曹風(fēng)云,孫穎芳,黃子華,曾美愉,黃琴,劉華之（.江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院,江西 贛州 34400;.贛南師范大學(xué)醫(yī)院,江西 贛州 34000;3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 34000）

結(jié)直腸癌是臨床上較為多見(jiàn)的惡性腫瘤，是嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康的第三大惡性腫瘤，其最根本的治療方法是手術(shù)切除，以延長(zhǎng)患者的遠(yuǎn)期生存率，提高生活質(zhì)量[1]。結(jié)直腸與身體其他部位相比，易感條件較多，而術(shù)后切口感染是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。結(jié)腸造口也是治療結(jié)直腸癌患者有效的手段之一。造口黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處皮膚愈合不良，使皮膚與黏膜分離造成的傷口，切口感染和造口皮膚黏膜分離常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)[3]。其臨床表現(xiàn)為部分或整圈造口周?chē)つw黏膜分離，可導(dǎo)致造口底盤(pán)粘貼困難、粘貼不牢，且手術(shù)切口與造口較近，增加感染的危險(xiǎn)[4-5]。切口感染又與腸造口皮膚黏膜分離，給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響，不僅會(huì)增加治療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院天數(shù)，還會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅[6-7]。以往臨床多將常規(guī)治療干預(yù)模式用于切口感染與腸造口皮膚黏膜分離患者，大部分患者未獲得滿意效果，多學(xué)科干預(yù)模式由常規(guī)治療干預(yù)模式衍生而出，而目前臨床將多學(xué)科干預(yù)模式用于切口感染與腸造口皮膚黏膜分離患者的研究，暫未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究旨在探討多學(xué)科干預(yù)模式在結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染與腸造口皮膚黏膜分離治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2021年12月于我院干預(yù)治療的40例結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染且有腸造口皮膚黏膜分離的患者納入為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診結(jié)直腸癌者；②結(jié)直腸癌根治術(shù)+結(jié)腸造口者；③均為深部切口感染或器官（腔隙）感染者；④腸造口皮膚黏膜分離者；⑤患者病歷資料完整；⑥患者意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言交流障礙；⑦患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除術(shù)前已經(jīng)受到感染的患者以及伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②淺部切口感染者；③合并有其他惡性腫瘤和術(shù)前行放化療者；④術(shù)前及術(shù)后情緒不穩(wěn)定者；⑤意識(shí)不清無(wú)法配合治療和依從性較差者；⑥中途退出研究者。根據(jù)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各20例，其中對(duì)照組男13例，女7例，年齡45-78歲，平均（62.18±2.24）歲，切口感染：結(jié)腸癌8例，直腸癌12例；腸造口皮膚黏膜分離：回腸造口16例，橫結(jié)腸造口1例，乙狀結(jié)腸造口3例。觀察組男14例，女6例，年齡50-92歲，平均（64.13±2.59）歲；切口感染：結(jié)腸癌7例，直腸癌13例；腸造口皮膚黏膜分離：回腸造口17例，乙狀結(jié)腸造口3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，即單一學(xué)科治療模式，具體內(nèi)容為：切口處由醫(yī)師組換藥和解釋宣教，造口處由護(hù)理組進(jìn)行造口換藥及其護(hù)理和解釋宣教。醫(yī)師和護(hù)士從自己專(zhuān)業(yè)的角度給病人進(jìn)行治療和護(hù)理，根據(jù)醫(yī)護(hù)不同職責(zé)，進(jìn)行各自的工作，分工明確，互不干涉。觀察組：采用多學(xué)科綜合干預(yù)模式，具體內(nèi)容為：①對(duì)患者全面評(píng)估：評(píng)估T、P、R、Bp，血分析、凝血分析、肝腎功能、電解質(zhì)等生化檢查，傷口分泌物培養(yǎng)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，心理與情緒、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與支持。②建立多科室協(xié)作，共同參與切口感染和造口皮膚黏膜分離項(xiàng)目的研究：由參與手術(shù)組的醫(yī)護(hù)人員、創(chuàng)傷修復(fù)科、感染科、檢驗(yàn)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、造口師與護(hù)理組等多學(xué)科討論，對(duì)患者的病情進(jìn)行面對(duì)面的討論交流，最大限度地發(fā)揮多學(xué)科的學(xué)術(shù)和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的治療與護(hù)理提出最佳方案，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最高水平的治療與護(hù)理[8]。③病情干預(yù)：科室立即執(zhí)行多學(xué)科討論方案，密切觀察病情、臨床表現(xiàn)、用藥情況及心理情緒，準(zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)多學(xué)科討論組[9]。④心理干預(yù)：由于結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)了切口感染和造口皮膚黏膜分離等并發(fā)癥，增加了患者痛苦和住院費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。患者擔(dān)心二次手術(shù)甚至后續(xù)更多次手術(shù)，乃至病情惡化，不能治愈，危及生命，造成心理巨大壓力，出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁、不安情緒，拒絕治療與護(hù)理。多學(xué)科綜合干預(yù)模式：由心理治療師、高年資醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師、護(hù)理組護(hù)士及造口師等經(jīng)常與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)，走入患者內(nèi)心，進(jìn)而緩解患者不良情緒，提高其治療依從性。對(duì)于部分心理波動(dòng)較大的患者，團(tuán)隊(duì)還會(huì)加強(qiáng)心理干預(yù)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。⑤營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：依據(jù)患者個(gè)體情況，進(jìn)行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，切口感染和造口皮膚黏膜分離會(huì)增加腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素增多，胰島素分泌減少，機(jī)體處于嚴(yán)重分解代謝，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)障礙，而營(yíng)養(yǎng)障礙反過(guò)來(lái)又加重切口感染和造口皮膚黏膜分離[10]。因人而異實(shí)施飲食指導(dǎo)，由流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食，糖尿病者進(jìn)低糖飲食，營(yíng)養(yǎng)豐富，少量多次。⑥環(huán)境干預(yù)：確保病房處于適宜溫度和濕度，每日保證2-4h通風(fēng)，保持空氣新鮮，按時(shí)打掃并采用消毒液對(duì)地面、窗臺(tái)進(jìn)行消毒。要求患者適當(dāng)鍛煉，保證充足的睡眠，規(guī)律作息。做好患者的防護(hù)工作，避免出現(xiàn)不良事件。⑦團(tuán)隊(duì)干預(yù)：醫(yī)院組成了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，組長(zhǎng)由普外科主任擔(dān)任，副組長(zhǎng)由燒傷創(chuàng)傷修復(fù)科主任和普外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，申請(qǐng)討論的成員科室有普外科、燒傷創(chuàng)傷修復(fù)科、醫(yī)院感染科、檢驗(yàn)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、造口師、傷口師以及普外科醫(yī)療護(hù)理組。制定了進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)知情同意書(shū)，患者或家屬簽字后才能參與團(tuán)隊(duì)治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]：①表淺切口感染：有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物或臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。②深部切口感染：從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外；出現(xiàn)自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口；有膿性分泌或有發(fā)熱（＞38.5℃），局部有疼痛或壓痛等。③器官（或腔隙）感染：引流或穿刺發(fā)現(xiàn)膿液；再次手術(shù)探查，經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)器官（或腔隙）感染；臨床醫(yī)師診斷的器官（或腔隙）感染。（2）腸造口皮膚黏膜分離診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：指造口和相連接的皮膚、肌肉之間出現(xiàn)愈合不良，導(dǎo)致造口完全或部分分離，并形成開(kāi)放性傷口。（3）采用自制表格記錄切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間與住院費(fèi)用三方面評(píng)估治療效果，愈合時(shí)間與住院時(shí)間以“天（d）”計(jì)算，住院費(fèi)用以“元”計(jì)算，天數(shù)越少、花費(fèi)越少表示療效越好。（4）采用簡(jiǎn)明生活質(zhì)量調(diào)查量表（SF-36）[14]評(píng)估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量變化，該量表涉及肌體疼痛、生理機(jī)能、軀體狀態(tài)、情緒功能、精神狀態(tài)、一般情況、社會(huì)功能、精力共八方面，百分制，分值越高，提示生活質(zhì)量越高。（5）采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[15-16]分別評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)變化，其中量表分值越高，提示患者焦慮抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。（6）采用醫(yī)院自制的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組患者治療依從性，該調(diào)查表涉及配合治療、心理良好、共同參與、家庭支持、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等共五方面，其中完全依從即為患者依據(jù)上述五方面的目標(biāo)完成率可達(dá)90%，不完全依從即指上述五方面的完成率小于90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Mean±SD描述定量資料分布情況，對(duì)于組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)，采用兩樣本t檢驗(yàn)比較各組組內(nèi)治療前后差異，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較；采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述分類(lèi)資料分布情況，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、切口感染（結(jié)腸癌、直腸癌）、腸造口皮膚黏膜分離（回腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）等主要臨床基礎(chǔ)資料，以及高血壓、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能受損經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均未提示顯著性差異（P＞0.05），組間可繼續(xù)該研究的比較分析。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者治療效果比較 兩組患者切口感染愈合時(shí)間、造口皮膚黏膜分離愈合時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較(±s)

表2 兩組治療效果比較(±s)

組別（n=20） 切口感染愈合時(shí)間（d） 皮膚黏膜分離愈合時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用(萬(wàn)元）觀察組 19.26±3.47 15.49±4.21 24.63±3.89 3.78±4.63對(duì)照組 27.77±5.64 22.68±4.76 30.84±7.46 6.67±3.96 t 7.826 7.185 6.563 6.113 P 0.004 0.003 0.016 0.019

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較 不同護(hù)理模式干預(yù)前兩組患者SF-36量表各項(xiàng)目評(píng)分比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組護(hù)理模式分別干預(yù)后，兩組患者肌體疼痛、生理機(jī)能、軀體狀態(tài)、情緒功能、精神狀態(tài)、一般情況、社會(huì)功能及精力均較干預(yù)前呈現(xiàn)明顯的升高狀態(tài)（P＜0.05），且觀察組各評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較(±s,分)

組別（n=20） 時(shí)間 肌體疼痛 生理機(jī)能 軀體狀態(tài) 情緒功能 精神狀態(tài) 一般情況 社會(huì)功能 精力觀察組干預(yù)前 47.09±17.42 36.60±12.06 37.49±12.92 27.55±10.47 51.68±9.23 30.25±4.66 45.52±8.33 39.44±6.88干預(yù)后 78.22±11.33 67.12±16.01 72.52±13.37 46.61±11.33 75.46±15.45 50.88±7.02 79.99±11.36 71.11±4.44 t 9.310 9.321 11.223 6.975 8.533 14.992 16.313 24.271 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組干預(yù)前 45.54±16.40 36.48±12.25 39.30±10.83 27.53±13.18 51.27±8.01 32.23±4.29 45.66±9.97 38.42±6.88干預(yù)后 67.77±10.24 52.49±13.87 62.04±12.44 35.24±10.45 69.55±11.87 44.61±5.66 69.56±11.04 58.17±4.25 t 6.832 4.423 7.986 2.503 8.167 12.563 11.332 14.315 P 0.000 0.000 0.000 0.018 0.000 0.000 0.000 0.000干預(yù)后兩組間t值比較 3.787 4.807 3.212 4.581 2.253 4.518 3.964 10.786干預(yù)后兩組間P值比較 0.000 0.000 0.003 0.000 0.026 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS量表評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者SAS、SDS量表評(píng)分比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SAS、SDS量表評(píng)分分別為（47.46±2.01）分和（46.28±2.67）分，對(duì)照組SAS、SDS量表評(píng)分分別為（54.38±2.74）分和（62.32±2.41）分，均較干預(yù)前呈現(xiàn)明顯的降低狀態(tài)（P＜0.01），且觀察組各評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.5 兩組患者治療依從性比較 從配合治療、心理良好、共同參與、家庭支持、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等五方面觀察患者依從性，觀察組治療依從性各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療依從性比較[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染與造口皮膚黏膜分離一般同時(shí)發(fā)生，造口皮膚黏膜分離原因之一是切口感染[17]：術(shù)后切口感染，持續(xù)高熱，患者處于高消耗狀態(tài)，腹肌緊張，腹壓改變，切口滲液流入造口處，使腸造口黏膜縫線脫落，導(dǎo)致皮膚黏膜分離。造口皮膚黏膜分離的臨床表現(xiàn)是：部分或整圈造口周?chē)つw黏膜分離，可導(dǎo)致造口粘貼困難，粘貼不牢，手術(shù)切口與造口較近，糞便和造口周?chē)募?xì)菌容易進(jìn)入手術(shù)切口，又增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。切口感染和造口皮膚黏膜分離是兩種術(shù)后早期的并發(fā)癥，二者相互影響，一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。長(zhǎng)期以來(lái)，切口感染與造口皮膚黏膜分離并發(fā)癥都是由經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士分別處理。傷口是局部的，影響卻是全身的，不能將傷口作為一個(gè)局部來(lái)處理，而應(yīng)作為一個(gè)整體來(lái)處理，影響傷口愈合的因素除局部因素外，還有全身因素：如原發(fā)病、年齡、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素、糖尿病、腹壓改變、抗生素耐藥、情緒和心理等。因此，在處理患者局部傷口的同時(shí)，建議多學(xué)科干預(yù)治療，做好醫(yī)療配合[19]。本研究對(duì)納入的結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染且有腸造口皮膚黏膜分離患者實(shí)施多學(xué)科綜合治療，切口感染愈合時(shí)間、造口處皮膚黏膜分離愈合時(shí)間、住院時(shí)間與住院費(fèi)用觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以醫(yī)護(hù)各自為主的傳統(tǒng)單一的治療模式逐漸被以本科醫(yī)生、護(hù)理為主的綜合治療模式所取代，單一學(xué)科治療無(wú)法滿足病人診治階段的需求，單一的分科治療體系無(wú)法為病人提供全方位的診療策略，而且目前，臨床學(xué)科逐漸分化與細(xì)化，各個(gè)學(xué)科的進(jìn)展常常是其他學(xué)科難以了解的，通過(guò)多學(xué)科的討論會(huì)議，為病人的治療提出最佳方案，病人可在最短的時(shí)間內(nèi)得到最高水平的醫(yī)療救治。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療模式分別干預(yù)后，患者肌體疼痛、生理機(jī)能、軀體狀態(tài)、情緒功能、精神狀態(tài)、社會(huì)功能、精力及一般情況均較干預(yù)前呈現(xiàn)明顯的升高狀態(tài)，且觀察組各評(píng)分顯著高于對(duì)照組。這說(shuō)明經(jīng)過(guò)多學(xué)科綜合干預(yù)結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染與腸造口皮膚黏膜分離治療后，患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯提高。切口感染與腸造口皮膚黏膜分離既影響患者的近期康復(fù)又影響以后的生活質(zhì)量，還有可能二次、三次手術(shù)?；颊弑旧碛质墙Y(jié)直腸癌，不僅給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且亦能夠給患者本身的心理狀態(tài)造成較長(zhǎng)時(shí)間的折磨，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而對(duì)臨床治療效果造成嚴(yán)重影響[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療模式分別干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS量表評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組各評(píng)分顯著低于對(duì)照組。提示經(jīng)過(guò)多學(xué)科綜合干預(yù)后，患者負(fù)性情緒得到有效緩解。通過(guò)多學(xué)科綜合模式干預(yù)，從病情分析、用藥與檢驗(yàn)、綜合治療、全面護(hù)理、心理情緒、健康宣教、飲食營(yíng)養(yǎng)和環(huán)境休息等不同方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)?；颊呖咕?、悲觀、依賴(lài)甚至絕望的心理得到了緩解。心理情緒變得良好，能積極配合治療與護(hù)理，且參與醫(yī)療安全活動(dòng)，符合醫(yī)療安全目標(biāo)，注意衛(wèi)生與合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，家庭支持，提高醫(yī)療質(zhì)量。針對(duì)患者的疾病診療，為患者及其親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，可有效提高患者治療依從性，從而提高臨床療效，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從性各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

本研究是多學(xué)科綜合干預(yù)，既有醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)，又有營(yíng)養(yǎng)和心理干預(yù)，是一種新型的主動(dòng)服務(wù)模式，可涉及醫(yī)護(hù)患三者的相互溝通和配合，加之醫(yī)護(hù)工作者的及時(shí)提醒和正確指導(dǎo)，能有效改善患者的不良行為和情緒活動(dòng)，進(jìn)而提高患者的治療依從性，達(dá)到治療與護(hù)理的目的，利于醫(yī)護(hù)工作者與患者建立互信關(guān)系，起到了較好的治療與護(hù)理效果。

綜上所述，對(duì)多學(xué)科綜合干預(yù)結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染與腸造口皮膚黏膜分離治療，可明顯提高疾病治療效果和患者生活質(zhì)量，減少負(fù)性影響，對(duì)提高其治療依從性和滿意度具有重要作用，效果確切，值得在臨床應(yīng)用開(kāi)展。但本研究由于樣本數(shù)量偏少，研究時(shí)間相對(duì)較短，缺乏多中心大規(guī)模平行研究，有待后續(xù)更多樣本量的長(zhǎng)時(shí)間深入研究。