陳常鳳,黃茜,史亦麗（.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院,北京 038;.北京協(xié)和醫(yī)院,北京 00730）

藥占比是指醫(yī)療機構藥品總收入占醫(yī)療機構總收入的比例[1]，按照《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》的文件精神，要求二級以上公立醫(yī)院藥占比小于30%。降低藥占比對于減輕患者經濟負擔和促進臨床合理用藥都有非常重要的意義[2]。我院作為基層醫(yī)院，2021年3月藥占比37.39%，在逐步降低藥占比的過程中，重新完善了制度并進行了藥學干預，藥品消耗金額和藥占比均有明顯降低，現將分析降低藥占比的舉措，以便同行參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、財務報表，整理2021年3-8月的門診、住院藥物銷售金額，科室藥品消耗金額、排名，醫(yī)院收入等數據，對每月處方及醫(yī)囑進行點評。

1.2 方法 利用Excel進行藥品金額、排名等統(tǒng)計，依據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求，結合藥品說明書與《新編藥物學》等書籍，對日常門診處方、住院醫(yī)囑進行點評，分析統(tǒng)計存在問題，采取針對性的干預措施。

1.3 干預措施

1.3.1 建立藥品、科室、醫(yī)師動態(tài)監(jiān)測及預警機制 對門診、住院使用金額前十位的藥品進行排名，動態(tài)監(jiān)測及專項點評，并對于異常增長的藥品給予限制總使用量、限制科室使用和停用等措施。對用藥金額排名前十的科室和醫(yī)師進行監(jiān)測，對其處方和醫(yī)囑進行專項點評，找出存在問題，進行整改。

1.3.2 重新制定藥占比指標并完善制度與獎懲方案 重新修訂我院臨床合理用藥管理辦法，由醫(yī)務科與藥劑科聯合，經過對目前藥占比現狀進行考量，重新與臨床科室進行協(xié)商，簽訂新的藥占比指標，全院藥占比指標控制在35%以內，將每月藥占比超標的科室與績效掛鉤。對于動態(tài)監(jiān)測中存在問題的醫(yī)師進行誡勉談話制度和聘任考核制度，并予以績效上的扣罰。對于誡勉談話后未進行改進的醫(yī)師，外聘醫(yī)師不再續(xù)簽，本院醫(yī)師停處方權一個月的行政處罰。

1.3.3 利用信息系統(tǒng)進行限制 2021年4月對藥品使用金額排名前十的藥物注射用吡拉西坦和曲克蘆丁注射液（屬于心腦血管類輔助用藥），暫停使用，注射用拉氧頭孢鈉排名前十，限制門診使用。分析使用金額排名靠前的科室，對于部分藥品限制使用科室，如：復方頭孢克洛片含溴己新，對應開放給呼吸科、感染科使用；金水寶片醫(yī)保報銷限適應證，只開放腎內科使用；冠心寧片只開放心內科使用等。對于點評中出現的常見用藥頻次錯誤及給藥途徑錯誤，進行處方規(guī)則設置129條，例如：頭孢丙烯分散片bid，復方小活絡丸bid，麝香壯骨膏外用等。

1.3.4 藥學干預 在點評過程中發(fā)現的問題，在院內網公示，并與科室醫(yī)師溝通，進行院內培訓。對于問題較突出醫(yī)師，如重復用藥：穩(wěn)心顆粒、心通口服液、活心丸、麝香保心丸、芪參益氣滴丸等，由藥劑、醫(yī)務、醫(yī)保、紀檢等部門聯合進行約談。

住院通過臨床藥師下科室查房，進行針對藥物和患者個人的用藥建議指導，如：輕中度尿路感染，建議不首選使用頭孢菌素輸液，可選用口服尿感寧顆粒或磷霉素，無癥狀者不推薦使用抗菌藥物。除急性腦梗死的情況，減少活血化瘀類藥物的使用。

2 結果

2.1 干預前用藥情況 2021年3月的藥占比37.39%，醫(yī)院藥品總收入708.9萬元，藥品金額排名前十位的藥品占全院藥品金額的23.6%，詳見表1。其中，注射用吡拉西坦、曲克蘆丁注射液、銀杏葉提取物注射液均屬于心腦血管類輔助用藥，從輔助用藥角度，與醫(yī)務科共同制定措施，進行藥學干預。結合科室藥占比及醫(yī)生用藥金額進行處方、醫(yī)囑點評，發(fā)現存在問題，詳見表2。

表1 2021年3月金額排名前十位的藥物

表2 2021年3月不合理用藥處方、醫(yī)囑存在問題

2.2 持續(xù)干預情況 2021年3月藥占比37.39%，通過處方、醫(yī)囑點評，與醫(yī)務科共同建立藥品、科室、醫(yī)師動態(tài)監(jiān)測及預警機制，重新制定藥占比指標并完善制度與獎懲方案，通過5個月努力，藥占比逐步減低，2021年8月較2021年3月降低了3.43%，藥品總費用從3月的708.9萬元降為8月的618.9萬元，降幅為90萬元，干預后藥占比持續(xù)改進的數據見圖1。

圖1 2021年4-8月醫(yī)院藥占比

3 討論

藥占比作為醫(yī)院管理評價指標中的重要指標，可間接反映醫(yī)院的合理用藥水平，衡量醫(yī)院綜合管理能力[3]。我院作為基層醫(yī)院，慢病開藥患者較多，在控制藥占比方面存在難點，指標一直未達到二級以上公立醫(yī)院藥占比小于30%的標準。在2021年3月藥占比37.39%的情況下，通過5個月的努力，干預后，2021年8月藥占比下降了3.43%，藥品總費用從3月的708.9萬降為8月的618.9萬，降幅為90萬元，說明成效較為顯著。

在持續(xù)干預的過程中，我院采取了技術與管理相結合的方式，在原有臨床藥師干預的基礎上，經藥劑科、醫(yī)務科、藥事管理委員會討論，制定新的合理用藥管理辦法，并對科室藥占比考核指標進行了重新修訂，制定完善的獎懲措施[4]。藥劑科負責實施嚴格的動態(tài)監(jiān)測和預警機制[5]，根據藥品用量、科室、醫(yī)師排名情況，對全院藥品進行監(jiān)控，再根據個別藥品、科室、醫(yī)師存在的問題，加強門診處方審核和藥學查房，對于發(fā)現的問題，采取不同調控手段，進行藥學干預[6]。臨床藥師通過對科室充分摸底了解，分析科室用藥情況，對于藥占比可降空間進行總結，于科室會、早交班等時間與臨床醫(yī)師進行充分傳達溝通，避免臨床醫(yī)師不理解。

但在有效干預的同時，我院也存在一定的不足：我院目前還未開始處方前置審核，處在事后點評階段，需要在信息系統(tǒng)上進行完善[7]；中成藥存在重復用藥的情況，主要是西醫(yī)對中藥辨證不清楚，也需在此方面加強培訓[8]；抗菌藥物門診、住院使用多為三代頭孢菌素，應首選一、二代頭孢菌素，也需后續(xù)進行提升改進。

從藥占比的計算公式可以看出，藥占比=藥品收入/(藥品收入+醫(yī)療收入+其他收入）×100%，在藥品收入減少的同時，作為分母的一部分同樣在減小。二級醫(yī)院作為基層醫(yī)院，百姓身邊的醫(yī)院，存在大量的慢病患者需要長期開藥，隨著慢病患者下沉基層、長處方等相關政策，基層醫(yī)院開藥量逐漸增大，如一味降低藥品收入，有的醫(yī)師可能為了降低藥占比，增加檢查費用或推諉患者的情況，也會影響患者的就診體驗[9]。對于醫(yī)院來說，需借助 “十三五”時期分級診療的建設和發(fā)展，逐步增強診療能力，通過與上級醫(yī)聯體醫(yī)院的專家開展遠程聯合門診、遠程教學查房和疑難病例的討論等，切實提升診療能力、業(yè)務水平。從政策方面考量，能否以多個合理用藥指標取代單一的藥占比指標，在醫(yī)師合理用藥與患者用藥需求之間尋找平衡點，是藥事管理部門探討的問題。

綜上所述，我院在藥學干預措施下，提高藥事管理質量、降低醫(yī)師不合理用藥現象有了初步的進展，藥占比有所降低，但仍未到達標。在新醫(yī)改的形勢下，降低藥占比會是一個長期而艱巨的任務，需要建立完整的動態(tài)監(jiān)測與預警機制，在制度完善的前提下，藥師加強藥學干預，與醫(yī)師深入溝通，醫(yī)師規(guī)范自身診療行為，在共同努力下逐漸降低藥占比。