孫許林 劉杰 宋常華 宮國 岳修臣

重度顱腦損傷引起小腦幕切跡疝,嚴重威脅患者生命。手術治療目的主要是及時清除血腫,降低顱內(nèi)壓,盡早減輕血腫壓迫周圍腦組織,降低致殘率、致死率［1］。本科自2019 年5 月～2021 年5 月應用改良階梯式顱內(nèi)減壓手術治療28 例重型顱腦損傷致腦疝患者效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2021 年5 月在本院治療的56 例重型顱腦損傷致腦疝患者,隨機分為對照組和研究組,每組28 例。對照組男12 例,女16 例；年齡31～70 歲,平均年齡(50.23±6.65)歲。研究組男13 例,女15 例；年齡33～68 歲,平均年齡(50.30±6.41)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。診斷標準：①傷后意識呈深昏迷狀態(tài),有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,雙側瞳孔不等大,病變側瞳孔散大,光反應遲鈍或消失；② 格拉斯哥昏迷指數(shù)量表(GCS)評分≤8 分的重型顱腦損傷患者；③影像學檢查,顱腦CT 示患者術前顱腦CT 顯示中線偏移均≥10 mm,腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫(硬膜外血腫、硬膜下血腫)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用傳統(tǒng)標準大骨瓣快速減壓手術治療。術中去除骨瓣及蝶骨嵴前1/3 的骨質,骨窗約大小在14 cm×16 cm,放射狀剪開硬腦膜,將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置于硬膜下測壓,清除顱內(nèi)血腫及失活的腦組織,顱內(nèi)壓控制不滿意可切除顳葉和(或)額葉非功能區(qū)腦組織,擴大內(nèi)減壓,用人工硬膜或顳肌筋膜等減張修補縫合硬膜,并在側裂處置硬膜下引流管至顱底,常規(guī)關顱。

1.2.2 研究組 患者采用改良階梯式顱內(nèi)減壓手術治療。為了在更短的時間內(nèi)減輕腦疝損傷,在常規(guī)階梯式顱內(nèi)減壓手術上,將第一步釋放部分血腫提前,利用術前準備時間,給予局部麻醉(局麻)下手術,此步操作時間短,手術過程中出血量少,對患者的損傷小,治療安全性更高。具體內(nèi)容如下：①局麻下,針對顱內(nèi)硬膜外血腫和(或)硬膜下血腫,先在病變側耳前切口5 cm,分離顳肌至顱骨,鉆孔,擴大骨窗,清除部分血腫,給予減壓,盡快解除腦疝,改善患者預后；②全身麻醉(全麻)成功后給予常規(guī)開顱,去除骨瓣及蝶骨嵴前1/3 的骨質,骨窗大小約在14 cm×16 cm,同時靜脈注射20%甘露醇250 ml,靜脈推注呋塞米40 mg,硬膜張力下降后,選擇硬腦膜下發(fā)藍處依次剪開3～5 個小口并緩慢放出血腫、腦脊液等,植入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭；③待顱內(nèi)壓降低后,放射狀逐步剪開硬腦膜,清除失活腦組織和血腫；④顱內(nèi)壓控制不滿意時,逐步切除顳葉和(或)額葉非功能區(qū)腦組織至顱內(nèi)壓＜20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)后減張縫合硬腦膜。并在側裂處置硬膜下引流管至顱底,去除骨瓣,常規(guī)關顱。

此外,術中兩組患者在顱內(nèi)壓允許范圍內(nèi)均利用腦壓板抬起顳底腦組織,探查小腦幕緣,觀察卡壓的腦組織是否回位,必要時行小腦幕緣切開解除腦疝。

1.3 觀察指標及判定標準 ①觀察研究組患者節(jié)省時間、局麻清除部分血腫即可觀察散大的瞳孔是否回縮情況,根據(jù)改良手術從入室到清除部分血腫所需時間、常規(guī)減壓手術從入室到開顱顯露血腫所需時間計算節(jié)省時間。②對比兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率：包括術中急性腦膨出、術后腦梗死和遲發(fā)性血腫；③對比兩組患者術后6 個月預后情況,術后隨訪6 個月,采用格拉斯哥預后(GOS)分級評價患者預后情況,分為預后良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組患者節(jié)省時間、局麻清除部分血腫即可觀察散大的瞳孔是否回縮情況 研究組患者入室到清除部分血腫所需時間為6～15 min、平均時間為(10.40±0.60)min,對照組患者入室到開顱顯露血腫所需時間為40～68 min、平均時間為(57.25±0.50)min,可以得出研究組患者節(jié)省時間為(46.85±0.30)min。研究組患者中,局麻清除部分血腫即可觀察散大的瞳孔回縮23 例(82.14%),瞳孔未回縮5 例(17.86%)。

2.2 兩組患者術后6 個月預后情況對比 術后6 個月,研究組預后良好率為57.14%,高于對照組的28.57%,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后 6 個月預后情況對比(n,%)

2.3 兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組患者術中急性腦膨出發(fā)生率為7.14%,低于對照組的39.29%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；研究組遲發(fā)性血腫、術后腦梗死發(fā)生率分別為3.57%、7.14%,低于對照組的10.71%、10.71%,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病,死率高達42%～70%,其診治仍是神經(jīng)外科面臨的重大挑戰(zhàn)之一。外傷后患者顱內(nèi)挫裂腦組織、血腫導致顱內(nèi)壓短時間內(nèi)急劇增高,使腦組織向顱內(nèi)壓低的部位移動,其導致顱內(nèi)壓調節(jié)障礙,腦干及其鄰近的腦內(nèi)重要的神經(jīng)、血管受壓,引起小腦幕切跡疝,嚴重威脅患者生命［2］。手術治療的目的主要是及時清除血腫,降低顱內(nèi)壓,盡早減輕血腫壓迫周圍腦組織,降低致殘率、致死率［3］。

標準大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷患者的常用手術方式,通過清除血腫及嚴重挫傷的腦組織,去除顱骨擴大顱腔容積達到降低顱內(nèi)壓力,挽救患者生命的目的。此術式的手術過程中經(jīng)常出現(xiàn)急性腦膨出,有研究［4］認為快速減壓可導致術中急性腦膨出的發(fā)生率升高,其機制可能是腦血管緊張調節(jié)中樞損傷導致腦血管急性擴張而引起的彌漫性腦腫脹,危及生命。此外,顱腦外傷發(fā)生機制多為對沖傷,快速減壓能引起對側或同側顱內(nèi)遲發(fā)血腫發(fā)生,也可以導致急性腦膨出。雖然兩組患者均進行探查小腦幕緣,抬起顳底腦組織,以希望將疝入的腦組織回位,達到解除腦疝的目的。對照組患者有11 例(39.29%)出現(xiàn)急性腦膨出,術中不能完成抬起顳底腦組織,顯露小腦幕緣的操作。如何有效減少急性腦膨出的發(fā)生具有重大意義。在對重顱腦損傷患者實施手術治療過程中應用控制階梯式減壓,能夠避免突然失去填塞效應造成硬腦膜剝離、板障出血、血管損傷,最大程度防止出現(xiàn)遲發(fā)血腫［5］,并在臨床上得到廣泛應用。通過階梯式減壓逐步將硬腦膜剪開,緩慢降低腦壓,能防止腦組織出現(xiàn)明顯移位,避免局部腦膨出,并且能夠避免出現(xiàn)大面積腦梗死。另外,階梯式減壓能夠逐步降低顱內(nèi)壓下降速度,從而防止顱內(nèi)壓發(fā)生明顯波動,避免腦灌注壓出現(xiàn)突破,因此能夠防止術中惡性腦膨出情況的發(fā)生［6,7］。術中骨窗擴大時操作迅速,咬除蝶骨嵴前1/3,顳底骨折盡可能平中顱窩底骨,利于腦干充分減壓。同時,硬腦膜切口避開側裂血管,從而避免血管牽拉、嵌頓,防止出現(xiàn)大面積腦梗死［8,9］。作者在實際手術過程中發(fā)現(xiàn),患者進入手術室后,從護理人員準備器械、無菌手術單及術中所用材料,麻醉醫(yī)師再準備藥品,用藥到氣管插管,手術醫(yī)師消毒、鋪單,開顱到取下骨瓣需要大約40～68 min 的時間。在這段時間內(nèi),移位的腦組織持續(xù)壓迫腦干,導致功能損傷,環(huán)池周圍血管受壓,導致繼發(fā)性腦梗死。尤其是前段時間,是術者操作的空白期,如何利用這段時間進行有效的操作,縮短腦疝傷害時間,作者進行優(yōu)化并形成改良階梯式減壓手術操作流程。具體操作為患者進入手術室后,利用這段時間,局麻下給予耳前切口5 cm,分離顳肌至顱骨,手搖鉆鉆孔,擴大骨窗,清除部分血腫,給予減壓,盡快解除腦疝,改善患者預后。統(tǒng)計改良后的操作從入室到清除部分血腫所需時間為6～15 min,平均時間(10.40±0.60)min；常規(guī)減壓手術從入室到開顱顯露血腫所需時間為40～68 min,平均時間(57.25±0.50)min,兩者對比可以節(jié)省時間為(46.85±0.30)min,極大地縮短了腦疝傷害時間。此步是控制性階梯式減壓術最重要的一步,操作時要盡量避免硬膜下血腫快速噴出及嚴禁將吸引器頭塞入小骨窗內(nèi)過快吸出血腫,避免顱內(nèi)壓快速變化,出現(xiàn)減壓型再出血或過度灌注。作者選擇耳前的5～8 cm 手術切口,在解剖結構上,此處位于中顱窩底水平,平著小腦幕裂孔,即小腦幕切跡疝形成的部位,內(nèi)側對應中腦水平,中腦是上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、椎體束等最集中的通路,小腦幕切跡疝發(fā)生后不僅直接壓迫中腦,同時腦干向下移位引起腦干供血障礙,不僅影響中腦本身,向上會影響丘腦下部,向下影響腦橋甚至延髓。顱腦外傷導致小腦幕切跡疝多數(shù)由于硬膜外血腫、硬膜下血腫及顳部失活的腦組織、血腫擠壓顳葉鉤回形成,腦疝時間短時,顳葉鉤回只是擠壓動眼神經(jīng)導致瞳孔散大,此時清除部分血腫,壓迫減輕,腦疝能及時得到緩解,因此,需要爭分奪秒,擠壓每一個環(huán)節(jié)所需時間。研究組治療的28 例患者中有23 例瞳孔回縮,占比82.14%,效果顯著,有5 例瞳孔未回縮,占比為17.86%,分析可能為血腫過大、腦疝時間較長等原因,顳葉鉤回疝入環(huán)池內(nèi)并卡壓,清除部分血腫不足以解除腦疝。當術前準備工作完成后,作者按照階梯式減壓手術步驟進行操作。對于所有患者,尤其是術前瞳孔未回縮的患者,術中清除血腫并嚴密止血后,利用腦壓板抬起顳底腦組織,小心探查至小腦幕緣,抬起顳底腦組織,觀察如有血性腦脊液不斷從幕緣流出,說明疝入的腦組織已回位,如未有腦脊液流出,考慮卡壓的腦組織未回位,下一步給予小腦幕切開術,即用腦壓板輕柔地將顳葉底面上提,沿巖上嵴后緣到達小腦幕切跡緣,在小腦表面的小腦幕上,巖骨之后并與之平行方向用尖刀切開小腦幕 1.5～2.0 cm,嚴密止血。顯露基底池蛛網(wǎng)膜并銳性剪開松解,直視下可見腦脊液涌出,疝出顳葉鉤回、海馬得以緩慢復位,腦脊液循環(huán)正常途徑恢復。此操作應注意如下幾點：①術中骨窗下緣盡可能咬至中顱窩底部,抬起顳底組織,腦腫脹患者抬高顳底困難可切除部分顳底腦組織,以充分顯露小腦幕；②注意避免損傷 Labbe 靜脈,否則易造成術后較嚴重的顳葉水腫；③小腦幕緣與中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈毗鄰,還有滑車神經(jīng)與其并行,盲切極易傷及,并可能造成顱內(nèi)出血及神經(jīng)功能障礙［10-12］,因此在切開小腦幕時要在直視下避開神經(jīng)、血管等重要結構,用顯微鉤挑起小腦幕緣電凝后切開,術中打開環(huán)池可見腦脊液涌出；④因小腦幕中廣泛存在小腦幕竇,切開損傷后可造成較嚴重的出血,因位置較深,一旦出血難以縫合止血,且容易阻礙靜脈回流。一些學者研究,小腦幕的前內(nèi)側區(qū)為小腦幕切開的相對安全區(qū),此區(qū)可作為小腦幕切開的部位［13-15］。小腦幕裂孔擴大緩解腦干受壓,有助于改善腦干受壓缺血、水腫,緩解繼發(fā)性腦干損傷。術中打開環(huán)池時,可見腦脊液涌出,有利于緩解腦壓,溝通各腦池。使閉鎖的環(huán)池、腳間池、四疊底池,及中腦導水管開放恢復正常的腦脊液循環(huán)途徑,減少了外傷性腦積水的發(fā)生［16,17］。

本研究中研究組患者運用改良階梯式顱內(nèi)減壓手術治療效果顯著,術后6 個月,研究組預后良好率為57.14%,高于對照組的28.57%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組患者術中急性腦膨出發(fā)生率為7.14%,低于對照組的39.29%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；研究組遲發(fā)性血腫、術后腦梗死發(fā)生率分別為3.57%、7.14%,低于對照組的10.71%、10.71%,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,改良階梯式顱內(nèi)減壓手術治療重型顱腦損傷致腦疝患者的臨床效果明顯,有效縮短了患者的腦疝時間,改善了患者預后,值得臨床推廣和進一步研究。