范翠芳 喬福元

1武漢大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 武漢 430060；2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北 武漢 430030

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了在1990 年至2015年期間將全球孕產(chǎn)婦死亡率降低四分之三的目標。中國于2014 年提前實現(xiàn)目標，是全球為數(shù)不多實現(xiàn)這一目標的國家之一，但目前全球孕產(chǎn)婦死亡率依然未達到聯(lián)合國的發(fā)展目標。自1990 年以來，全球孕產(chǎn)婦死亡率下降45%，但降幅最低的是低收入國家，孕產(chǎn)婦死亡率自2000 年以來有所上升［1］。降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵之一是提高急危重癥孕產(chǎn)婦多學科團隊（multi-disciplinary team，MDT）的救治水平。本期專欄將從多學科多角度分享急危重癥孕產(chǎn)婦救治的經(jīng)驗，以關(guān)于妊娠合并心血管疾病的救治經(jīng)驗見長。

1 高危孕產(chǎn)婦死因和救治的現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，我國孕產(chǎn)婦死亡主要發(fā)生在高齡或者妊娠合并癥和并發(fā)癥的病人。2020 年孕產(chǎn)婦死亡率 為16.9/10 萬，較1990 年 下 降 了80.9%；2020 年的農(nóng)村和城市孕產(chǎn)婦死亡率分別為18.5/10 萬和14.1/10 萬，與1990 年相比分別下降了84% 和69.2%。在我國，目前危重孕產(chǎn)婦危及生命的主要原因已經(jīng)由產(chǎn)科出血轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉锲诓l(fā)癥及妊娠合并癥，特別是妊娠合并心臟?。?］。在世界范圍內(nèi)，產(chǎn)前心臟病的患病率估計約為1%，妊娠合并心臟病是全球孕產(chǎn)婦死亡的一個主要原因，發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡排在首位的為妊娠合并心血管疾病。在中國等發(fā)展中國家，心臟病被確定為孕產(chǎn)婦間接死亡的第二大常見原因。世界衛(wèi)生組織和世界心臟聯(lián)合會呼吁到2025 年將心血管疾病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率降低25%［3］。

我國幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療資源分布相對不均衡，各地區(qū)孕產(chǎn)婦的死亡率有所不同，與各地區(qū)對孕產(chǎn)婦的救治水平有一定的關(guān)系，孕產(chǎn)婦死亡率的降低和死因的變遷給醫(yī)學工作者提出新的挑戰(zhàn)。湖北省處于中國的中部地區(qū)，2021 年湖北省孕產(chǎn)婦死亡率已控制在10/10 萬以下，總結(jié)成功的要素就在于建立了由產(chǎn)科、麻醉科、成人ICU 等多學科組成的急危重癥孕產(chǎn)婦MDT，探索了靈活的分娩管理計劃，因此大大提高了妊娠并發(fā)癥和合并癥的綜合搶救能力。本專欄多篇論文分享了武漢大學人民醫(yī)院MDT 在妊娠合并內(nèi)外科疾病救治中綜合救治理念和經(jīng)驗，供同行借鑒。

本專欄對于妊娠合并心臟病相關(guān)的肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）孕前評估、孕前管理及圍手術(shù)期管理作了詳述。因為妊娠期心臟病相關(guān)的PH 是一類涉及到多學科管理的嚴重的心肺疾病，特別是重度PH 患者易發(fā)生心力衰竭、肺動脈高壓危象以及惡性心律失常等并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率極高。在20 世紀之前，患有PH 的孕婦的產(chǎn)婦死亡率為30%，新生兒死亡率為11%。在最近的一系列研究中，盡管改善了對妊娠合并肺動脈高壓的管理，但與妊娠相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡率仍然很高，在11%到25%之間［4-7］。因此，肺動脈高壓特別是重度PH 的病人應(yīng)該避免妊娠［8］。做好孕前評估，中晚期妊娠圍手術(shù)期管理如科學的麻醉管理是妊娠合并PH 患者安全手術(shù)的重要保障，首要原則是避免血流動力學劇烈波動，在保障臟器有效灌注的前提下，可保持容量適度負平衡［9］。關(guān)于麻醉方式的選擇，目前麻醉醫(yī)生更傾向于椎管內(nèi)麻醉［10］。規(guī)范的、全程的、多學科的孕產(chǎn)婦管理是降低PH 孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵［11］；患者教育、孕前咨詢及適當?shù)谋茉写胧┘霸性缙诘母深A(yù)（妊娠合并嚴重的心臟病早期建議終止妊娠）也是降低妊娠合并復(fù)雜性心血管疾病死亡率的關(guān)鍵因素之一。

本專欄報道了產(chǎn)科借助心內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等傳統(tǒng)優(yōu)勢學科，成功建立了危重癥孕產(chǎn)婦MDT 并高效運轉(zhuǎn)多年，在妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病合并多臟器損傷、膿毒癥性休克等嚴重危及孕產(chǎn)婦生命的病種救治上取得了令人矚目的成績，可供同行借鑒；此外，還形成大樣本危重孕產(chǎn)婦病例救治數(shù)據(jù)，積極開展臨床和基礎(chǔ)研究。本專欄還重點報道了多例成功救治急危重癥孕產(chǎn)婦的經(jīng)驗，特別是妊娠合并心臟病的救治經(jīng)驗以供同行參考。

2 我國危重孕產(chǎn)婦救治面臨的問題及改進措施

在我國孕產(chǎn)婦死亡的的主要原因為產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、心臟病、羊水栓塞等。孕產(chǎn)婦死亡率的降低不僅僅依靠技術(shù)的提高，其管理制度也是十分重要的。從婦幼保健司到各級醫(yī)院通過頒布相關(guān)法規(guī)、文件、條例、規(guī)章制度，加強婦幼管理工作及臨床工作，降低了孕產(chǎn)婦死亡率，值得借鑒。武漢市建立了包括流動人口在內(nèi)的全覆蓋孕產(chǎn)婦保健管理系統(tǒng)，完善了本市的危重癥孕產(chǎn)婦報告及搶救制度。建立了妊娠風險預(yù)警評估體系，可以根據(jù)不同病種及疾病，設(shè)置五色（綠、黃、橙、紅、紫）預(yù)警分類，便于醫(yī)務(wù)人員快速識別高危孕產(chǎn)婦，還設(shè)立了各級醫(yī)院分工明確的孕產(chǎn)婦保健網(wǎng)絡(luò)及三級聯(lián)網(wǎng)的高危孕產(chǎn)婦篩查、會診和轉(zhuǎn)診制度。武漢市定期進行應(yīng)急措施和救治方案的檢查，保證搶救工作流程綠色通道的暢通、監(jiān)護和搶救設(shè)備的在位、藥物血液的及時供給；并建立區(qū)域性對口危重孕產(chǎn)婦搶救中心（5 家）、多科協(xié)作的危重孕產(chǎn)婦搶救模式（由產(chǎn)科安全辦公室統(tǒng)一指揮），完善轉(zhuǎn)診制度。全國各地開始規(guī)范產(chǎn)科急危重癥的院間轉(zhuǎn)運、會診管理，依托三級綜合醫(yī)院學科優(yōu)勢和三級婦幼保健基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)建立產(chǎn)科危重癥急救網(wǎng)絡(luò)。

降低孕產(chǎn)婦死亡率是WHO 千年發(fā)展目標的重要組成部分之一。近年WHO 數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)，平均每天約有830 名婦女死于妊娠相關(guān)疾病，其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家。2015 年我國全面放開二孩政策以來，高齡孕產(chǎn)婦和高危孕產(chǎn)婦比例上升；病理妊娠發(fā)生率、妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)病風險增高。因此，規(guī)范開展危重孕產(chǎn)婦管理，更新臨床醫(yī)護人員繼續(xù)教育培訓(xùn)以及危急重癥孕產(chǎn)婦MDT團隊的建立和高效運轉(zhuǎn)顯得更加重要。近20 余年我國實施孕產(chǎn)婦死亡評審制度，有效地降低了孕產(chǎn)婦死亡率。但是我國在危急重癥孕產(chǎn)婦救治中仍面臨許多問題，基層醫(yī)護人員缺乏規(guī)范繼續(xù)教育培訓(xùn)，急救知識和技能欠缺，難以早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療妊娠期高危并發(fā)癥、合并癥；不能及時動態(tài)評估危重孕產(chǎn)婦病情變化。建議將符合WHO 危重孕產(chǎn)婦評估標準的危重孕產(chǎn)婦盡早收住ICU 治療。但孕產(chǎn)婦病情變化快、救治難度大，國家地域遼闊，危重孕產(chǎn)婦難以及時和安全轉(zhuǎn)診。因此，需要對醫(yī)療工作者開展成功救治急危重孕產(chǎn)婦經(jīng)驗教育，增加急救技能培訓(xùn)，總結(jié)該類疾病診斷治療經(jīng)驗并有效改進，從而改善急危重孕產(chǎn)婦最終結(jié)局，最大限度降低可避免孕產(chǎn)婦死亡。