江 夢(mèng) 李文瀾 夏中元

武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科 湖北 武漢 430060

HELLP 綜合征，即溶血-肝酶升高-血小板減少綜合征（hemolysis elevated liver enzymes and low platelet syndrome），是1982 年由Weinstein［1］描述的以妊娠期高血壓伴有溶血、肝酶升高和血小板減少的臨床綜合征。及時(shí)終止妊娠是其治療的根本措施，然而由于其全身性、非系統(tǒng)性、非典型性、進(jìn)展性 的 臨 床 特 點(diǎn)，圍 術(shù) 期 風(fēng) 險(xiǎn) 高［2］。2011 年1 月—2021 年12 月，武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱本院）麻醉科共完成了26 例HELLP 綜合征患者的剖宮產(chǎn)麻醉手術(shù)，并進(jìn)行了多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理，患者取得了良好的預(yù)后?，F(xiàn)將近年來本院26 例麻醉及圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合近期HELLP 綜合征的相關(guān)臨床研究熱點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2011 年1 月—2021 年12 月本院26 例行剖宮產(chǎn)術(shù)的HELLP 綜合征患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)患者血小板減少的嚴(yán)重程度，參考密西西比三級(jí)系統(tǒng)［3］：（1）輕度血小板減少，血小板計(jì)數(shù)（PLT）150×109/L～100×109/L；（2）中度血小板減少，PLT 100×109/L～50×109/L；（3）重度血小板減少，PLT＜50×109/L；總結(jié)臨床診療路徑和患者一般情況，見表1。

表1 2011—2021 年本院HELLP 剖宮產(chǎn)患者基本情況

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇本院HELLP 綜合征產(chǎn)婦除3例除血小板減少無明顯其他特殊并發(fā)癥者行擇期手術(shù)外，其余患者均于診斷48 h 內(nèi)行急診手術(shù)。其中腦出血昏迷、肝功能障礙者轉(zhuǎn)入本院后第一時(shí)間進(jìn)行糖皮質(zhì)激素和硫酸鎂治療的同時(shí)積極準(zhǔn)備急診手術(shù)，終止妊娠。

1.3 麻醉管理研究表明，血小板計(jì)數(shù)＞80×109/L 時(shí)［4］，對(duì)患者采用椎管內(nèi)麻醉比較安全。但考慮到HELLP 綜合征患者可能產(chǎn)后進(jìn)一步加重肝功能惡化、凝血功能障礙甚至DIC 等，本院麻醉醫(yī)師對(duì)于PLT＞80×109/L 的輕/中度血小板減少患者，選擇采用椎管內(nèi)麻醉方式的僅4 例，且術(shù)畢立刻拔除硬膜外導(dǎo)管。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。22 例患者采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：所有患者視為飽胃，同時(shí)根據(jù)全身情況評(píng)估氣道水腫的可能，做好困難插管準(zhǔn)備，防止反流誤吸。入室后置患者于左傾平臥位，面罩充分去氮給氧，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管并測(cè)壓。術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血小板及凝血功能、動(dòng)脈血?dú)?、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫、尿量。手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾后針對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)情況，給予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，氯化琥珀膽堿1～2 mg/kg，瑞芬太尼0.5～1 μg/kg 行快速靜脈誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。麻醉維持：待胎兒娩出斷臍后給予苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg 及舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉。術(shù)中應(yīng)用酚妥拉明、尼卡地平、硝酸甘油等控制血壓為（130～150）/（80～100）mmHg。在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿量的前提下，進(jìn)行脫水利尿處理，根據(jù)生化檢查結(jié)果合理輸注白蛋白與血漿，維持CVP 在8～12 cmH2O。根據(jù)患者術(shù)前檢查的血小板計(jì)數(shù)、血小板輸注數(shù)量、術(shù)中出血量及血小板與凝血功能監(jiān)測(cè)情況，按需輸注血小板、凝血因子、新鮮冰凍血漿和血紅蛋白等，維持血小板5×109/L 以上。麻醉結(jié)束：待患者意識(shí)、肌力恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管，送返病房吸氧并于術(shù)后7 d 內(nèi)監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者肝腎及凝血功能，如有需要繼續(xù)進(jìn)行控制血壓、調(diào)整凝血功能等治療。合并嚴(yán)重并發(fā)癥者回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。根據(jù)患者血小板減少的嚴(yán)重程度，總結(jié)本院HELLP 綜合征患者發(fā)生嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥的情況，見表2。

表2 2011—2021 年本院HELLP 剖宮產(chǎn)患者常見嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥[例（%）]

2 結(jié)果

本院2011 年1 月—2021 年12 月行剖宮產(chǎn)術(shù)的26 例患者，術(shù)前發(fā)生胎盤脫落3 例，經(jīng)過急診剖宮產(chǎn)術(shù)緊急取出胎兒，術(shù)前與術(shù)中出血量400～1 000 mL，其中2 名胎兒因胎肺未完全成熟轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步治療。圍術(shù)期肺水腫者9 例，經(jīng)過脫水、利尿、補(bǔ)充蛋白、維護(hù)肝功能及呼吸治療，其中3 例帶氣管導(dǎo)管回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。2 例術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重的肝衰竭，其原因可能為肝包膜下血腫，造成了劇烈的疼痛、貧血和低血壓，其中1 例隨后進(jìn)行了全身麻醉下的肝移植手術(shù)。2 例發(fā)生了腦出血昏迷，其原因可能為妊娠期高血壓，其中1 例患者接受了氣管內(nèi)切開及顱內(nèi)血腫清除手術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步治療。以上患者均安全出院。本院26例患者中未見心梗、心肌病等嚴(yán)重合并癥。

3 討論

一般認(rèn)為HELLP 綜合征是嚴(yán)重子癇前期的并發(fā)癥，但其中15%～20%的病例中無蛋白尿或高血壓［2］，可引發(fā)急性左心衰、急性呼吸窘迫綜合征、腦出血、肝破裂、DIC 等多器官/全身性的危重并發(fā)癥［3］，造成1.1%～24%的產(chǎn)婦以及7%～21%的胎兒死亡。多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦與年齡大于35 歲的產(chǎn)婦［5］；多發(fā)生于產(chǎn)前（80% 孕周＜37 周，10% 孕周＜27 周），產(chǎn)后出現(xiàn)于48 h～7 d 內(nèi)。隨著我國(guó)三孩政策推行，臨床高齡經(jīng)產(chǎn)婦明顯增多，本院26 例患者中，30 歲以 上為23 人，40 歲以上為3 人，且僅4 例患者為初產(chǎn)婦。這些患有HELLP 綜合征的產(chǎn)婦，再次出現(xiàn)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)為5%～52%，再次出現(xiàn)HELLP 綜合征的可能為7%，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)隨著產(chǎn)婦年齡增加而增加［6］。

HELLP 綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未探明。前人研究表明，如果將其看作一種嚴(yán)重的子癇，那么其發(fā)生發(fā)展過程與胎盤的異常有關(guān)，引發(fā)了血管生成和抗血管生成因素的不平衡，即：血管內(nèi)皮損傷、高血壓造成的全身小血管痙攣又可使血小板消耗增加及破壞增多，進(jìn)一步加劇血管內(nèi)皮損傷。以上病理機(jī)制導(dǎo)致微血管溶血、肝細(xì)胞缺血壞死，從而肝酶升高，甚至導(dǎo)致肝靜脈壓力異常升高致肝血管破裂出血［5］。因此，臨床常規(guī)使用硫酸鎂劑治療血管痙攣，同時(shí)可配合使用血管活性藥物維持合理的動(dòng)脈血壓，保證胎盤供血［7］。然而，目前研究表明，是否伴有子癇的HELLP 綜合征和嚴(yán)重的單純子癇的病例血管生成譜系均存在差異［8］，這一過程與補(bǔ)體調(diào)節(jié)失代償引起的血栓性微血管病變有關(guān)［9］。

由于HELLP 綜合征患者胎兒娩出時(shí)常常未足月，低體重，且胎肺尚未成熟，以往研究表明，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可促進(jìn)其成熟，能有效預(yù)防HELLP 綜合征的新生兒并發(fā)癥。其作用機(jī)制包括改善孕婦水腫、抑制內(nèi)皮激活、降低內(nèi)皮功能障礙、預(yù)防微血管 性 溶 血、抑 制 炎 性 因 子 分 泌［5］。2015 年Mao 和Chen［10］的研究發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素治療的產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)更高，住院時(shí)間和輸血減少。因此，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用常貫穿HELLP 綜合征患者的治療全程。本院26 例患者診斷為HELLP 綜合征后均接受了硫酸鎂和糖皮質(zhì)激素的治療。

HELLP 的基本臨床表現(xiàn)包括上腹部/右上象限疼痛、惡心、嘔吐、出血傾向等。其中，20%伴有視覺癥狀，85%的患者表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿和全身水腫［11］，21%發(fā)生DIC，7%發(fā)生急性腎功能衰竭［12］。因臨床癥狀不典型，且涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，僅能作為輔助診斷。本院26 例患者中高血壓者為24 例，蛋白尿者為5 例，18 例主訴包括腹痛、惡心，癥狀具有不典型、多樣化的特點(diǎn)。

目前國(guó)際上常用的HELLP 綜合征診斷主要是依據(jù)田納西分類或密西西比三級(jí)系統(tǒng)［13］。即根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，主要以溶血、肝酶升高和血小板計(jì)數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)［14］。（1）溶血：微血管病性溶血性貧血，即外周血血紅蛋白減少和血清乳酸脫氫酶（LDH）升高（＞600 U/L）；（2）肝酶升高：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，但對(duì)于確定診斷的臨界值有所爭(zhēng)議，目前美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議將正常值的兩倍作為診斷臨界點(diǎn)；（3）血小板降低：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。以上三個(gè)元素同時(shí)存在時(shí)，為完全性HELLP，只存在一個(gè)或兩個(gè)元素為不完全性HELLP。近年來，為精準(zhǔn)診斷HELLP 綜合征，研究者篩選出白細(xì)胞介素（IL）-6、高敏肌鈣蛋白I、激活素A、可溶性人類白細(xì)胞抗原G、妊娠相關(guān)血漿蛋白A 等作為候選生物標(biāo)志物，但目前暫未發(fā)現(xiàn)特異性指標(biāo)［15］。最近發(fā)現(xiàn)HELLP 綜合征的肝臟相關(guān)并發(fā)癥可能還與妊娠期產(chǎn)婦適應(yīng)性免疫相關(guān)［16］。

值得注意的是，HELLP 綜合征不僅需與妊娠期綜合征、急性肝臟溶血性尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別診斷，自2019 年至今出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）孕婦中也可出現(xiàn)例如：高血壓、蛋白尿、血小板減少和肝酶升高等癥狀，需結(jié)合呼吸道表現(xiàn)、病毒PCR 等方式進(jìn)行鑒別診斷［17，18］。

HELLP 綜合征的治療是及時(shí)終止妊娠：（1）孕周＞34 周，診斷后立即終止妊娠；（2）孕周27～34周，穩(wěn)定產(chǎn)婦生命體征，使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟，于診斷后48 h 內(nèi)終止妊娠；（3）孕周＜27周，可延長(zhǎng)治療至診斷后48～72 h，同時(shí)應(yīng)通過超聲和胎兒心電圖進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重孕婦或胎兒并發(fā)癥時(shí)立即終止妊娠。本院26 例臨床病例無孕周＜27 周者，且均于48 h 內(nèi)接受了剖宮產(chǎn)手術(shù)。

一般終止妊娠后，產(chǎn)婦相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可得到改善，而對(duì)于危重患者，改善延遲，并有合并嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如：DIC、大量輸血、肺水腫、心肌缺血、肝破裂或爆發(fā)性肝衰竭［19］等，應(yīng)在中止妊娠后及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步治療。本研究中4 例患者于產(chǎn)后發(fā)生了兇險(xiǎn)型的并發(fā)癥，提示我們手術(shù)結(jié)束并非HELLP 綜合征治療的終點(diǎn)，其病理生理改變持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，變化快，需要多學(xué)科醫(yī)師持續(xù)關(guān)注，積極治療。

患者由產(chǎn)科醫(yī)師診斷為HELLP 綜合征后，在進(jìn)行硫酸鎂和糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，嚴(yán)格按照產(chǎn)科指南建議及時(shí)進(jìn)行了剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而從此次針對(duì)本院麻醉科10 年間行剖宮產(chǎn)術(shù)的HELLP 綜合征產(chǎn)婦診療情況的回顧性分析可以看出，HELLP綜合征進(jìn)展極快，合并多系統(tǒng)并發(fā)癥，88%的患者接受的是急診手術(shù)，對(duì)麻醉醫(yī)師的工作提出了較高的要求?？偨Y(jié)麻醉要點(diǎn)包括：（1）緊急了解患者的病情及治療后，完善麻醉預(yù)案，充分準(zhǔn)備麻醉藥物及所需器械；（2）針對(duì)HELLP 綜合征及孕產(chǎn)婦的病理生理特點(diǎn)，采用速效、短效、對(duì)患者循環(huán)和胎兒影響小的麻醉藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)與維持，謹(jǐn)慎或避免使用吸入麻醉藥（影響子宮收縮）和氯胺酮（增加交感活性，且通過胎盤屏障［20］）；（3）術(shù)中監(jiān)測(cè)并控制血壓、進(jìn)行容量管理，同時(shí)調(diào)控凝血功能，按需輸注血液成分，同時(shí)防治心腦血管并發(fā)癥。關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及術(shù)中產(chǎn)科用藥情況（如：硫酸鎂延長(zhǎng)非去極化肌松藥效果，催產(chǎn)素可升高血壓），調(diào)整輸血/輸液策略，合理應(yīng)用血管活性藥物；（4）術(shù)畢評(píng)估患者全身情況，重要臟器功能不全者需送返重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。所有患者術(shù)畢7 d 內(nèi)進(jìn)行生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的監(jiān)測(cè)，防治HELLP 綜合征的產(chǎn)后并發(fā)癥。

回顧本院10 年間HELLP 綜合征患者的剖宮產(chǎn)病例，可見作為麻醉醫(yī)師，首先應(yīng)完善麻醉準(zhǔn)備，同時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)與協(xié)助；其次應(yīng)結(jié)合HELLP 綜合征的病理特點(diǎn)和患者情況，針對(duì)性地調(diào)整患者的生命體征與內(nèi)環(huán)境，并同時(shí)做好新生兒搶救準(zhǔn)備；最后，麻醉醫(yī)師應(yīng)與外科及重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師保持快速、良好的溝通，通過多學(xué)科合作，進(jìn)行安全有效的圍產(chǎn)期管理，從而改善患者及胎兒的預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)。