戴小福，陳良萬，曹 華，陳道中，張振龍，鄭國忠

各種原因所致的二尖瓣后葉脫垂是造成二尖瓣關(guān)閉不全的重要原因。盡量避免此類患者行換瓣手術(shù)、提倡行二尖瓣成形術(shù)已成共識。腱索縮短、腱索轉(zhuǎn)移、植入人工腱索、緣對緣縫合、矩形切除是二尖瓣成形的常見技術(shù)［1－2］。不切除瓣葉的瓣葉折疊術(shù)是一種簡化技術(shù)。2012年以來，筆者醫(yī)院應(yīng)用此類技術(shù)治療二尖瓣后葉病變所造成的二尖瓣關(guān)閉不全，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 收集2012年1月—2013年12月因二尖瓣后葉脫垂導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的病例，51例采用不切除瓣葉的折疊法行二尖瓣成形術(shù)（A組），與同期38例采用矩形切除法行二尖瓣成形術(shù)（B組）進(jìn)行療效比較。2組患者的術(shù)前情況比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均為氣管插管，全麻，置食管超聲。正中開胸，上腔用直角插管，上下腔引流常規(guī)建立體外循環(huán)，采用冷血心肌麻痹液，行心房頂部切口暴露二尖瓣。打水試驗(yàn)術(shù)中判斷二尖瓣病變情況，與術(shù)前彩色超聲（彩超）情況相驗(yàn)證。左右纖維三角及后瓣環(huán)中點(diǎn)處縫標(biāo)識線，提起后瓣環(huán)中點(diǎn)處縫線往前瓣靠；再次打水判斷返流情況。A組先判斷病變的區(qū)域：若是在P2區(qū)，用無損傷鑷抓起脫垂瓣葉往左心室靠，此時(shí)三角形的瓣葉組織會移到二尖瓣瓣環(huán)以下，在健康瓣葉組織及脫垂瓣葉組織間會出現(xiàn)扇形的兩條界限，沿這兩條界限采用5－0聚丙烯線連續(xù)雙道縫合，將脫垂瓣葉組織包埋在瓣環(huán)水平以下（圖1A）；若是在P1、P3區(qū)，或者P2區(qū)的側(cè)部或中間，使用5－0聚丙烯線將病變部分瓣葉和非病變瓣葉縫合在一起，打水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)二尖瓣幾無返流（圖1B，C），最后選用合適的二尖瓣瓣膜成形環(huán)加固成形。B組矩形切除脫垂瓣葉組織，向前外及后內(nèi)交界沿瓣環(huán)根部剪開健康瓣葉組織，采用滑動技術(shù)［3］，取5－0聚丙烯線將剪開的瓣葉組織重新固定在瓣環(huán)上，縫合相對應(yīng)的瓣葉組織，重建后瓣。打水試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)二尖瓣幾無返流，最后選用合適的二尖瓣瓣膜成形環(huán)加固。復(fù)溫、排氣、閉合心臟切口，開放升主動脈。心臟復(fù)蘇后，心臟適度充血，食管超聲常規(guī)檢查二尖瓣返流情況［4］。

圖1 二尖瓣后瓣各個區(qū)域的瓣葉折疊方法Fig1 The methods of folding valvuloplasty in posterior mitral valve

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異，多組間比較采用方差分析。以卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)或四格表精確檢驗(yàn)比較組間差異。

1.4 結(jié)果 全組術(shù)后早期死亡2例，A、B組各1例，總死亡率2.2%，死亡原因均為低心排出量綜合征。2組死亡率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。生存出院的87例中，82例（A 組46例，B組36例）隨訪（24.2±8.3）月（12～39月），總隨訪率94.3%；隨訪期內(nèi)死亡3例（A組2例，B組1例），死亡率3.7%，死亡原因分別為車禍、心律失常、心力衰竭。2組隨訪死亡率比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

A 組升主動脈阻斷時(shí)間（29.2±10.8）min（22～56min），住院時(shí)間（8.3±6.1）d（5～15d），B組升主動脈阻斷時(shí)間（35.2±18.2）min（25～79min），住院時(shí)間（10.6±9.1）d（6～20d），2組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組的心功能及瓣膜返流分級情況在隨訪12，24，36月時(shí)間段、組間在12，24，36月時(shí)間段比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 2組術(shù)前基本情況比較Tab1 Patient data of two groups

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間段二尖瓣返流程度比較Tab2 Comparison of the degree of mitral regurgitation in different time postoperative

2 討 論

各種原因所致的二尖瓣關(guān)閉不全是心臟瓣膜外科常見的疾病，并多見于后葉［5］。二尖瓣成形術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的金標(biāo)準(zhǔn)。對于瓣膜替換手術(shù)而言，瓣膜成形術(shù)具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)［6］：（1）避免了長期抗凝；（2）通過保護(hù)瓣膜裝置保護(hù)了左心功能；（3）減少細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；（4）避免瓣膜置換導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如溶血、血栓、出血、卡瓣等；（5）避免了生物瓣的衰敗。因此，臨床上要盡一切可能爭取行二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的病例。

對于后葉病變的二尖瓣關(guān)閉不全主要采用以下幾種方法作成形術(shù)：腱索折疊、人工腱索、腱索轉(zhuǎn)移、緣對緣、矩形切除等。其中矩形切除＋滑行縫合＋人工瓣環(huán)是較為成熟的一種技術(shù)，對于預(yù)防二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動、導(dǎo)致左心室流出道梗阻具有良好的效果，但略顯復(fù)雜，初學(xué)者不好掌握，并且不便于在微創(chuàng)手術(shù)中開展。不切除瓣葉的二尖瓣瓣葉折疊術(shù)于2001年首先由波士頓的布萊根婦女醫(yī)院報(bào)道［7］。瓣葉折疊術(shù)的原理就在于通過連續(xù)縫合病變瓣葉組織毗鄰的正常瓣葉組織，消除了病變組織所占的空間，其功能完全由毗鄰的、結(jié)構(gòu)上完整的瓣葉組織代償替代。與其他成形術(shù)比較，主要特點(diǎn)是不切除瓣葉組織。該術(shù)式主要適用二尖瓣后葉病變范圍小于1／3的瓣葉節(jié)段游離緣所致的二尖瓣關(guān)閉不全。瓣葉折疊術(shù)在二尖瓣后葉病變的P1、P3與P2區(qū)略有不同。病變在P1、P3區(qū)，或者P2區(qū)的側(cè)部或中間，可以使用5－0聚丙烯線將病變部分瓣葉和非病變瓣葉縫合在一起；若是在P2區(qū)，用無損傷鑷抓起脫垂瓣葉往左心室靠，將脫垂瓣葉兩側(cè)正常的瓣葉組織縫合，包埋住脫垂組織。

瓣膜成形術(shù)中植入瓣膜成形環(huán)是長期維護(hù)瓣膜功能的重要手段［8－9］。研究表明，二尖瓣瓣膜成形術(shù)中植入成形環(huán)可以加固修復(fù)的瓣葉，彌補(bǔ)切除或折疊后減少的瓣膜面積，增加二尖瓣閉合面積，使擴(kuò)張的瓣環(huán)恢復(fù)正常的長度，并阻止其進(jìn)一步擴(kuò)張。本研究所有病例均植入瓣膜成形環(huán)，獲得很好的療效。

本組中A，B組各死亡1例，均是大左心室，心臟功能嚴(yán)重受損（射血分?jǐn)?shù)＜45%），術(shù)后出現(xiàn)不可逆的低心排出量綜合征。從心肌的阻斷時(shí)間及住院時(shí)間2個指標(biāo)來看，瓣葉折疊組明顯短于矩形切除組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因在于瓣葉折疊組操作簡單，更容易維持二尖瓣的空間立體結(jié)構(gòu)，并且瓣膜功能糾正滿意。從病例出院后隨訪情況看，2組的心功能及瓣膜返流分級情況相似，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明瓣葉折疊術(shù)具有與矩形切除類似的遠(yuǎn)期效果。

［1］孟 旭.現(xiàn)代成人心臟外科二尖瓣修復(fù)理念［M］.北京：北京出版社，2005：107－160.

［2］Rankin J S，Gaca J G，Brunsting L A 3rd.Increasing mitral valve repair rates with nonrectional techniques［J］.Innovations（Phila），2011，6（4）：209－220.

［3］Mesana T，Ibrahim M，Mark Hynes M.A technique for annular plication to facilitate sliding plasty after extensive mitral valve posterior leaflet resection［J］.AnnThoracSurg，2005，79（2）：720－722.

［4］Sidebotham D A，Allen S J，Gerber I L，etal.Intraoperative transesophageal echocardiography for surgical repair of mitral regurgitation［J］.JAmSocEchocardiogr，2014，27（4）：345－366.

［5］師恩煒，谷天祥，修宗誼，等.二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣返流的臨床分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：281－282.

［6］Kouchoukon N T，Blackstone E H，Doty D B，etal.Cardiac Surgery［M］.3th ed.New York：Churchill Livingstone，2003：483－553.

［7］Tabata M，Ghanta R K，Shekar P S，etal.Early and midterm outcomes of folding valvuloplasty without leaflet resection for myxomatous mitral valve disease［J］.AnnThoracSurg，2008，86（4）：1388－1390.

［8］Braunberger E，Deloche A，Berrebi A，etal.Very long－term results（more than 20years）of valve repair with carpentier＇s techniques in nonnrheumatic mitralvalve insufficiency［J］.Circulation，2001，104（12Suppl 1）：8－11.

［9］Kanemitsu H，Okada Y，Sakon Y，etal.Long－term outcomes of mitral valve repair with Duran flexible ring［J］.JCard Surg，2015，30（4）：333－337.