施棟梁 宋 健 林巨里 陳 醉 邱小文 林 青

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院1病理科，3胃外科 福建 福州 350001；2福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 福建 福州 350108；4福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗科 福建 福州 350004

狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見的并發(fā)癥［1，2］，約有5%～20%的LN 患者在10 年發(fā)展為終末期腎臟病，最終導(dǎo)致死亡［3］。腎組織活檢是明確LN 腎臟受累的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種有創(chuàng)性檢查，其合并有感染、出血等風(fēng)險；同時腎組織活檢不能作為動態(tài)監(jiān)測疾病活動性的指標(biāo)［4］，因此尋求新的指標(biāo)判斷LN 患者腎臟活動性顯得尤為重要。相較于血清生物標(biāo)志物，尿液生物標(biāo)記物在評估LN 腎臟病變方面具有一定的優(yōu)勢，尿液標(biāo)本不僅采集便利，而且尿液生物標(biāo)記物是腎炎的直接產(chǎn)物，能夠發(fā)揮動態(tài)監(jiān)測作用［5］。

有報道稱，γ 干擾素誘導(dǎo)蛋白10（interferon-γ induced protein 10，IP-10）在狼瘡腎炎患者腎組織、血清、尿液中表達(dá)增加［6-8］，IP-10 通過激活并趨化免疫細(xì)胞、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、抑制新生血管形成等方面參與了狼瘡腎炎的發(fā)生發(fā)展，因此尿液IP-10 被認(rèn)為是LN 潛在的生物標(biāo)志物［9-12］。然而目前關(guān)于尿液IP-10 與狼瘡腎炎相關(guān)性的研究結(jié)果眾說紛紜，其主要原因在于研究數(shù)量少，單個研究樣本量小。鑒于小樣本的個體研究沒有足夠的統(tǒng)計能力來發(fā)現(xiàn)IP-10 和LN 的相關(guān)性，因此我們通過Meta 分析對二者進(jìn)行研究，從而評價尿液IP-10 是否能夠作為狼瘡腎炎的生物標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計算機(jī)檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫，搜集尿液IP-10 在LN 中的表達(dá)的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限均從建庫至2020 年11 月，同時手工追溯所獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充上述數(shù)據(jù)庫未涵蓋的其他研究。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行。英文檢索詞包括：IP-10、lupus nephritis、urine；中文檢索詞包括：γ 干擾素誘導(dǎo)蛋白10、狼瘡腎炎、尿液。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)為尿液IP-10 在狼瘡腎炎患者中表達(dá)的病例對照或隊列研究；對狼瘡腎炎有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；能夠提取狼瘡腎炎組和對照組尿IP-10 表達(dá)水平的數(shù)據(jù)；中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、評論、講座、學(xué)位論文、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；質(zhì)量較差、不能獲取全文、無法提取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價由2 位研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則與第3 位研究者共同探討。按事先設(shè)計好的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，必要時與文章原作者聯(lián)系獲得更詳細(xì)資料。提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表年份、國家等；研究對象的基本特征，包括樣本量、年齡等；尿IP-10 水平的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差等數(shù)據(jù)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，NOS 總分為9 分，評分≥6 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用RevMan 5.4 和Stata 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及95%置信區(qū)間（CI）表示。資料合并后研究結(jié)果的異質(zhì)性分析采用I2檢驗合并Q檢驗。采用RevMan 5.4 軟件繪制森林圖。采用逐一排除各研究的方法進(jìn)行敏感性分析。Egger's 檢驗分析有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果通過檢索共獲得271篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9 個研究，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本情況和質(zhì)量評估本文共納入了9 個研究［8，13-20］，包括773 例患者，其中有545 例LN 患者（268 例活動性LN，277 例非活動性LN）和228 例健康對照。研究中涉及人群主要包括高加索人（2 篇）［16，17］，亞 洲 人（5 篇）［13，14，18-20］和 埃 及 人（2篇）［8，15］。根據(jù)NOS 評分，每項研究的質(zhì)量評估得分為6～8 分不等，研究的基本情況見表1。

表1 納入研究基本情況和質(zhì)量評估

2.3 異質(zhì)性檢驗本研究結(jié)果的異質(zhì)性分析采用I2檢驗合并Q檢驗，結(jié)果顯示I2＞50%并且P＜0.1，提示各文獻(xiàn)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。在亞組分析時部分研究I2＜50%并且P＞0.1，提示研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，見表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1活動性LN 與非活動性LN Meta 分析結(jié)果顯示：活動性LN 組尿液IP-10 表達(dá)水平高于非活動性 LN 組（SMD=2.25，95%CI：1.34～3.17，P＜0.01），見圖2A。種族分層結(jié)果顯示：與非活動性LN 組相比，高加索人種活動性LN 組IP-10 水平顯著升高（SMD=2.04，95%CI：1.59～2.48，P＜0.01），但在亞洲人種、埃及人種中無顯著差異（SMD=1.95，95%CI：-0.14～4.05，P=0.07；SMD=2.88，95%CI：-0.11～5.87，P=0.06），見表2。

2.4.2活動性LN 與健康對照組 Meta 分析結(jié)果顯示：活動性LN 組尿液IP-10 表達(dá)水平明顯高于健康 對 照 組（SMD=1.87，95%CI：0.95～2.79，P＜0.01），見圖2B。種族分層結(jié)果顯示：亞洲人種、高加索人種中活動性LN 組IP-10 水平均明顯高于健康對照組（SMD=1.12，95%CI：0.46～1.78，P＜0.01；SMD=1.70，95%CI：0.35～3.05，P=0.01）；但在埃及人種中無顯著差異（SMD=3.37，95%CI：-0.27～7.01，P=0.07），見表2。

2.4.3非活動性LN 與健康對照組 Meta分析結(jié)果顯示：非活動性LN 組尿液IP-10表達(dá)水平明顯高于健康 對 照 組（SMD=1.75，95%CI：0.33～3.17，P=0.02），見圖2C。種族分層結(jié)果顯示：與對照組相比，亞洲人種和埃及人種中非活動性LN 組IP-10 水平均明顯高于健康對照組（SMD=1.01，95%CI：0.67～1.35，P＜0.01；SMD=2.29，95%CI：1.23～3.35，P＜0.01），但在高加索人種中無明顯意義（SMD=2.09，95%CI：-4.13～8.32，P=0.51），見表2。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析通過Egger 檢驗，結(jié)果顯示在活動性LN 組與非活性LN 組比較、活動性LN 組與健康對照組比較中納入的研究不存在發(fā)表偏倚（P=0.29，P=0.14），在非活動性LN 組與健康對照組比較納入的研究中存在發(fā)表偏倚（P＜0.01），其中Waston 等［17］的研究結(jié)果與其余研究結(jié)果存在不一致（見圖2C、表2）。采用逐一排除各研究的方法進(jìn)行敏感性分析，剩余研究重新合并效應(yīng)量，并與排除前的效應(yīng)量進(jìn)行分析比較。在活動性LN 組與非活性LN 組比較、活動性LN 組與健康對照組比較中納入的研究中，任何單個研究的保留與刪除并沒有對合并后的I2值和（或）P值產(chǎn)生決定性的影響，這說明這兩組的研究結(jié)果較為穩(wěn)定。非活動性與健康對照比較納入的研究中存在發(fā)表偏倚，在剔除存在發(fā)表偏倚的文章后，其余的文章按相同的方法進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，任何單個研究的保留與刪除并沒有對合并后的I2值和（或）P值產(chǎn)生決定性的影響。

圖2 尿IP-10 水平與狼瘡腎炎的Meta 分析

表2 Meta 分析、異質(zhì)性檢驗、發(fā)表偏倚結(jié)果

3 討論

狼瘡腎炎是以大量自身抗體形成、免疫復(fù)合物沉積為特征的自身免疫性疾?。?1，22］。腎組織活檢是狼瘡腎炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種有創(chuàng)的檢查，無法發(fā)揮實時動態(tài)監(jiān)測的作用，因此尋求一種可靠、無創(chuàng)、能反映LN 活動性的生物標(biāo)志物意義重大。本研究中通過對活動性LN 患者、非活動性LN患者和健康對照組進(jìn)行的Meta 分析，結(jié)果顯示活動性LN 患者尿液IP-10 水平顯著高于非活動性LN 患者，特別在高加索人中；活動性LN 患者尿液IP-10水平顯著高于健康對照，特別在亞洲人中；非活動性LN 患者尿液IP-10 水平高于健康對照組，特別在亞 洲 人 中。而Puapatanakul 等［23］在2019 年 中 的 報道結(jié)果顯示，活動性LN 患者尿液IP-10 較非活動性LN 患者升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06）。這一差異的出現(xiàn)可能是由于Puapatanakul 等［23］納入的文獻(xiàn)僅有6 篇尿液IP-10 與LN 相關(guān)的研究。在本研究進(jìn)行分析時，隨著納入研究數(shù)量增加至9 篇，也改變了當(dāng)時有趨勢但無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。

在臨床研究中，總是或多或少地存在一些差異，從而導(dǎo)致Meta 分析中異質(zhì)性的產(chǎn)生。本研究總體分析時顯示各項研究間存在異質(zhì)性，隨后對種族進(jìn)行了分層分析，異質(zhì)性有所下降。種族分層結(jié)果顯示，活動性LN 與非活動LN 相比，高加索人種（I2=0，P=0.65）在活動性LN 組IP-10 水平顯著升高，但在亞洲人種和埃及人種中無顯著差異；活動性LN 與健康對照組相比，亞洲人種（I2=64，P=0.06）、高加索人種中活動性LN 組IP-10 水平均明顯高于健康對照組，但在埃及人種中無顯著差異；非活動性LN 與健康對照組相比，亞洲人種（I2=0，P=0.92）和埃及人種中非活動性LN 組IP-10 水平均明顯高于健康對照組，但在高加索人種中無明顯意義。這一結(jié)果提示不同種族LN 患者中尿液IP-10表達(dá)水平存在異質(zhì)性，另外研究對象年齡、病情輕重、測量時間、隨訪時間、IP-10 檢測試劑盒不同也可能是異質(zhì)性的來源。

發(fā)表偏倚結(jié)果顯示在活動性LN 組與非活性LN 組比較、活動性LN 組與健康對照組比較中納入的研究不存在發(fā)表偏倚；在非活動性LN 組與健康對照組比較納入的研究中存在發(fā)表偏倚。我們采用逐一排除各研究的方法進(jìn)行敏感性分析，剩余研究重新合并效應(yīng)量，并與排除前的效應(yīng)量進(jìn)行分析比較。在活動性LN 組與非活性LN 組比較、活動性LN 組與健康對照組比較中納入的研究中，任何單個研究的保留與刪除并沒有對合并后的I2值和（或）P值產(chǎn)生決定性的影響。這說明這兩組的研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

Meta 分析具有增加統(tǒng)計能力的作用，納入的單項研究包括的人數(shù)從19 到104 不等，本研究合并分析后有545 名患者。與單項研究相比，我們的研究通過合并獨立分析的結(jié)果提高了統(tǒng)計能力和分辨率，從而能夠提供更準(zhǔn)確的尿IP-10 水平與LN 之間的關(guān)系。但本研究仍存在一定的局限性：納入研究的研究設(shè)計不盡相同，可能對結(jié)果有一定影響；本文只納入中、英文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；部分研究數(shù)據(jù)不完整，勢必會影響研究的結(jié)果。

綜上所述，我們的Meta 分析結(jié)果顯示，IP-10 是評價LN 活動性與否的標(biāo)志物，特別是在高加索人中，IP-10 也是鑒別狼瘡腎炎（無論其是否具有活動性）與健康對照的生物標(biāo)志物，特別是在亞洲人中。未來我們需要更多的研究，更大的樣本量、更嚴(yán)格的設(shè)計來進(jìn)一步驗證。