王水連 楊珍 張寶珍 易含笑 謝志勤(綜述)

南昌大學第一附屬醫(yī)院，南昌 330006

通信作者：楊珍，Email:2764693685@qq.com

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis，IAD)是一種臨床上常見但往往容易被忽視的皮膚炎癥，主要原因是由于長期受到糞便或尿液的侵蝕〔1〕。失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生常常伴有患處皮膚的疼痛、燒灼、瘙癢,較難與其他皮膚疾病分開，并且經(jīng)常被誤認為壓力性損傷〔2〕。對IAD的準確評估能夠及時分辨患者的皮膚狀況，因此IAD的評估工具的應用對識別、預防、護理失禁患者具有重要意義。近年來國內(nèi)外已經(jīng)開發(fā)出不少評估工具并且在臨床應用中取得了不錯的效果。本研究將IAD評估工具臨床應用進展、優(yōu)缺點、適用性進行綜述，以期為臨床提供一定的參考。

1 IAD風險評估工具

1.1 會陰部評估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)

會陰部評估工具(Perineal Assessment Tool)由Nix〔3〕于2002年研究出的，最初該工具僅限于用作評估住院患者會陰部皮膚損傷風險，并且在此過程中已通過WOC護士的內(nèi)容驗證，且在臨床上開始展開應用。2011年中國臺灣學者將其翻譯形成了中文版〔4〕，為中國學者應用該工具帶來了便利，但是由于Nix等只對量表進行了信度檢驗，缺乏效度檢驗，謝春曉等〔5〕于2013年補充了對該量表的信效度檢驗,研究結(jié)果顯示該工具內(nèi)容效度較為充分，結(jié)構(gòu)效度較好、預測價值較高，但內(nèi)部一致性較低，需要進一步改進。另外Yi-Min Li等〔6〕對該量表會陰評估工具(PAT-C)的中文版本的內(nèi)容效度進行了檢測，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)容效度強，是評估IAD嚴重性的可靠有效工具，李曉燕等〔7〕研究表明，PAT在IAD預警方面具有較高的靈敏度和特異度。目前該工具在國內(nèi)研究中應用十分廣泛，多將PAT納入IAD預防管理方案中,作為失禁患者IAD評估工具。

1.2 失禁相關(guān)性皮炎干預工具(Incontinence-Associated Dermatitis Intervention Tool,IADIT)

失禁相關(guān)性皮炎干預工具由Junkin和Selekof〔8〕在2008年編制，用于對IAD進行風險評估和分類，并提供干預措施。該工具對患者進行了發(fā)生失禁性皮炎的高風險評估，有明確定義且附有對應圖片，采用系統(tǒng)和規(guī)范的措施對患者進行護理，具有實用性、可管理性、可理解性，能夠節(jié)省時間，可廣泛用于護理人員中。2012年Steininger等〔9〕對IADIT進行翻譯并在德國首次將其用于識別IAD風險以及分類，2013年Braunschmidt等〔10〕檢測了德國版IADIT的信度，研究發(fā)現(xiàn)該工具的評定者間信度為0.84，但不足的是未對該工具進行效度檢驗。現(xiàn)今國內(nèi)許多研究學者將IADIT用于IAD的風險評估和預防管理當中。馮潔惠等〔11〕將漢化的IADIT量表應用于1173名ICU患者的失禁性皮炎的預防和護理中，研究結(jié)果表明，IAD的發(fā)生率明顯降低，但同樣遺憾的是該研究并未表明中文版IADIT的信效度。迄今為止，對于未經(jīng)培訓的護理人員使用該工具是否有效尚無定論。因此，建議在該工具應用于臨床時，須對未經(jīng)培訓的護理人員進行進一步的培訓，或者探索該工具在未經(jīng)培訓護理人員中的應用效果。

2 嚴重程度評估工具

2.1 失禁性皮炎嚴重程度評估量表(Incontinence-Associated Dermatitis andits Severity，IADS)

Borchert等〔12〕于2010年編制的失禁性皮炎嚴重程度評估量表(Incontinence-Associated Dermatitis andits Severity，IADS)有良好的信效度，主要用于識別并評估IAD的嚴重性。但是該量表在評估不同膚色人群上的效果不是很理想?；诖?，2014年Bliss等〔12〕對IADS進行改良，制定了IAD嚴重程度評估工具(IADS-D)，用于評估淺色和深色皮膚患者。Bliss等〔13〕還為該工具制定了書面說明和培訓材料，用圖片解釋如何對不同膚色患者進行評估。該量表在WOC護士中標準效度和評定者間信度非常好，是首個能評估深色皮膚患者IAD及其嚴重程度的量表。2018年Bliss等〔14〕對IADS-D進一步優(yōu)化，制定了失禁性皮炎嚴重程度評估量IASD.D.2(Incontinence-Associated Skin Damage Severity Instrument)，該工具將生殖器和大腿之間的褶皺處劃分為左右兩個單獨的區(qū)域，信效度較高，適用于臨床。王春雨等〔15〕對IADS進行了漢化和信效度檢驗，表明該工具具有良好的信效度，有很高的臨床應用價值。該工具值得在臨床推廣并使用。

2.2 失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀態(tài)評估工具(IAD ShinCondition Assessment Tool，SAT)

失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀態(tài)評估工具(IAD ShinCondition Assessment Tool，SAT)由Kennedy〔16〕編制，對失禁性皮炎的皮膚狀態(tài)進行評分，用于評估失禁相關(guān)性皮炎嚴重程度,研究表明，其有較高的信效度。初步研究表明，該工具適用于科研，不適用于臨床。鮑雨婷等〔17〕漢化了該量表并對該量表進行信效度檢驗，發(fā)現(xiàn)中文版SAT的使用具有較好的信度和效度。夏祝葉等〔18〕對患者皮膚狀況進行評估采用SAT評估表，對患者的皮膚護理措施更加科學和規(guī)范，提高了護理質(zhì)量，有利于縮短 IAD 的治愈時間和提高 IAD治愈率。SAT較常用于評估IAD患者的嚴重程度，為臨床科研提供相關(guān)依據(jù)。

2.3 肛周及會陰部皮炎皮膚評估量表

Brown〔19〕編制的肛周皮膚評估工具(PeIirectal Skin Assessment Tool，PSAT)是第一個用于評估IAD的工具，屬于描述性工具，由于該工具在評估過程中要求患者的認知完好無損，不適用于癡呆癥患者或昏迷患者。基于此，Long等〔20〕對PSAT進行了修訂，解決了這個問題，使量表適用于癡呆或昏迷患者。Yeoman等〔21〕編制的會陰部皮炎評估量表(PeIirectal Dermatitis Gralding Scale，PDGS)用于評估IAD的嚴重程度及護理效果，主要評估患者會陰部皮膚的顏色、完整性、疼痛和瘙癢程度，當前尚未對該量表進行信效度的檢驗。

3 分類工具

3.1 嚴重程度分類評估工具(IAD Severity Categorisation Tool)

2015年，全球 IAD專家小組成員構(gòu)建出失禁相關(guān)性皮炎嚴重度分類工具，該工具主要是評估失患者皮膚狀況的嚴重程度提出相應的預防和處理措施〔22〕。該工具簡潔明了，護士能夠較快掌握對于失禁性皮炎的嚴重程度分級。另外專家小組根據(jù)失禁性皮炎嚴重程度的分級分別制定了相應的護理措施，并推薦了相應的大小便收集器具、皮膚保護劑等，為臨床護士在失禁性皮炎患者的護理中提供了專業(yè)的參考性建議。施潔〔23〕將該工具進行漢化并應用于腫瘤失禁相關(guān)性皮炎患者，研究表明，該工具具有較高的信效度，在我國腫瘤失禁相關(guān)性皮炎患者的護理過程中起到了不錯的效果。該工具在操作方便簡單，能為IAD評估提供依據(jù)，但該工具若要在我國其他患者群體中廣泛運用，還需進一步的臨床驗證。

3.2 根特全球IAD分類工具(Global IAD Categorisation Tool ，GLOBIAD)

2018年Beeckman等〔24〕編制的根特全球IAD分類工具(GLOBIAD)是通過對患者皮膚進行肉眼皮膚檢查，從而對IAD的嚴重程度進行分類。在該工具的使用過程中，為了使其評估結(jié)果更為準確和廣泛，研究者對大水皰、糜爛、表皮脫落、浸漬等術(shù)語進行精確定義，以保證其準確性。Bussche等〔25〕基于GLOBIAD的基礎開發(fā)出了根特全球失禁相關(guān)性皮炎監(jiān)測工具(GLOBIAD-M)并檢測了其信效度，研究表明，GLOBIAD-M的信效度良好，有利于專家對IAD評估，可為治療IAD的臨床決策提供支持。陳莉等〔26〕對GLOBIAD翻譯并進行了詳細的介紹，但未檢測其信效度，未來需要更多的研究來評估GLOBIAD的可靠性，Barakat-Johnson等〔27〕將該工具應用于IAD的預防和管理實踐中，取得了不錯的效果。但是目前國內(nèi)對該工具的臨床應用較少，對該工具的臨床應用尚處于探索階段。

4 評估工具的比較分析

4.1 基本特征比較

在所有的失禁性皮炎評估工具中評價方式均為他評，且最初使用的語言均為英語，可以概括為三大類：風險評估工具、嚴重程度評估工具、分類工具。PAT和IADIT這兩種工具主要是對評估IAD發(fā)生風險。PAT主要對會陰皮膚狀況進行評估，但描述不夠細化，無法評估組織損傷的程度、擴散程度或紅斑陰影；無法檢測出皮膚健康狀況的微小變化；未提供針對性的護理措施。而IADIT不僅對IAD進行風險評估，給出了相應的護理建議，評估過程中不需要對皮膚進行專業(yè)臨床測量，也不需要專業(yè)培訓，專科人員與一般的護理人員均適用。IADS、SCAT、PDGS、PSAT這四種評估工具主要評估患者發(fā)生IAD的嚴重程度。其中IADS適用于臨床實踐，不僅能持續(xù)性評估患者，還可以分開評估膚色淺和深的人群。IADS無需對損傷皮膚面積精密測量，可以更好地識別IAD擴散，而PAT則無法實現(xiàn)。SCAT評估工具精確測量患者每部分受影響的皮膚，主要適用于科研，這是IADS工具中不具備的。PSAT需要精確的測量，主要是用于科研。PSAT僅對皮膚損傷程度進行了分級，而未對損傷范圍界定。PDGS偏重患者的主觀描述。IAD分類工具中GLOBIAD主要包括IAD的分類，未提出相對應的護理干預措施，而IAD嚴重程度分類工具不僅對IAD進行分類，還針對性地提出了相應的護理措施，兩種工具操作方便簡單，適合臨床護理人員廣泛使用。

4.2 應用情況比較

在納入的評估工具中， PAT、IADS、IADIT在臨床上使用較其他工具更廣泛。SCAT在所有評估工具中是最早誕生的，因此也是臨床應用時間最長的一項評估工具。IADIT應用人群范圍廣,GLOBIAD尚在國內(nèi)的研究較少 ，有待進行本土化的研究。PSAT和PDGS至今無信效度的檢驗，尚不成熟，國內(nèi)外應用較少。

4.3 存在的問題及啟示

目前，IAD評估工具尚存在不足之處：①PAT、IADS、IADIT 這3個IAD評估工具太耗時，而且語言太復雜，無法用于常規(guī)臨床實踐。②除了IADIT,其他評估工具適用范圍局限于專業(yè)培訓人員或傷口造口專家，應用范圍小。③國內(nèi)運用的IAD評估工具絕大部分為國內(nèi)學者漢化而來，存在一定的文化歷史差異，因此，有必要研究出一個適合我們本土國情的IAD評估工具，為IAD的預防和護理提供臨床依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突