謝 婷 夏尊恩 付晴晴 曾雪慧 易念華

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院婦?？?湖北 武漢 430070；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 湖北 武漢 430060

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是臨床較為常見的心理障礙類疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢(shì)。產(chǎn)后抑郁癥嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的身心健康，使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、情緒低落、易怒、食欲低下等表現(xiàn)，嚴(yán)重的還可能傷害自己和新生兒，給產(chǎn)婦家庭和社會(huì)造成巨大危害［1］。目前有調(diào)查結(jié)果顯示，中國 女 性PPD 發(fā) 病 率 在15%～30% 左 右［2］。由 于PPD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)研究認(rèn)為其與產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平變化、免疫系統(tǒng)紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)、心理與社會(huì)因素、遺傳、神經(jīng)系統(tǒng)改變等有關(guān)［3-6］。近年來隨著對(duì)抑郁癥免疫學(xué)病因的逐步深入研究，PPD 發(fā)病與淋巴細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的關(guān)系已成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，大多數(shù)是針對(duì)炎癥因子與PPD 的相關(guān)性研究，且國內(nèi)多采用傳統(tǒng)的ELISA方法進(jìn)行檢測(cè)［7］，而本研究運(yùn)用流式細(xì)胞技術(shù)同時(shí)檢測(cè)PPD 產(chǎn)婦和正常產(chǎn)婦細(xì)胞因子的含量變化以及淋巴細(xì)胞亞群的分布比例和絕對(duì)計(jì)數(shù)值，從而探討PPD 患者的免疫失衡機(jī)制，為臨床診斷和防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院2019 年5 月至2020 年10 月收治的經(jīng)臨床確診的PPD 患者86 例，年齡22～40 歲，均符合美國精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版中關(guān)于產(chǎn)后抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）評(píng)分≥13 分者［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期間無高血壓、糖尿病、子癇前期等妊娠并發(fā)癥，分娩時(shí)無產(chǎn)后出血、羊水栓塞、子宮破裂等產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥。既往有精神障礙疾病史，嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，自行服用過抗抑郁或抗焦慮藥物，有傳染病者，有其他家族遺傳病者，有肝、腎、造血、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者予以排除。隨機(jī)選取同期62 例非產(chǎn)后抑郁癥的產(chǎn)婦作為正常對(duì)照組，年齡21～40 歲，排除精神障礙及其他重要器官疾病者，產(chǎn)后EPDS 評(píng)分＜13 分者。兩組受檢者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。分別抽取PPD 和對(duì)照組婦女EDTA 抗凝靜脈全血2 mL，常溫下保存，48 h 以內(nèi)上機(jī)檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群。同時(shí)離心分離血漿，-20 ℃冷凍保存統(tǒng)一檢測(cè)細(xì)胞因子水平。

1.2 抑郁癥評(píng)價(jià)方法所有受檢者采用EPDS 自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)分，該量表共包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目分為4 級(jí)：從不（0 分），偶爾（1 分），經(jīng)常（2 分），總是（3 分），在產(chǎn)后6 周內(nèi)進(jìn)行。EPDS 自評(píng)量表是目前產(chǎn)后抑郁癥研究中最常用的篩查工具，EPDS 總分≥13 分說明存在抑郁癥狀，總分越高，表明抑郁程度越嚴(yán)重。同時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)所有受檢者進(jìn)行焦慮和抑郁評(píng)價(jià)［9］。

1.3 儀器與試劑使用美國BD 公司FACSCalibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞各亞群的比例、絕對(duì)計(jì)數(shù)值和Th1/Th2 細(xì)胞因子水平。淋巴細(xì)胞亞群試劑采用BD 公司IMK 試劑盒和BD 公司絕對(duì)計(jì)數(shù)管。細(xì)胞因子試劑采用人Th1/Th2 亞群檢測(cè)試劑盒（流式熒光法），購自杭州賽基生物科技有限公司。

1.4 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)分別在2 支流式絕對(duì)計(jì)數(shù)管中加入CD3-FITC/CD8-PE/CD4-APC/CD45-PerCP 和CD3-FITC/CD16+56-PE/CD19-APC/CD45-PerCP 試劑各10 μL，同時(shí)分別加入50 μL 抗凝全血混勻，室溫下避光孵育15 min，然后加入450 μL 紅細(xì)胞裂解液震蕩混勻，避光反應(yīng)10 min 后上機(jī)檢測(cè)。以CD45/SSC 設(shè)門圈定淋巴細(xì)胞，CD3+區(qū)域細(xì)胞為T 淋巴細(xì)胞，CD3+且CD4+區(qū)域細(xì)胞為CD4+Th 細(xì)胞，CD3+且CD8+區(qū)域細(xì)胞為CD8+Ts細(xì)胞，CD3-CD19+區(qū)域細(xì)胞為B 淋巴細(xì)胞，CD3-CD16+CD56+區(qū) 域 細(xì) 胞 為 NK 細(xì) 胞 ，CD3+CD16+CD56+區(qū)域細(xì)胞為NKT 細(xì)胞。

1.5 細(xì)胞因子檢測(cè)采用流式多重蛋白定量檢測(cè)技術(shù)測(cè)定Th1/Th2 共6 種細(xì)胞因子水平，包括IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ 和TNF-α。在樣本管中加入25 μL 待檢測(cè)樣本，向標(biāo)準(zhǔn)品管中加入25 μL對(duì)應(yīng)濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，分別加入25 μL 捕獲微球和25 μL 熒光抗體，所有上樣管振蕩混勻，室溫避光孵育2.5 h。然后每管加入1 mL PBS 溶液洗滌，1 500 r/min 離心3 min，棄上清，每管加入100 μL PBS 溶液，振蕩重懸后上機(jī)檢測(cè)，軟件自動(dòng)分析數(shù)據(jù)，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線后計(jì)算得出6 種細(xì)胞因子的表達(dá)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。二組間比較采用t檢驗(yàn)，兩變量間相關(guān)性采用Pearson 線性相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者抑郁量表評(píng)分比較產(chǎn)后抑郁癥組患者的EPDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分及SDS 評(píng)分均顯著高于正常對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 產(chǎn)后抑郁癥組與正常對(duì)照組抑郁量表評(píng)分比較(-x±s)

2.2 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比例及絕對(duì)值計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果比較產(chǎn)后抑郁癥組產(chǎn)婦CD4+Th 細(xì)胞的比例、絕對(duì)值計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值均顯著高于正常對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而CD3+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞百分比和絕對(duì)值計(jì)數(shù)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比例及絕對(duì)值計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果(±s)

表2 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群比例及絕對(duì)值計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果(±s)

組別正常對(duì)照組產(chǎn)后抑郁組例數(shù)62 86 tP--CD3+（%）69.76±4.37 71.12±4.84 1.76 0.08 CD3+（個(gè)/μL）1 072±86 1 098±91 1.75 0.08 CD4+（%）34.65±4.57 40.82±5.35 7.35＜0.01 CD4+（個(gè)/μL）716±25 768±31 10.90＜0.01 CD8+（%）26.73±3.19 25.94±3.08 1.52 0.13 CD8+（個(gè)/μL）391±53 380±58 1.18 0.24 CD4+/CD8+1.41±0.29 1.63±0.32 4.29＜0.01

2.3 兩組B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞比例及絕對(duì)值計(jì)數(shù)比較產(chǎn)后抑郁癥組產(chǎn)婦的B 淋巴細(xì)胞和NK 細(xì)胞比例和絕對(duì)值計(jì)數(shù)略低于正常對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。產(chǎn)后抑郁癥組產(chǎn)婦的NKT 細(xì)胞顯著高于正常對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組B 淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞比例及絕對(duì)值計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果(-x±s)

2.4 兩組外周血Th1/Th2 細(xì)胞因子水平比較產(chǎn)后抑郁癥組產(chǎn)婦的IL-6、IFN-γ 水平明顯高于正常對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），而IL-2、IL-4、IL-10 和TNF-α 水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組外周血Th1/Th2 細(xì)胞因子水平比較(pg/mL,±s)

組別正常對(duì)照組產(chǎn)后抑郁組例數(shù)62 86 tP--IL-2 2.95±0.76 3.17±0.84 1.64 0.10 IL-4 2.83±0.51 2.79±0.53 0.46 0.65 IL-6 7.69±1.64 13.44±3.26 12.76＜0.01 IL-10 3.56±0.83 3.38±0.78 1.35 0.18 TNF-α 3.88±0.92 4.19±1.17 1.73 0.08 IFN-γ 3.81±0.67 6.52±1.28 15.23＜0.01

2.5 EPDS 評(píng)分結(jié)果與淋巴細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子水平的相關(guān)性分析產(chǎn)后抑郁組中EPDS 評(píng)分結(jié)果與淋巴細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，EPDS 與CD4+T 細(xì)胞比例、CD4+/CD8+、NKT細(xì)胞比例、IL-6 和IFN-γ 水平呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.565、0.527、0.615、0.602、0.628，均P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥（PPD）是一種常見且嚴(yán)重的精神疾病，該病通常起病隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致產(chǎn)婦的自殺，應(yīng)引起臨床精神科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。根據(jù)產(chǎn)前和產(chǎn)后不同時(shí)間段對(duì)孕產(chǎn)婦心理健康和主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行必要排查，早期發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，選擇有效的方式進(jìn)行恰當(dāng)干預(yù)是不可或缺的［10］。EPDS、SAS 和SDS 等自評(píng)量表是目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的PPD 篩查量表，得分越高表明患者的焦慮和抑郁越嚴(yán)重。由于PPD 發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜且尚未明確，近年來機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)與抑郁的相關(guān)性越來越受到關(guān)注，現(xiàn)已證實(shí)免疫系統(tǒng)失調(diào)在PPD中起著重要作用，應(yīng)用抗炎藥物治療可以幫助一些抑郁癥患者［11］。

產(chǎn)后孕婦體內(nèi)的免疫功能狀態(tài)發(fā)生較大變化，在異常病理狀態(tài)下，孕婦的免疫細(xì)胞比例和數(shù)量分布改變，促進(jìn)某些異常功能的發(fā)生，如炎癥因子表達(dá)水平增加，干擾體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，從而促進(jìn)抑郁的發(fā)生［12］。外周血的淋巴細(xì)胞主要分為三群，分別為T 細(xì)胞、B 細(xì)胞和NK 細(xì)胞。CD3 主要表達(dá)于成熟T 淋巴細(xì)胞表面，可作為T 細(xì)胞的標(biāo)志物，并可進(jìn)一步分為CD3+CD4+T 細(xì)胞和CD3+CD8+T 細(xì)胞兩個(gè)亞群，CD4+T 細(xì)胞比例升高可使產(chǎn)婦細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，CD8+T 細(xì)胞直接攻擊受損細(xì)胞，抑制遲發(fā)性超敏反應(yīng)及增殖反應(yīng)等。CD19+淋巴細(xì)胞稱為成熟B 淋巴細(xì)胞，主要介導(dǎo)體液免疫功能。NKT（CD3+CD16+CD56+）細(xì)胞是一種新鑒定的免疫調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞，其細(xì)胞表面同時(shí)有T 細(xì)胞和NK細(xì)胞受體，主要介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞毒作用。NKT細(xì)胞被激活后分泌大量的細(xì)胞因子，包括IL-13、IFN-γ 等，發(fā)揮炎癥誘導(dǎo)作用。情緒障礙患者T 細(xì)胞的改變與神經(jīng)遞質(zhì)水平密切相關(guān)，由于色氨酸水平降低是情緒障礙的標(biāo)志，同時(shí)色氨酸又是T 細(xì)胞必不可少的生長因子，因此色氨酸代謝的改變會(huì)影響T 細(xì)胞的功能和分化增殖。本研究顯示PPD 組CD4+Th 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞的比例和計(jì)數(shù)以及CD4+/CD8+比值均較正常對(duì)照組明顯升高（P＜0.01），提示患者體內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)有一定程度的失衡。Osborne 等［13］研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦在分娩后體內(nèi)的淋巴細(xì)胞亞群比例發(fā)生明顯的改變，CD4+T 細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞明顯增加；而與正常產(chǎn)婦比較，PPD 患者的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞明顯減少。

既往研究顯示，免疫系統(tǒng)的變化尤其是炎癥細(xì)胞因子在PPD 中具有重要的作用，PPD 可能是一種精神-神經(jīng)-免疫學(xué)障礙，患者免疫系統(tǒng)失衡，促炎細(xì)胞因子水平明顯升高，炎癥與抑郁之間的關(guān)系可能是雙向的。細(xì)胞因子參與PPD 發(fā)生的主要機(jī)制是影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致其長期紊亂和過度激活，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素等釋放，皮質(zhì)醇水平升高。外周免疫激活可通過釋放前炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌變化及與抑郁癥相關(guān)的行為改變［14］。另一方面細(xì)胞因子與性激素、神經(jīng)遞質(zhì)等相互作用，類固醇和催乳素會(huì)影響T 細(xì)胞的生長和分化，并促進(jìn)T 細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，進(jìn)而會(huì)反饋調(diào)節(jié)5-羥色胺系統(tǒng)的代謝，并產(chǎn)生神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物，這是炎癥因子導(dǎo)致抑郁的重要分子通路。

CD4+T 細(xì)胞可根據(jù)其分泌細(xì)胞因子的不同分為Th1 和Th2 兩種亞群，其中Th1 細(xì)胞主要分泌IL-2、IFN-γ、TNF-α 等，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。Th2 細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-6 和IL-10，介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)。IL-6 是重要的促炎癥因子，能刺激垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素水平升高，色氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺合成受阻。Simpson 等［15］觀察到妊娠晚期IL-6 和IL-10 水平與產(chǎn)后抑郁癥狀之間存在顯著相關(guān) 性，抑 郁 癥 狀、IL-6 和IL-10 水 平 是 產(chǎn) 后EPDS 評(píng)分的顯著預(yù)測(cè)因子。IFN-γ 是一種多功能細(xì)胞因子，具有廣譜抗病毒、影響細(xì)胞生長和分化、調(diào)節(jié)免疫功能等多種生物活性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在使用重組干擾素治療的過程中，有些患者會(huì)出現(xiàn)極度疲勞感、易怒、失眠、食欲不振等癥狀，甚至產(chǎn)生自殺傾向，這些不良反應(yīng)與抑郁癥的表現(xiàn)類似［16］。本研究結(jié)果顯示，PPD 組產(chǎn)婦的IL-6 和IFN-γ 水平均顯著高于正常對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，PPD 組患者的EPDS 評(píng)分與血清IL-6 和IFN-γ 水平呈正相關(guān)，提示患者血清IL-6 和IFN-γ 水平越高，EPDS 評(píng)分越高，抑郁癥病情越嚴(yán)重。

總之，PPD 患者的淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生了一定程度的紊亂，CD4+Th 細(xì)胞和NKT 細(xì)胞的比例和絕對(duì)計(jì)數(shù)值較產(chǎn)后非抑郁癥者明顯升高，同時(shí)血清IL-6和IFN-γ 水平顯著增高。因此，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與免疫系統(tǒng)的異常改變密切相關(guān)，早期對(duì)產(chǎn)婦淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平的檢測(cè)具有重要的臨床意義。