曹麗玲 周青山 聶向榮 賈勇剛

香港大學(xué)深圳醫(yī)院成人重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518058

美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心2011—2014 年的數(shù)據(jù)顯示，34%的20～39 歲女性存在肥胖（BMI≥30 kg/m2）；非西班牙語裔黑人女性的肥胖患病率最高（57%）［1］。肥胖孕婦發(fā)生一系列母體自身和圍生期并發(fā)癥的風(fēng)險很大。據(jù)統(tǒng)計，1/4 的妊娠并發(fā)癥是由母親超重/肥胖導(dǎo)致，例如妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)和分娩大于胎齡兒等［2］。有研究［3］表明超肥胖孕產(chǎn)婦相較非肥胖孕產(chǎn)婦入住ICU 的風(fēng)險更高。2021-12-20 香港大學(xué)深圳醫(yī)院收治1 例外籍超肥胖（BMI≥60 kg/m2）雙胎妊娠孕婦，合并妊娠期高血壓、哮喘、疤痕子宮、無癥狀菌尿，2021-12-24 剖宮產(chǎn)術(shù)后入ICU 監(jiān)護，孕婦及雙胎住院期間經(jīng)適當(dāng)治療后健康出院，現(xiàn)將其在院護理體會總結(jié)如下。

1 基本資料

現(xiàn)病史：外籍女性、34 歲、179 kg，因停經(jīng)36 周，入院待產(chǎn)，早孕B 超提示宮內(nèi)妊娠雙活胎，為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，根據(jù)NT 推測預(yù)產(chǎn)期為2022-01-17，孕期肝腎功能、孕中期Ⅲ級彩超、OGTT、GBS篩查異常，孕期監(jiān)測2 次血壓，（140～145）/（85～90）mmHg，未用藥控制血壓，孕期多次尿常規(guī)提示細(xì)菌陽性、亞硝酸鹽（+），無明顯尿痛、尿急等癥狀，尿蛋白（+）。

既往史：既往肥胖、2 年前出現(xiàn)過哮喘、2018 年因“胎位不正”行剖宮產(chǎn)術(shù)。

輔助檢查：2021-12-20 心臟彩超顯示左心增大、左心室增大明顯，右房室腔大小正常、左室收縮功能減低；20221-12-18 B 超顯示胎位頭位（位于下方近宮頸）/臀位，A-F 胎兒體重（2 617±382）g，B-F胎兒體重（2 604±380）g。

診療經(jīng)過：2021-12-24 腰麻聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)下腹壁脂肪層留置引流管一條，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。

2 ICU 監(jiān)護治療與護理

2.1 氧療與防墜床跌倒患者剖宮產(chǎn)術(shù)后入ICU，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和宮底高度，多模式鎮(zhèn)痛，患者置于半直立位高流量吸氧?；颊唧w重179 kg，超肥胖體型，為避免患者在ICU 期間發(fā)生墜床跌倒，首先選定足夠承重的床和加厚的動態(tài)床墊，預(yù)防皮膚壓力性損傷；患者體型較大，選定的床只能剛好可以平躺，患者自主翻身幅度較大，翻身時床墊容易向一側(cè)凹陷，因此落實兩邊床欄拉起鎖定，將床的高度降至最低位，協(xié)助患者緩慢翻身。其次必須的生活用品放在患者伸手可及的位置，并告知床頭鈴的使用方法，隨時通過床頭鈴呼喚護理人員協(xié)助。病情穩(wěn)定后采取多人協(xié)助下床進行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，先床邊站立適應(yīng)后予助行器緩慢行走，活動前理順各導(dǎo)管和導(dǎo)線，避免牽扯脫管及跌倒。

2.2 個體化用藥與精細(xì)化液體管理患者藥物的用法用量與普通成年人有較大的差別，如常規(guī)依諾肝素預(yù)防靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）用量為100 AxaIU/kg，該患者需用量為8 000 AxaIU，醫(yī)護團隊與臨床藥師加強溝通明確給藥方案，確保用藥安全?；颊弋a(chǎn)前出現(xiàn)子癇前期及低蛋白血癥（ALB：27.9 g/L），容易出現(xiàn)肺水腫誘發(fā)左心衰竭的可能。入ICU 4 h 后SpO2間斷下降至91%～92%并呼吸費力，出現(xiàn)輕度心衰，立刻給予端坐臥位，吸氧及遵囑予硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入、輸注白蛋白及呋塞米利尿。輸注速度過快也會誘發(fā)或加重肺水腫及心衰，故需嚴(yán)格控制補液速度。該患者產(chǎn)前已出現(xiàn)先兆子癇，術(shù)后應(yīng)維持血壓穩(wěn)定，預(yù)防抽搐，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊咴贗CU 期間未出現(xiàn)抽搐情況。

2.3 預(yù)防產(chǎn)后大出血，促進子宮復(fù)舊產(chǎn)后大出血與胎盤粘連、胎盤植入、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙和子宮收縮等因素有關(guān)，子宮收縮不良引發(fā)的產(chǎn)后出血約占2/3 以上［4］，子宮復(fù)舊不良會顯著增加產(chǎn)褥期感染、不孕及再次妊娠發(fā)生流產(chǎn)、胚胎停育、宮外孕等風(fēng)險［5］。患者入ICU 后密切關(guān)注惡露情況，是否有陰道出血、煩躁、皮膚蒼白、血壓明顯下降等情況。入ICU 后常規(guī)使用縮宮素，每班予觸摸宮底及按摩子宮，促進子宮收縮，幫助惡露排出，患者腹壁脂肪層厚約10 cm，腹部多層皺褶，觸摸宮底有一定的難度，術(shù)日請產(chǎn)科護理會診，請教觸摸方法并經(jīng)得患者同意后在腹部宮底位置作標(biāo)記。患者產(chǎn)后子宮收縮良好，產(chǎn)后第3 天已經(jīng)無法觸及宮底。

2.4 預(yù)防VTE肥胖、妊娠/產(chǎn)后狀態(tài)和剖宮產(chǎn)是VTE 的獨立危險因素，VTE 是導(dǎo)致母體并發(fā)癥和死亡的一個主要原因［6］，產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)發(fā)生VTE 的風(fēng)險最高，風(fēng)險在產(chǎn)后12 周內(nèi)逐漸下降至基線水平［7］。一項回顧性研究［8］顯示，與BMI 正常的女性相比，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級肥胖女性產(chǎn)后VTE 的OR分 別 為2.5、2.9 和4.6，所 以 預(yù) 防VTE 非 常 重 要。術(shù)后第1 天起，引流液不多、HGB 穩(wěn)定、凝血功能良好，根據(jù)患者體重開始予依諾肝素8 000 AxaIU Q 12 h 皮下注射。雙下肢未篩查VTE 前穿彈力襪，指導(dǎo)和督促患者循序漸進行床上主動運動及主動的踝泵運動，B 超排除VTE 后予雙下肢持續(xù)氣壓泵治療，告知和提醒科室人員不在雙下肢進行血管穿刺，因體型原因，外周靜脈血管較深穿刺難度大，留置淺靜脈導(dǎo)管及日常采血困難，配合醫(yī)生在B 超機直視引導(dǎo)下進行留置靜脈針及外周靜脈采血，避免盲穿導(dǎo)致多次靜脈穿刺，損傷靜脈；產(chǎn)后第2 天協(xié)助下床進行行走及床旁坐椅。

2.5 ICU 產(chǎn)后一般護理

2.5.1皮膚護理 患者低蛋白血癥并雙下肢水腫明顯，加上產(chǎn)后潮熱，日常也容易大汗，產(chǎn)后經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，腋下、腹部皺褶、會陰部、臀部等更容易潮濕發(fā)紅，需經(jīng)常協(xié)助患者擦拭汗液，雙腋下、腹部皺褶處予棉墊或紗塊隔開，軟枕抬高雙下肢，因患者體型較大及術(shù)后疼痛，床上活動度減少，雙側(cè)臀部壓紅，加強使用賽膚潤并外貼泡沫敷料減壓，使用床墊翻身按摩功能進行局部減壓，加強翻身。使用數(shù)字評分法（NRS）正確評估患者疼痛程度，患者術(shù)后佩戴鎮(zhèn)痛泵（PCA 泵），加強指導(dǎo)患者使用PCA 泵及根據(jù)情況使用口服止痛藥，減輕翻身時手術(shù)切口帶來的疼痛。

2.5.2手術(shù)切口護理 一項研究［9］納入194 例BMI≥50 kg/m2的剖宮產(chǎn)患者，發(fā)現(xiàn)傷口并發(fā)癥發(fā)生率為30%，其中90%為傷口裂開?；颊呤中g(shù)切口基本被腹部多層皺褶覆蓋，加上潮熱出汗多，切口經(jīng)常容易汗?jié)?，每日碘伏及生理鹽水清洗切口，敷料汗?jié)耠S時更換。指導(dǎo)患者翻身動作輕柔，咳嗽時捂住切口兩邊，防止腹部切口裂開；腹壁引流管術(shù)后第4 天已拔除，切口后期愈合良好。

2.5.3便秘護理 約有40%的產(chǎn)婦在分娩后1 個月內(nèi)會發(fā)生便秘，分娩后2～4 d 是發(fā)生便秘的高峰期［10］，大部分產(chǎn)后便秘的患者存在飲食結(jié)構(gòu)不合理，飲水和蔬菜攝入不足，對膳食纖維缺乏認(rèn)識。詳細(xì)指導(dǎo)患者清淡飲食，不進食牛奶、豆?jié){、糖等容易脹氣的食物，多吃青菜、粗糧等含膳食纖維高的食品，多喝水軟化大便，指導(dǎo)并協(xié)助患者按摩腹部促進排便。

3 護理體會

通過本護理個案，尤其對于外籍人士且超肥胖患者剖宮產(chǎn)術(shù)后的護理積累了一定經(jīng)驗，首先，患者因為肥胖體型的原因，給藥方面與普通人存在一定的差異，因此在給藥劑量方面需要更加留意和謹(jǐn)慎，嚴(yán)格落實核對查對制度，避免慣性思維發(fā)生給藥錯誤安全事件；另外患者超肥胖特殊體型以及生活方式的不同，在防墜床跌倒方面需要根據(jù)該患者情況制定個性化的方案，并且調(diào)動患者的積極性參與配合早期功能康復(fù)活動?？傊瑢θ胱CU 的外籍超肥胖雙胎的高危孕產(chǎn)婦實施個性化人文化的監(jiān)測治療和護理，有利于患者的早期康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。