點內(nèi)容并制定相應(yīng)的PBL式健康教育方案，在健康教育過程中根據(jù)患者感興趣的問題再進行重點宣教。徐曉琳以問題為導(dǎo)向的教育模式研究中〔11〕，先由研究者評估子宮切除術(shù)患者普遍關(guān)心的問題和需要解決的問題，將所有問題分類歸納，再制定健康宣教材料，個性問題個別指導(dǎo)；然后進行PBL教育模式課堂，將共性問題提供給患者小組討論。

1.1.4 由患者制定個體化問題 此類研究的患者參與度較高，在收集問題之前，先對患者進行相應(yīng)的知識培訓(xùn)，然后再讓患者提問題，這樣的方式會使患者提的問題比較有針對性，后期討論后學(xué)習(xí)效果較好。來自伊朗的一項研究中〔12〕，研究者首先向患者提供一些疾病相關(guān)的基本信息，并請患者根據(jù)自身經(jīng)歷與所掌握信息提出問題，然后研究者向病人提供滿足病人所提問題所需的資料，最后訓(xùn)練者要求患者根據(jù)所進行的學(xué)習(xí)研究和收集的資料討論他所提出的主要問題。

1.2 PBL護理健康教育方案設(shè)計 目前大部分基于PBL的健康教育程序基本包括以下步驟，成立 PBL小組，確定問題，制定PBL健康教育方案，將患者分組討論、學(xué)習(xí)，最后進行健康宣教效果的驗收，所有步驟中以問題為導(dǎo)向的健康宣教是PBL式護理健康教育的關(guān)鍵。

1.2.1 以患者為主體的問題討論形式 PBL健康教育小組將患者分組，鼓勵患者討論學(xué)習(xí)，全程予以記錄、指導(dǎo)，這種形式比較符合PBL的主旨，將患者放在主體地位，鼓勵患者通過主動學(xué)習(xí)的形式解決問題，醫(yī)務(wù)人員及時指導(dǎo)、反饋，做出總結(jié)。馮春偉等〔13〕在前列腺癌手術(shù)患者的健康教育中，在問題綱領(lǐng)構(gòu)建后，醫(yī)護人員將患者分組，各組集中討論問題，收集資料的形式不限，討論過程中醫(yī)護人員需陪同旁聽，并做好不同患者的發(fā)言記錄，并在接下來的答辯環(huán)節(jié)整理發(fā)言，以做好更有針對性的講解。組內(nèi)討論過后每組推選代表人表達組內(nèi)統(tǒng)一意見，各組之間進行意見的反駁與交流。靳梅等〔14〕的研究顯示，首先由專職護士進行引導(dǎo)，鼓勵患者提出問題，然后患者要根據(jù)提出的問題自行尋找相關(guān)資料，將患者分組討論并解決產(chǎn)生的各種問題，選出患者代表對所討論問題進行總結(jié)，最后由醫(yī)護人員做出最終總結(jié)，并解答患者存在疑問的、不能解決的各種問題。以問題為導(dǎo)向的剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦圍術(shù)期健康教育實施中〔15〕，將提出相同問題的孕婦分為一組，通過多媒體等形式提供學(xué)習(xí)資料與待學(xué)習(xí)問題，并讓小組成員各自發(fā)表對問題的見解和看法，然后各組總結(jié)意見，確定解決問題的辦法，再由責(zé)任護士評價總結(jié)意見的科學(xué)性，最后再予以講解。

1.2.2 以健康宣教人員為主體的宣教形式 在針對社區(qū)老年人的健康教育中，研究人員在確立問題后，健康教育專業(yè)人員根據(jù)問題排序設(shè)定健康教育目標，確定健康教育的主要內(nèi)容和模式，并根據(jù)健康教育過程中受眾反饋的意見及時進行修訂，每次均進行效果評估總結(jié)經(jīng)驗〔7〕。馮麗和陳湘玉〔16〕針對乳腺癌患者的PBL健康教育側(cè)重的仍然是以護理人員為主體的健康教育，干預(yù)組主要采取了心理教育、環(huán)境護理、患肢功能鍛煉、化療教育和出院健康教育，期間患者也進行了討論，但所討論的問題是由護士提出的，限制了患者的參與度。此類健康教育形式盡管冠之以PBL的形式，也確定了問題，但是健康教育過程仍然以健康宣教人員為主體，患者仍然處于被動接受知識的地位。

2 PBL護理健康教育的應(yīng)用人群

目前多數(shù)PBL護理健康教育主要針對慢性病患者，比如糖尿病患者、心臟病患者、高血壓患者，還有孕產(chǎn)婦，社區(qū)居民等。慢性病患者需要通過健康教育獲取健康知識，建立健康行為，改善健康結(jié)局，最終提高生活質(zhì)量。這一過程并不是短時間就能完成的，需要長期的、行之有效的健康教育才能收獲一定的效果。研究表明，基于PBL的護理健康教育，通過鼓勵患者主動探索疾病相關(guān)知識，不斷強化自我學(xué)習(xí)，能夠獲得患者所需的健康知識，進而獲得終身學(xué)習(xí)的能力〔17-18〕。同時，通過小組討論，患者能夠保持學(xué)習(xí)的活躍性，也可以向其他人分享自己經(jīng)歷與觀點，鞏固學(xué)習(xí)效果。盡管醫(yī)療機構(gòu)普遍應(yīng)用面對面健康宣教法，但是因其短時間內(nèi)給患者灌輸大量的信息，不利于患者理解和記憶，因此基于PBL的護理健康教育效果更佳〔19〕。除了針對患者及大眾群體開展PBL式的健康教育，患者的照顧者也同樣適用，因為慢性病患者主要照顧者的健康狀況同樣值得重視。在國外一項針對糖尿病患者照顧者的研究中發(fā)現(xiàn)，對比面對面健康教育法，基于PBL的健康教育組的生活質(zhì)量更高，疲乏程度更低〔20〕。另一項研究中，患有精神疾病患兒的父母，通過接受PBL式的護理健康教育，其生活質(zhì)量得到了極大的提高〔21〕。我國一項針對艾滋病攜帶者與大學(xué)生的研究中發(fā)現(xiàn)，通過PBL式的健康教育，艾滋病攜帶者的治療依從性以及大學(xué)生群體對艾滋病的疾病知識掌握均顯著提高〔22〕。

3 存在問題

3.1 忽視了PBL健康教育受眾的年齡與文化水平

諸如前面提到的，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法的內(nèi)涵就是要發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、獨立解決問題甚至是循證的能力，因此對學(xué)習(xí)者的文化程度與學(xué)習(xí)能力有一定的要求。盡管大部分研究中，PBL式的護理健康教育效果優(yōu)于其他形式的健康宣教，但是，很多研究者都忽略了患者群的年齡與文化水平，特別是很多慢性病如高血壓、糖尿病均以老年群體居多，老年人的學(xué)習(xí)能力與文化水平直接影響PBL健康教育的效果。為了解決這一問題，建議實施者在進行患者分組時，根據(jù)實際情況劃分年齡段入組，同時要充分評估被教育群體的文化水平，隨時做出健康教育方案的調(diào)整。

3.2 對“問題”的理解有偏差

多數(shù)研究中，PBL式的健康教育的研究者將PBL的內(nèi)涵理解為患者關(guān)心的健康問題，因此搜集整理相關(guān)問題并建立問題庫，進而形成健康宣教方案。而實際上，PBL的主旨是在被教育者掌握了一定的知識后，PBL實施者通過病例故事等情景拋出幾個相關(guān)問題，引發(fā)被教育者的興趣和思考，從而主動查找學(xué)習(xí)資料，小組討論，共同解決問題，最終掌握相關(guān)知識。PBL就是以問題或者故事場景(Scenario)中描述的問題為特征的學(xué)習(xí)方法〔23〕，它注重的不是解決問題而是通過問題理解和獲得知識〔24〕。小組患者使用故事場景作為開端，進而引發(fā)由指導(dǎo)老師促進并掌控的問題解決過程〔25〕，此時，護士不是傳統(tǒng)意義的老師，也不是單純的健康教育者，既不透漏情景故事真相也不能提供解決方法，而是規(guī)定以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法和指導(dǎo)患者自我學(xué)習(xí)，并監(jiān)督和指導(dǎo)全過程，前提是這些護士必須受過PBL訓(xùn)練〔26〕。因此，基于PBL的護理健康教育應(yīng)該遵循以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法的精髓，即以問題為基礎(chǔ)、以患者為中心，通過開展PBL式護理健康教育增加患者的自我管理能力、主動學(xué)習(xí)能力和責(zé)任感，讓患者充分發(fā)揮主觀能動性，提高患者治療的依從性，主動獲取健康知識，培養(yǎng)健康意識，形成健康行為，改善健康結(jié)局。

3.3 PBL護理健康教育實施必要條件的缺失

經(jīng)典的PBL除了規(guī)定每組成員數(shù)(8～10名)，從成員中推選一名主持人和記錄員，還需要特定的故事情景作為開場的引導(dǎo)，比如一個真實的病例，這個病例的相關(guān)信息可以由主持人宣讀或發(fā)放材料大家一起學(xué)習(xí)。PBL成功的關(guān)鍵在于故事情境的質(zhì)量〔24,27〕，在大多數(shù)本科生PBL課程中，教師需提前確定學(xué)習(xí)目標，編寫故事情景，該場景應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生進入特定的學(xué)習(xí)領(lǐng)域，以實現(xiàn)這些學(xué)習(xí)目標。國內(nèi)文獻報道的PBL護理健康教育很少應(yīng)用由真實案例構(gòu)成的故事場景，往往是直接讓患者進入討論環(huán)節(jié)。另外，PBL實施還需要特定的教室，比如教室里應(yīng)該有白板或掛圖〔24〕，用以記錄PBL教育的實施進程?，F(xiàn)有的基于PBL的護理健康教育研究中，大部分研究者僅僅是向患者提供了學(xué)習(xí)資料，然后組織學(xué)習(xí)討論，并沒有注重PBL的精髓——通過問題激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，進而主動學(xué)習(xí)去解決問題。因此，為了保證PBL健康教育的效果，實施者要確保根據(jù)健康教育目標準備好故事情景，也就是典型病例，以引導(dǎo)患者進入到特定的學(xué)習(xí)領(lǐng)域，實現(xiàn)健康教育目標。

3.4 干預(yù)時間過短

PBL最早應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，它貫穿醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的全過程，需要一定的時間才能見成效。因此，將PBL引入健康教育，其社會效益應(yīng)該定位于改變健康意識、提高健康素養(yǎng)、維持健康行為。許多針對住院患者的研究中僅在住院期間進行了PBL式的護理健康教育〔8，10-11〕，盡管也獲得了良好的宣教效果，但是其長遠效益未能證實。郜艷麗〔28〕對心肌梗死患者實施了為期2個月的問題導(dǎo)向式健康教育后，患者的自護能力顯著提高。國外的一項隨機對照研究中〔26〕，除了與對照組接受相同的常規(guī)的冠心病護理方案與接受同樣健康宣教資料，經(jīng)過為期1年的PBL式健康教育(包括13次討論會，每次2 h)后，PBL健康教育組的冠心病患者體重控制較好，BMI與膽固醇水平均低于對照組，表明基于PBL的健康教育在提高冠心病患者自護能力方面有更好的效果。

4 小結(jié)

基于PBL的護理健康教育能使傳統(tǒng)健康教育中患者處于被動接受的地位轉(zhuǎn)為主動參與，既激發(fā)了患者的學(xué)習(xí)興趣，又提高了自我學(xué)習(xí)能力，從而獲得持久的疾病知識與健康知識，健康宣教效果顯著。筆者就未來基于PBL的護理健康教育發(fā)展方向提出以下展望：①將PBL健康教育與延續(xù)護理縱向結(jié)合，結(jié)合回訪增加宣教頻次，以鞏固健康教育效果；②秉承治未病的理念，在社區(qū)人群、老年群體、養(yǎng)老機構(gòu)等不同人群中制定個性化PBL健康教育方案，以期增強人們的健康意識，培養(yǎng)健康行為，提高健康素養(yǎng)；③利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展數(shù)字化以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法(Digital Problem-Based Learning，DPBL)，創(chuàng)新健康教育方式，提高健康教育效果〔29〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突