許婧

維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者替代治療的常用方式,目前,臨床血液透析患者建立血管通路的首選方案是自體動靜脈內(nèi)瘺［1,2］。其具有安全、方便、使用時間長且感染率低、通暢率高等優(yōu)勢而得以廣泛使用,約占長期透析通路的一半以上,又被稱作血液透析患者的生命線［3］。通常情況下血液透析患者需進(jìn)行2～3 次/周治療,透析穿刺時多采用16G 穿刺針,由于體外循環(huán)需使用抗凝劑,所以透析后穿刺點(diǎn)止血難度較高［4,5］。一旦止血不及時或止血方式不妥均可導(dǎo)致血液短時間內(nèi)丟失而加重貧血癥狀,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致皮下血腫,繼而引發(fā)內(nèi)瘺血流量降低,并損傷血管內(nèi)膜,產(chǎn)生血管硬化,形成周圍組織纖維化、血栓等,喪失血管通路的功能［6］。有關(guān)文獻(xiàn)資料記載,動靜脈內(nèi)瘺止血常規(guī)進(jìn)行壓迫止血法,即于血管上加壓來降低血管中血流速度,讓血小板粘附、沉積而形成以血小板栓為核心的1 個凝血塊來止血［7］。本文結(jié)合本院2.5 年內(nèi)血液透析患者,均行動靜脈內(nèi)瘺早期穿刺,分組分別采用止血帶壓迫穿刺方式及手壓迫穿刺方式,比較兩種方式的可行性與安全性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年6 月～2020 年12 月的血液透析患者114 例作為研究對象,采用擲小球的方式分為對照組和研究組,每組57 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院進(jìn)行維持性血液透析治療＞3 個月；均以前臂自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路；經(jīng)?？漆t(yī)護(hù)人員評估內(nèi)瘺成熟良好,且穿刺后未見滲漏表現(xiàn)；患者病情穩(wěn)定且意識清晰；患者及其家屬對于研究情況俱已熟知,并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重貧血、心力衰竭或難以控制的高血壓患者；存在血管難以穿刺的患者；近期內(nèi)使用過華法林等抗凝藥物的患者。對照組患者年齡31～76 歲,平均年齡(56.87±8.64)歲；男女比為36∶21；基礎(chǔ)疾病：糖尿病腎病24 例、慢性腎小球腎炎27 例、高血壓腎損傷6 例；維持性血液透析治療時間94～180 d,平均維持性血液透析治療時間(126.59±14.43)d。研究組患者年齡32～77 歲,平均年齡(57.34±9.16)歲；男女比為35∶22；基礎(chǔ)疾病：糖尿病腎病23 例、慢性腎小球腎炎26 例、高血壓腎損傷8 例；維持性血液透析治療時間94～180 d,平均維持性血液透析治療時間(127.12±14.51)d。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、維持性血液透析時間等一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具可比性。

1.2 方法 對照組患者動靜脈內(nèi)瘺早期穿刺中采用止血帶壓迫的穿刺方式,在為患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺前,提醒其微微握拳,在其穿刺部位上方5 cm 左右位置將止血帶扎上,實施穿刺者以左手緊繃患者穿刺處下方皮膚并對其固定后,右手以穿刺針行皮下穿刺,注意右手持穿刺針與皮膚保持角度約40°,自血管右側(cè)進(jìn)入皮下,進(jìn)針時針頭可略微傾斜于皮膚20°左右。當(dāng)針頭進(jìn)入血管之后,觀察是否出現(xiàn)回血,如出現(xiàn)可松開止血帶,同時采用膠布將針翼固定。切記穿刺應(yīng)先靜脈,后動脈,且靜脈穿刺時應(yīng)當(dāng)選擇與內(nèi)瘺相距＞10 cm 處進(jìn)針,而動脈穿刺時應(yīng)當(dāng)選擇與內(nèi)瘺相距＞5 cm。

研究組患者動靜脈內(nèi)瘺早期穿刺中不采用止血帶而用手壓迫的穿刺方式,在為患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺前,備齊所用物品,選擇好血管后,指導(dǎo)患者行仰臥位或坐位,取其上肢血管,并讓其肢體重心向下稍垂,以實施穿刺者與患者角度適合操作為宜,保持40°及以下的角度。以手輕輕摩擦患者穿刺處的皮膚1 min左右,自正面或旁側(cè)進(jìn)針直刺血管,觀察針尾部存在回血后經(jīng)血管前行0.1～0.2 cm。如靜脈壓力較低時,可用左手食指于穿刺針上2.0 cm 位置向下輕微推壓血管,此時可見針尾部回血明顯。成功穿刺后,告知患者松拳,同時采用膠布將針頭固定,再調(diào)節(jié)好輸液速度。以上操作除不采用止血帶外,其他步驟與對照組基本一致,于穿刺血管上方2～3 cm 位置采用食指或拇指對穿刺血管進(jìn)行壓迫,并固定血管后再實施穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者穿刺后不同時間點(diǎn)出血發(fā)生情況及穿刺前壓迫時間、一次穿刺成功率、穿刺滲血陽性率。對于兩組患者前10 次內(nèi)瘺使用情況進(jìn)行觀察,分別于穿刺后1、5、10 min 對其出血發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計并對比。一次穿刺成功判定標(biāo)準(zhǔn)：針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管,則判定為一次穿刺成功；如針尖進(jìn)入皮膚后經(jīng)來回抽動再進(jìn)入血管則不屬于一次穿刺成功。穿刺點(diǎn)滲血判定標(biāo)準(zhǔn)：如一次穿刺成功同時穿刺點(diǎn)無滲血,可判定為滲血陰性,如一次穿刺成功同時穿刺點(diǎn)存在滲血表現(xiàn),可判定為滲血陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺后不同時間點(diǎn)出血發(fā)生情況比較研究組穿刺后1、5、10 min 的出血發(fā)生率分別為16.84%、7.19%、4.39%,均低于對照組的39.30%、23.16%、7.37%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者穿刺后不同時間點(diǎn)出血發(fā)生情況比較［次(%)］

2.2 兩組患者穿刺前壓迫時間比較 研究組穿刺前壓迫時間(2.31±0.34)min 短于對照組的(4.84±1.13)min,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者穿刺前壓迫時間比較(,min)

表2 兩組患者穿刺前壓迫時間比較(,min)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺滲血陽性率比較研究組患者一次穿刺成功率99.65%高于對照組的98.42%,穿刺滲血陽性率0.18%低于對照組的2.11%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者一次穿刺成功率、穿刺滲血陽性率比較［次(%)］

3 討論

在臨床血液透析治療中,患者往往需長時間使用血管通路,動靜脈內(nèi)瘺方式較為常用［8］。然而新形成的內(nèi)瘺管難以充分動脈化,其管壁呈現(xiàn)出薄而脆的情況,加之部分瘺管無明顯充盈,穿刺過程中如無適當(dāng)?shù)闹寡獕毫驂浩葧r間較長,極易由于內(nèi)瘺靜脈血管內(nèi)壓力變化而造成血管內(nèi)膜的損傷,穿刺點(diǎn)愈合不佳,發(fā)生內(nèi)瘺周圍皮下血腫的情況較多,嚴(yán)重時產(chǎn)生內(nèi)瘺閉合［9,10］。常規(guī)穿刺時,于穿刺點(diǎn)近心端為患者扎止血帶同時固定、緊繃血管,通過短暫阻斷血液回流來充盈穿刺處靜脈血管的方式來提升穿刺成功率［11,12］。但長時間接受維持性血液透析治療的患者使用內(nèi)瘺期間,由于血液反復(fù)循環(huán),可充分?jǐn)U張動脈化的靜脈,其靜脈壁肥厚,加之血管內(nèi)壓增高可使血液滲出穿刺點(diǎn)［13］。此時,不采用止血帶而實施血管穿刺,只以左手拇指將靜脈固定,這樣血管無繃緊感,不阻斷內(nèi)瘺血液的回流,可有效防止靜脈壓升高而導(dǎo)致的出血情況［14］。由此可見,為保障動脈化的靜脈充分?jǐn)U張,進(jìn)一步提升穿刺的一次成功率,可免用止血帶［12］。值得一提的是,免用止血帶后,內(nèi)瘺血管震顫感覺更清晰,能夠?qū)ρ芄芮坏耐〞承赃M(jìn)行更好的評價,且血管邊界清晰,更適合穿刺,這可能是因為使用止血帶時壓力難以控制,而減少橈動脈供血量,使得組織缺氧、缺血,并釋放大量緩激肽、組織胺、5 羥色胺等物質(zhì),增加血管的通透性而產(chǎn)生肢體腫脹,難以良好顯露靜脈有關(guān)。

本研究結(jié)果反映,研究組穿刺后1、5、10 min 的出血發(fā)生率分別為16.84%、7.19%、4.39%,均低于對照組的39.30%、23.16%、7.37%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組穿刺前壓迫時間(2.31±0.34)min短于對照組的(4.84±1.13)min,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者一次穿刺成功率99.65%高于對照組的98.42%,穿刺滲血陽性率0.18%低于對照組的2.11%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺早期穿刺中不采用止血帶而通過手壓可縮短穿刺操作時間,且簡便易行,不會影響一次穿刺成功率,同時安全性高,具有良好的可行性。