韋舒靜，藍(lán)文曉，劉永春，潘麗莎，萬(wàn)年峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 a.超聲科，b.胸心血管外科，廣西南寧 530022)

自體心包重建術(shù)(Avneo)是日本學(xué)者OZAKI等于2011年報(bào)道的適用范圍更廣的主動(dòng)脈瓣重建術(shù)，不僅適用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，還適用于主動(dòng)脈瓣狹窄、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎以及主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張患者，不僅適用于成年人，對(duì)兒童也同樣適用，臨床隨訪該手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少。我院于2017年9月至2019年12月開(kāi)展了自體心包重建術(shù)共25例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取我院2017年9月至2019年12月胸心血管外科住院有手術(shù)指征的主動(dòng)脈病變患者共25例，其中男19例，女6例；年齡29～80歲，平均(58.2±11.0)歲。25例患者中主動(dòng)脈瓣狹窄20例，單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全5例。20例主動(dòng)脈瓣狹窄患者中無(wú)單純狹窄，均有并發(fā)病，其中合并關(guān)閉不全11例，合并先天性心臟病3例(合并室間隔缺損卵圓孔未閉1例，合并卵圓孔未閉2例)，合并主動(dòng)脈瘤1例，風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變：主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全/二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全5例(其中合并卵圓孔未閉1例)。5例單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中，主動(dòng)脈瓣脫垂并關(guān)閉不全2例。

美國(guó)PHILIPS IE33型超聲診斷儀，經(jīng)胸超聲探頭S5-1，經(jīng)食管超聲探頭S7～3t，頻率3～8 MHz。

術(shù)前所有患者均采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，常規(guī)探查左室長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室流出道切面、大動(dòng)脈短軸切面、主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，測(cè)量心房、心室大小，左室心功能，肺動(dòng)脈壓，記錄患者主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇部、竇管結(jié)合部、升主動(dòng)脈內(nèi)徑、左室收縮功能，利用彩色多普勒、頻譜多普勒測(cè)量并記錄主動(dòng)脈跨瓣流速及跨瓣壓差，主要評(píng)估主動(dòng)脈瓣病變程度即狹窄程度及反流程度。手術(shù)在全身麻醉、氣管插管下進(jìn)行，患者麻醉后行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)再次測(cè)量患者竇管結(jié)合部?jī)?nèi)徑、瓣膜情況。超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇管交界處內(nèi)徑是關(guān)鍵，術(shù)者根據(jù)竇管交界內(nèi)徑，將固定好的心包根據(jù)竇管交界內(nèi)徑制作三個(gè)新的瓣葉(見(jiàn)圖1A、B、C)，標(biāo)記各瓣葉中點(diǎn)及瓣葉交界點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣重建，從瓣環(huán)的最底部開(kāi)始，用5/0的Prolene連續(xù)縫合，分別將三個(gè)新的瓣葉縫合至瓣葉交界頂端，邊縫邊調(diào)整，并固定于主動(dòng)脈壁。主動(dòng)脈瓣重建術(shù)后關(guān)胸前復(fù)跳后再行TEE了解瓣膜開(kāi)合情況，評(píng)估瓣膜功能是否良好。術(shù)后TTE再次評(píng)估重建瓣膜的情況，主要記錄主動(dòng)脈跨瓣流速及跨瓣壓差，有無(wú)反流、左室舒張末徑、左室收縮功能。每例患者于術(shù)后1 W、1 M、3 M、6 M、9 M、12 M進(jìn)行隨訪檢查。

A.主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量，B.主動(dòng)脈竇管交界內(nèi)徑測(cè)量，C.新制作的主動(dòng)脈三個(gè)瓣葉

在Avneo中，超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈瓣病變的評(píng)估指標(biāo)有：主動(dòng)脈瓣環(huán)(AVA)、主動(dòng)脈竇部(AS)、升主動(dòng)脈(AAO)、左室舒張末徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、主動(dòng)脈瓣跨瓣流速(VPAV)、主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差(PGAV)。手術(shù)前及手術(shù)后主動(dòng)脈瓣狹窄程度、主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、表2。

表1 術(shù)前及術(shù)后主動(dòng)脈瓣狹窄程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

表2 術(shù)前及術(shù)后主動(dòng)脈瓣反流量的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

術(shù)后1 W、1 M、3 M、6 M、9 M、12 M，主動(dòng)脈瓣跨瓣流速較術(shù)前明顯減慢，主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差較術(shù)前明顯降低，左室舒張末徑較術(shù)前縮小(<0.05)；術(shù)后1 W主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差均較術(shù)后9 M、12 M降低(<0.05)；主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇部、升主動(dòng)脈、左室射血分?jǐn)?shù)在術(shù)前及術(shù)后各時(shí)期中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。25例自體心包重建術(shù)后主動(dòng)脈瓣狹窄及反流得到明顯改善，左室舒張末徑較術(shù)前縮小，跨瓣血流最大速度及跨瓣壓差下降至正常范圍，瓣口反流減少。術(shù)后1 W內(nèi)有2例患者病重自動(dòng)出院，未能進(jìn)行超聲復(fù)查，術(shù)后1 W進(jìn)行超聲復(fù)查為23例患者；術(shù)后1 M、3 M有2例患者因路途遙遠(yuǎn)未回院復(fù)查，超聲復(fù)查21例患者；術(shù)后6 M、9 M，17例患者完成了超聲復(fù)查；術(shù)后12 M，15例患者能完成術(shù)后所有6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的超聲復(fù)查。術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)值見(jiàn)表3。

表3 自體心包主動(dòng)脈重建患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)段超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

3 討 論

正常主動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈根部及左室流出道之間，嵌于心臟解剖的中心位置，與各腔室及瓣膜緊密相關(guān)，因此主動(dòng)脈瓣及根部病變的延展可能累及周邊任意結(jié)構(gòu)。主動(dòng)脈瓣常見(jiàn)的病變主要為主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣狹窄是常見(jiàn)的心臟瓣膜病之一，亦是左室流出道梗阻的最常見(jiàn)病因，除繼發(fā)于心肌病的二尖瓣反流之外，主動(dòng)脈瓣狹窄是最常見(jiàn)的致死性心臟瓣膜病。主動(dòng)脈瓣狹窄分為先天性和繼發(fā)性兩大類，繼發(fā)性主動(dòng)脈瓣狹窄在國(guó)內(nèi)風(fēng)濕性心臟病仍是最常見(jiàn)的病因，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在國(guó)內(nèi)老年退行性鈣化所致的主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率在逐步增高，其他少見(jiàn)病因有：感染性心內(nèi)膜炎，如真菌感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。先天性主動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜可為單葉、雙葉、三葉、四葉，以雙葉畸形較常見(jiàn)，本組25例患者共有20例為主動(dòng)脈瓣狹窄(占80%)，其中有15例為主動(dòng)脈二葉瓣(占75%)，尤其在單純的主動(dòng)脈瓣中至重度狹窄的患者中，85%是由先天性主動(dòng)脈二葉瓣或功能性主動(dòng)脈二葉瓣所致，本組病例中，15例主動(dòng)脈瓣重度狹窄術(shù)中發(fā)現(xiàn)有13例為主動(dòng)脈二葉瓣(占86.7%)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可分為先天性或獲得性，主動(dòng)脈根部和(或)瓣膜病變均可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常見(jiàn)原因包括：風(fēng)濕性心臟病、瓣膜退行性變、感染性心內(nèi)膜炎、先天性主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈瓣脫垂、馬凡綜合征、室間隔膜部缺損等。

主動(dòng)脈瓣輕度狹窄、輕度關(guān)閉不全不需特殊干預(yù)，早期患者沒(méi)有癥狀，僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，部分患者出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀。主動(dòng)脈瓣中度以上狹窄、中重度關(guān)閉不全時(shí)則需要外科手術(shù)干預(yù)。人工瓣膜置換及自體心包重建術(shù)是目前常用手術(shù)方式。主動(dòng)脈瓣狹窄病變的治療手術(shù)目前主要是機(jī)械瓣或生物瓣置換，機(jī)械瓣膜需要終身抗凝，而生物瓣膜則由于衰敗而面臨著再次手術(shù)。雖然人工瓣膜置換技術(shù)及抗凝治療取得了顯著的進(jìn)展，但由血栓或血管翳造成的人工瓣膜梗阻及存在的瓣膜不匹配現(xiàn)象仍然出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣膜相關(guān)并發(fā)癥。日本學(xué)者OZAKI團(tuán)隊(duì)報(bào)道了一種自體心包主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)，該手術(shù)應(yīng)用范圍包括了各種主動(dòng)脈瓣病變，且該手術(shù)避免了傳統(tǒng)人工瓣膜置換抗凝或衰敗風(fēng)險(xiǎn)，效果較好。李東濤等針對(duì)自體心包主動(dòng)脈瓣膜重建術(shù)與主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)自體心包組織無(wú)排異，無(wú)需抗凝治療，開(kāi)口面積大，跨瓣壓低，比Ross手術(shù)及擴(kuò)大瓣環(huán)手術(shù)更簡(jiǎn)單，無(wú)瓣環(huán)大小限制，無(wú)年齡限制，更具抗感染性。主動(dòng)脈瓣重建手術(shù)適應(yīng)證主要包括：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全及狹窄合并功能不全，尤其對(duì)于下述患者：瓣環(huán)狹窄患者，育齡女性患者，不能或不愿采取抗凝療法的年輕患者，兒童、感染性心內(nèi)膜炎、不愿接受人工瓣的患者，正在接受血液透析治療的患者。自體心包瓣術(shù)后鈣化和衰敗一直是當(dāng)今心臟外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。自體心包瓣生理功能較接近于正常瓣膜，術(shù)后患者左心室收縮功能恢復(fù)較快，瓣膜有效開(kāi)放面積接近正常人，故跨瓣壓差小，亦有利于術(shù)后左心室回縮。本研究有2例自體心包瓣分別于術(shù)后第5天、第7天出現(xiàn)右冠瓣葉的脫垂并出現(xiàn)中度反流，并分別于術(shù)后第10天、術(shù)后3個(gè)月行二次主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包瓣與其他兩個(gè)正常瓣葉對(duì)合欠佳，右冠瓣撕裂、纖維化、輕度脫垂。由于2例患者術(shù)前主動(dòng)脈瓣環(huán)機(jī)化鈣化明顯，影響了心包瓣大小的選擇，導(dǎo)致術(shù)后心包瓣與正常瓣葉之間活動(dòng)不匹配，引起瓣葉脫垂。國(guó)外HAMMER等和國(guó)內(nèi)張海波等均已經(jīng)開(kāi)展了此種術(shù)式，也取得了不錯(cuò)的臨床效果，宋羿等人采用主動(dòng)脈瓣置換治療主動(dòng)脈瓣膜疾病有明顯的臨床效果，對(duì)緩解左心室增大及恢復(fù)心功能有明顯的臨床療效。本組病例取得了滿意的近期效果，但目前缺乏大樣本更遠(yuǎn)期的隨訪資料，對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有待于隨訪觀察和評(píng)價(jià)。今后仍需要進(jìn)行大規(guī)模的研究和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇管交界處內(nèi)徑，術(shù)者根據(jù)竇管交界內(nèi)徑來(lái)制作三個(gè)新的瓣葉，瓣膜的大小會(huì)影響重建后的瓣葉對(duì)合，有效開(kāi)口面積、功能是否匹配等，是重建手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。25例患者均于術(shù)前TTE測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇管交界處內(nèi)徑，麻醉后開(kāi)胸前術(shù)中TEE再次測(cè)量患者主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇管結(jié)合部?jī)?nèi)徑，測(cè)三次取平均值，本組病例竇管交界均值為(28.60±5.09)mm。主動(dòng)脈瓣重建術(shù)后關(guān)胸前復(fù)跳后再行TEE了解瓣膜開(kāi)合情況，評(píng)估瓣膜功能是否良好。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖因其具有重復(fù)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在主動(dòng)脈瓣自體心包重建術(shù)中有著十分重要的作用，尤其對(duì)術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后療效評(píng)估具有重要作用，是目前評(píng)價(jià)該手術(shù)效果較直觀、可靠的方法之一。