黃曉紅，許 亮，林 珊

在傳統(tǒng)的唇腭裂快速擴弓治療中，存在著骨性擴展較少、頰側(cè)骨皮質(zhì)開窗、牙根吸收、腭部組織壞死、過大的擴弓力導(dǎo)致頜面部疼痛等不足[1－2]。因此，Motta等學(xué)者提出采用外科手術(shù)輔助擴展技術(shù)（surgically assisted maxillary expansion，SAME），通過減小擴弓時來自裂隙兩側(cè)相應(yīng)骨段的頰側(cè)、鼻底兩側(cè)、眶外側(cè)及額部中央近鼻根處的阻力，以獲取更佳的擴弓效果[3－5]。本研究選擇生長發(fā)育高峰期的唇腭裂患者進行手術(shù)輔助擴弓治療，通過模型和頭影測量分析結(jié)合探討擴弓前后牙頜系統(tǒng)的變化，為唇腭裂患者的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2012年1月－2014年12月就診于筆者醫(yī)院的單側(cè)完全性唇腭裂患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡（11.64±1.12）歲（9～13歲）。患者7歲前均已行唇腭裂修復(fù)術(shù)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)Beccetti T改良頸椎分析法，選擇頸椎骨齡值處于 CVS1～CVS3的患者[6]；（2）上頜骨發(fā)育不足，上牙弓狹窄，后牙反牙合。模型測量分析示：下頜前磨牙寬度（mm）－上頜前磨牙寬度（mm）≥5mm；（3）過去未接受過正畸治療，無面部外傷史和腫瘤史；（4）口腔衛(wèi)生情況良好，牙周健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）唇腭裂合并其他顱面綜合征；（2）上頜第一前磨牙或第一磨牙未萌出或未替換；（3）早期牙周炎。以上患者均對該研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器 錐形束計算機斷層掃描（cone beam computerized tomography，CBCT，DCT－Pro，韓國E－WOO VATECH公司）；鑄造型 Hyrax矯治器（擴弓螺旋：德國登特倫公司；擴弓器制作：深圳家鴻義齒有限公司）。

1.2.2 矯治程序 （1）手術(shù)前準(zhǔn)備階段：為患者拍攝CBCT并安裝Hyrax鑄造型固定式擴弓器。擴弓螺旋居于兩側(cè)牙弓中間，并靠近腭部放置且不壓迫腭黏膜，使擴弓力盡可能接近支抗牙的阻抗中心。制作下頜非解剖式頜墊，囑患者全天佩戴，以利于擴弓的順利進行。（2）手術(shù)階段：全身麻醉顯效后，在上頜11～16和21～26區(qū)做前庭黏膜橫切口，翻瓣顯露骨面，暴露梨狀孔、鼻前棘、上頜竇前外側(cè)壁、顴牙槽嵴，并沿上頜結(jié)節(jié)的弧形骨面，向后潛行剝離直達翼上頜連接處。用超聲骨刀做上頜骨側(cè)方骨皮質(zhì)切開，自梨狀孔水平向兩側(cè)至翼上頜連接處截骨。創(chuàng)口無張力縫合，視出血情況給予適當(dāng)引流處理。術(shù)中即可開始擴弓器加力，打開螺旋1～2圈，確保擴弓器運轉(zhuǎn)良好。（3）擴弓階段：術(shù)后囑患者家屬每天旋2次，每次旋1圈，每圈0.25mm，每2周復(fù)診1次以觀察擴弓進度。至上頜后牙腭尖與下頜后牙頰尖相接觸后，停止擴弓，封閉螺旋孔。（4）擴弓保持階段：保持3月后，去除擴弓器和頜墊，拍攝CBCT，原擴弓器繼續(xù)保持。

1.2.3 獲取數(shù)據(jù) 采用福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科的CBCT掃描（掃描參數(shù)：層厚0.1mm；球管電流：4mA；電壓：110kV；掃描時間：24s），所有研究對象由同一技師按同一照射條件進行投照。測量前對CBCT重建后的三維影像進行坐標(biāo)系的重新定位，保證術(shù)前、術(shù)后測量的可比性。利用EZ3D2009軟件生成頭顱側(cè)位片。將側(cè)位片上導(dǎo)入Nemotic系統(tǒng)后，由同一醫(yī)師進行頭影測量分析。擴弓前及擴弓完成3月后分別制取石膏模型并測量相應(yīng)指標(biāo)變化。測量指標(biāo)如下：（1）頭影測量分析：（a）SNA 角：蝶鞍點－鼻根點－上齒槽座點角；（b）SNB角：蝶鞍點－鼻根點－下齒槽座點角；（c）ANB角：上齒槽座點－鼻根點－下齒槽座點角；（d）Wits值：上、下齒槽座點在功能性合平面上垂足間的距離；（e）PANA角：頜凸角，頦前點－上齒槽座點連線與鼻根點－上齒槽座點延長線之交角；（f）U1－SN角：上中切牙長軸與前顱底平面之交角；（g）LI－NB線距：下中切牙長軸與鼻根點－下齒槽座點連線的垂直距離；（h）N－ANS線 距：鼻 根 點 至 前 鼻 棘 點 的 距 離；（i）ANS－ME：前鼻棘點至頦下點的距離；（j）N－ME線距：鼻根點至頦下點的距離；（k）U1－L1角：上下中切牙長軸的交角；（l）PP－SN角：腭平面與前顱底平面的交角；（m）GoGn－SN角：下頜角點與頦頂點連線所構(gòu)成的下頜平面與前顱底平面的交角；（n）A6－PP線距：上頜第一磨牙近中頰尖到腭平面的垂直距離；（o）B6－MP線距：下頜第一磨牙近中頰尖到下頜平面的垂直距離（圖1）。（2）石膏模型分析：（a）B4－B4：上頜第一前磨牙頰尖間寬度；（b）B6－B6：上頜第一磨牙近中頰尖間寬度；（c）牙槽弓寬度：兩側(cè)上頜第一前磨牙牙槽骨最凸點間距離（圖2）。

圖1 頭影測量分析內(nèi)容Fig 1 Cephalometric analysis

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗分析差值變化。P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖2 石膏模型測量Fig 2 Model analysis

11例患者的擴弓時間為（17.91±4.72）d（1 4～2 5）d，擴弓量為（8.9 5±2.3 6）m m（7.0～15.0）mm。治療中1例患者發(fā)生擴弓器脫落（表1）。擴弓后側(cè)位片中 UI－NS、A6－PP與B6－MP均減小，與擴弓前比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余測量指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義；模型測量顯示兩側(cè)上頜第一前磨牙頰尖寬度、第一磨牙近中頰尖寬度以及上頜牙槽骨寬度與擴弓前比較均有明顯增加，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 11例患者的臨床資料Tab 1 Clincal data of 11patients

3 討 論

與普通患者比較，唇腭裂患者由于裂隙的存在、軟組織瘢痕的攣縮、唇肌的壓迫等造成上頜骨內(nèi)旋、塌陷，上頜狹窄更重，因此擴弓的難度更大，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。為了解決唇腭裂患者上頜橫向發(fā)育不足的問題，本研究采取頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)減小擴弓時的橫向阻力，同時利用患者的生長發(fā)育潛力，以期獲得更好、更穩(wěn)定的治療效果。

本結(jié)果顯示，擴弓前后U1－NS值平均減小了2.7°，說明上頜切牙在擴弓后更為直立，可能是因為擴弓使牙弓寬度增加，為切牙的排齊提供了間隙；或是因為擴弓器的佩戴，阻斷了舌肌與中切牙的肌力，打破了上前牙在矢狀向上的肌力平衡，在唇肌的作用下，上前牙舌向移動[4]。但是，上頜中切牙唇傾度的減小不利于唇腭裂患者矢狀向上不調(diào)的改善，且在二期固定矯治時可能引起上前牙的往返運動，導(dǎo)致常伴有發(fā)育異常的上前牙造成牙根吸收。提示在今后的擴弓器制作時，可從兩側(cè)舌側(cè)帶環(huán)處分別延伸出兩條較硬的鋼絲至上頜切牙的舌側(cè)，防止上中切牙的舌傾導(dǎo)致矢狀向不調(diào)的加重。

表2 治療前后頭影測量及模型分析數(shù)據(jù)變化Tab 2 Changes of cephalometrics and cast data before and after therapy

本研究中，上頜第一磨牙在垂直向上均有所壓低。由于矯治過程中下頜頜墊對下頜后牙產(chǎn)生了壓低的作用，導(dǎo)致B6－MP距減小。而A6－PP距減小，可能是由于在SAME后，上頜擴弓器受到來自舌肌的壓力，配合頜墊的作用，對上頜磨牙產(chǎn)生了壓低的作用。這一結(jié)果也與GoGn－SN平面角無明顯改變的結(jié)果相呼應(yīng)。

擴弓后唇腭裂患者的牙弓寬度和牙槽骨寬度均增加，表明手術(shù)輔助快速擴弓對生長發(fā)育期的唇腭裂患者有一定矯形效果。以往的研究中，正?；颊呱项M快速擴弓后，A點、ANS點會前移。Werz等認為這種現(xiàn)象可能是由于擴弓使翼頜縫打開的緣故，Gardner等 認 為 是 由 于 打 開 了 蝶 篩 聯(lián) 合[5－6]。 而Mathews等認為快速擴弓可使上頜前移，但在保持期有回縮趨勢[7]。由于解剖的不同，腭裂患者擴弓時上頜的運動方式與正?；颊卟煌琜8]。本研究中，A點、ANS點擴弓后無明顯變化，說明上頜沒有發(fā)生向前移位。SN－PP無明顯變化，說明上腭平面沒有發(fā)生明顯旋轉(zhuǎn)，這與Figueiredo的結(jié)果基本一致[9]?？赡苡捎跀U弓時上頜只在橫向平行展開，沒有發(fā)生明顯的側(cè)方旋轉(zhuǎn)或是保持期中上頜回縮的緣故。本結(jié)果還顯示，GoGn－SN無明顯改變，說明下頜骨沒有發(fā)生明顯的旋轉(zhuǎn)，可能是因為在患者的矯治過程中，使用了下頜頜墊，壓低了下頜后牙，下后牙垂直高度的下降與上頜后牙傾斜后，腭尖下垂產(chǎn)生的上頜后牙垂直高度的增加相抵消，最終表現(xiàn)為下頜骨沒有發(fā)生旋轉(zhuǎn)、面高無明顯改變。這提示對于高角型患者，下頜可使用適當(dāng)高度的頜墊，抵消支抗牙頰傾帶來的垂直向面高的增加；而對于低角型患者，應(yīng)慎用頜墊。

傳統(tǒng)快速擴弓治療常導(dǎo)致劇烈疼痛及口腔黏膜的壞死，牙齦退縮，擴弓器脫落等并發(fā)癥，慢速擴弓并發(fā)癥較少，但療程長。本研究中的患者擴弓量較大，但并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，且僅有1例患者由于牙冠臨床高度不足，導(dǎo)致擴弓器脫落?？赡苁且驗槭中g(shù)輔助擴弓減小了擴弓時的骨阻力，使上頜骨板更易于頰向移動。所有患者均在14～30d內(nèi)完成了擴弓治療，與以往研究比較[10]，縮短了療程。

[1]Suri L，Taneja P.Surgically assisted rapid palatal expansion：A literature review [J].AmJOrthodDentofacialOrthop，2008，133（2）：290－302.

[2]Berger J L，Pangrazio－Kulbersh V，Borgula T，etal.Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time [J].AmJOrthedDentofacialOrthop，1998，114（6）：638－645.

[3]Motta D，Del Dot L，Stracquadanio P.Surgically assisted rapid palatal expansion using corticotomy of the upper jaw [J].MondoOrtod，1991，16（4）：467－470.

[4]Bays R A and Greco J M.Surgically assisted rapid palatal expansion：an outpatient technique with long－term stability[J].JOralMaxillofacSurg，1992，50（2）：110－113.

[5]Werz R，Dreskin M.Midpalatal suture opening－A normative study[J].AmJOrthod，1977，71（4）：367－381.

[6]Gardner G E.Cranioskeletal displacement caused by rapid palatal expansion in the Rhesus monkey[J].AmJOrthod，1971，59（2）：146－155.

[7]Matthews D.Rapid expansion in clefts[J].PlastReconstr Surg，1975，56（4）：396－401.

[8]Lagravere M O，Major P W，F(xiàn)lores－Mir C，etal.Dental and skeletal changes following surgically assisted rapid maxillary expansion[J].IntJOralMaxillofacSurg，2006，35（6）：481－487.

[9]Figueiredo D S，Bartolomeo F U，Romualdo C R，etal.Dentoskeletal effects of 3maxillary expanders in patients with clefts：A cone－beam computed tomography study[J].AmJ OrthodDentofacialOrtho，2014，146（1）：73－81.

[10]黃烈平，黃 寧，鄧曉姝，等.唇腭裂患者牙槽突裂植骨術(shù)前使用半固定式四眼圈簧擴大上牙弓的正畸治療[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30（4）：393－395，398.