張思慧

急性牙髓炎是口腔門、急診的常見病之一，主要表現為自發(fā)痛、夜間痛、放射痛和冷熱刺激疼痛加重，且疼痛劇烈，患者無法忍受。目前大多研究表明，對于急性牙髓炎一次性根管治療術臨床效果顯著，值得推廣［1－2］。但急性牙髓炎通過正常麻醉效果較差，失敗率是正常牙髓的8倍［3］，故治療過程中疼痛控制和患者接受配合程度變得尤為重要。音樂可以分散患者對刺激源的注意力，使患者集中于音樂的意境中，可以與認知疼痛控制法結合減輕疼痛感受，已被婦產科廣泛采用，用于減輕產婦分娩疼痛等方面［4－5］。本研究選取2013年6月—2015年6月筆者醫(yī)院326例磨牙急性牙髓炎的患者為研究對象，采用音樂療法配合局部麻醉控制急性牙髓炎治療中的痛覺，評價音樂療法對急性牙髓炎疼痛緩解的效果，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 對象 326例中，男性167例，女性159例，年齡（31.14±5.91）歲（18～40歲）。納入標準：（1）年齡18～40歲；（2）48h內有自發(fā)痛、夜間痛、放射痛、冷熱刺激疼痛加劇等急性牙髓炎癥狀；（3）牙齒無明顯叩痛；（4）患牙無松動，牙周探診深度＜5mm；（5）X線片顯示無明顯的根尖周透射影；（6）患側除患牙外余牙健康；（7）患者身體健康，否認高血壓病、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病，否認結核、艾滋病等傳染性疾病，否認藥物過敏史；（8）患者知情同意。排除標準：（1）1周內注射過或口服過止痛藥；（2）牙齒發(fā)育畸形，不適合一次性根充；（3）牙齒發(fā)育不全根尖孔未閉合；（4）根管變異或鈣化復雜型病例；（5）患者因系統(tǒng)性疾病不耐受長時間椅位治療。

1.2 材料 阿替卡因腎上腺素注射液（批號：H20110264，法國碧蘭公司），橡皮障（批號：201301，日本KSK公司），不銹鋼K銼（批號：2552313，日本馬尼公司），機用鎳鈦銼（批號：083504，德國VDW公司），根管長度測量儀（批號：2013020505，德國VDW 公司），5.25%次氯酸鈉溶液（自制），17%乙二胺四乙酸（自制），牙膠尖（批號：934909F，德國VDW公司），根充糊劑（批號：20133630830，美國登士柏公司）。

1.3 方法

1.3.1 分組及治療方法 所有患牙術前均拍攝X線片，術前明確根管的基本狀況。取得患者知情同意后，以患者就診順序為編號采用隨機數字表分為A組（音樂療法配合局部麻醉鎮(zhèn)痛）和B組（局部麻醉鎮(zhèn)痛）各163例。具體方法在隨機數字表內任意確定一個起始點和走向，抄錄326個數字，令單數為A組，雙數為B組。醫(yī)生選一個隨機數表里的一個數為編號1對應的數，緊跟的第二個隨機數就對應編號2，以此類推。2組上頜磨牙采用上齒槽后神經阻滯麻醉，上頜第一恒磨牙近中頰根需加用局部浸潤法麻醉患牙，下頜磨牙采用下齒槽神經阻滯麻醉。A組麻醉顯效后醫(yī)師給予放松指導，患者自帶耳機，選擇中意舒緩音樂開始，依次播放節(jié)奏緩慢的情歌、經典鋼琴曲小夜曲和搖籃曲。醫(yī)師給患牙上橡皮障，開始進行患牙常規(guī)根管治療；B組麻醉顯效后醫(yī)師給予放松指導，給患牙上橡皮障，行患牙常規(guī)根管治療。所有治療時間約1h。所有病例由同年資專技11級技術水平較一致的2名醫(yī)師完成。

1.3.2 療效評價指標 所有患者治療過程中疼痛指數采用10點視覺模擬標尺（visual analogue scale，VAS）表格記錄，參照文獻［6］標準進行評分。系采用一條長10cm長直線，兩端分別標上數字0和10，利用VAS評分定義治療過程中產生的疼痛：0分（無疼痛）：患牙無任何特殊不適；1～3分（輕度疼痛）：自覺牙齒有輕微的疼痛；4～6分（中度疼痛）：牙齒有較重疼痛，但可以耐受不影響治療和休息；7～10分（重度疼痛）：自覺牙齒疼痛劇烈，無好轉，影響治療和休息，需要加輔助麻醉勉強繼續(xù)治療或終止治療。在測量前向患者介紹VAS含義及與疼痛的關系，讓患者在VAS表上移動游動標尺，標尺所處的位置代表患者疼痛程度。術后用問卷形式記錄疼痛指數。VAS提供了連續(xù)刻度以反映疼痛程度，得到更精確數據用于統(tǒng)計分析，是目前臨床科研上較常用的疼痛強度測定方法［6－8］。統(tǒng)計時，若結果位于兩分值之間，以較高的分值為準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，2組患者基本情況比較：性別、患病部位、職業(yè)采用卡方檢驗，教育程度和年齡（數據不符合正態(tài)分布）采用秩和檢驗；2組疼痛指數比較采用秩和檢驗。

1.5 結果

1.5.1 一般資料分析 326例中，性別、患病部位、職業(yè)由于指標變量為二分類或者多分類無序變量，故采用兩獨立樣本的卡方檢驗，結果顯示所有變量差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；受教育程度由于指標變量為有序的程度變量，故采用兩獨立樣本的秩和檢驗比較，結果顯示差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；年齡為連續(xù)型變量，但經正態(tài)性檢驗發(fā)現2組數據均不滿足正態(tài)性，故采用兩獨立樣本的秩和檢驗比較，結果顯示差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 患者基本情況Tab1 Basic situation of patients

1.5.2 疼痛指數分析 326例急性牙髓炎患者均配合完成研究，疼痛情況見表2。治療前2組VAS疼痛指數差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療過程中，牙髓摘除前2組之間的VAS疼痛指數差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），牙髓摘除后差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。根管治療術后隨訪，2組均有治療后疼痛不緩解甚至加重的病例，A組3例，B組4例。

表2 2組間3個時間點疼痛發(fā)生情況Tab2 Situation of painin between at three timing

表3 疼痛指數（M，P25，P75）Tab3 Pain index（M，P25，P75）

2 討 論

牙髓炎癥產生的各種炎癥介質和炎性滲出物形成的髓腔高壓是急性牙髓炎疼痛劇烈的原因。一次性根管治療能減少患者就診次數，降低重復感染，是多數專家推薦的方法［1－2，9］，所以在治療過程中疼痛控制顯得尤為重要。緩解疼痛可以提高患者對牙髓治療接受度，減少術者和患者的身心壓力，提高成功率［10－11］。急性牙髓炎治療時疼痛控制的關鍵在于有效的局部麻醉（局麻）。局麻對于正常牙髓麻醉成功率可達75%～90%［12］，但對于急性炎癥牙髓效果較差。研究表明，對不可復性牙髓炎患者進行單純的下牙槽神經阻滯麻醉，30%～80%患者麻醉無效，失敗率較高［3］。分析其可能原因有：（1）牙髓和根尖周組織疼痛感受器的激活可使中樞敏感，引發(fā)疼痛。而目前尚缺乏阻斷中樞致敏的選擇性藥物；（2）某些變異神經支配牙齒可能造成麻醉不充分；（3）心理因素：牙科焦慮癥（dental anxiety，DA）發(fā)病率極高。有研究報道，牙齒治療過程中局麻注射、手機操作的嗡鳴聲、牙椅刺眼的燈光都易引起患者DA，使患者對疼痛的敏感性增高，即使溫和的刺激也可造成夸張的疼痛反應［13］。

急性牙髓炎患牙根管治療的前期以打開髓腔釋放壓力、摘除牙髓、清潔根管為主，是急性牙髓炎疼痛緩解的關鍵步驟，患者感知的疼痛主要集中在此階段［14］。音樂輔助控制疼痛的可能原因是：（1）精神和身體因素同樣影響對痛覺的感知，這兩個方面都很重要，需要共同加強［15］，所以在根管治療中輔以音樂療法可以從精神方面控制疼痛；（2）音樂作為有競爭力的積極刺激物可減少對疼痛或根管治療過程中不適感的注意［16］。本研究采用的方法就是基于疼痛控制門理論；（3）音樂作為集中或分散注意力的刺激物。醫(yī)師在根管治療前期指導和鼓勵患者將注意力集中于音樂并跟隨音樂，可使患者在自己的疼痛控制中擔任更積極的角色。單一音樂不會對所有急性牙髓炎患者都起到吸引注意力的作用［17］，因此建議在根管治療前由患者自己直接挑選，或者至少是從他們喜歡的音樂開始播放；為達到肌肉放松效果，建議患者選擇舒緩音樂；（4）音樂作為積極環(huán)境刺激物。牙科診室房間里消毒藥水的氣味難聞，器械令患者覺得恐怖，忙碌的醫(yī)護人員和不同的環(huán)境會使患者產生恐怖和焦慮［18］。此外，患者躺在牙椅上，上橡皮障后的治療往往是被動的，這種控制感的缺乏會加劇疼痛的感覺。這種感覺又不可避免（比如被動張口，或者不能控制自己的活動）。但通過舒緩的音樂，患者可以重新建立一些控制感和對環(huán)境的熟悉感；（5）音樂可以作為掩蓋物。在根管治療過程中很多因素會造成恐怖和焦慮，比如牙科快速手機會引發(fā)患者焦慮，當鉆頭嗚嗚嘶響時，患者的焦慮就急劇增加，診室內其他患者的哭叫聲能使人加重自身緊張情緒。通過耳機播放音樂可以掩蓋這些令人不快的聲音，從而轉移一部分由這些外在因素造成的焦慮。

本研究中，牙髓摘除后2組患者的疼痛VAS指數差別無統(tǒng)計學意義，考慮可能為牙髓已被摘除，疼痛得到有效緩解，治療中不適或輕度疼痛均可控制，并且利用2.25%次氯酸鈉溶液與17%EDTA交替沖洗根管，有效溶解根管內殘余牙髓，充分去除根管壁玷污層，感染得到控制，疼痛緩解。后期不適多由攜熱器高溫在根管內引起。

本研究中，根管治療術后2組均有治療后疼痛不緩解甚至加重的病例，A組3例，B組4例，其中2例為下頜六遺漏根管，1例為下頜七遺漏遠中舌側根管，4例根管內牙膠超充約1mm。疼痛持續(xù)或加重原因可能殘留的炎癥牙髓造成炎癥繼續(xù)加重，超出牙膠刺激根尖周組織引起根尖周炎。

綜上所述，疼痛的感知覺是復雜的，沒有單一的一種疼痛控制法能適合于任何環(huán)境中的任何人。對于急性髓炎患者，在音樂療法配合局部麻醉后，可有效緩解多數患者的疼痛，更好地行無菌規(guī)范化根管治療，是值得推薦的方法。

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