劉宇捷 李春燕 范翠芳

武漢大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 湖北 武漢 430060

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是由于各種病變引起肺部毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)改變，肺動脈壓力增加，從而導(dǎo)致以呼吸困難、右心衰竭等為主要特征的臨床綜合征。PH 患者在妊娠期由于血液動力學(xué)變化，使妊娠合并PH 患者母兒的并發(fā)癥和死亡率明顯增加。雖然文獻(xiàn)報道妊娠合并PH 發(fā)病率不高，但是孕產(chǎn)婦死亡率可達(dá)9%～25%，新生兒死亡率可達(dá)8%，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及新生兒身心健康［1］。按照病因與病史的不同，臨床上將PH 分為五大類，包括動脈性PH、左心疾病所致PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性疾病PH 和其他肺動脈阻塞疾病和（或）多因素所致PH［2］。近年來研究表明，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率隨著廣譜抗生素的應(yīng)用顯著降低，而先天性心臟病的發(fā)病率躍居第一位。在本項研究中，先天性心臟病是妊娠合并PH 患者的首要病因（52%，13/25），其中房間隔和室間隔缺損是主要致病因素。而風(fēng)濕性心臟病則以瓣膜聯(lián)合疾病居多，其中輕、中、重度的PH 患者占比與先心病導(dǎo)致的肺動脈高壓患者分類占比無顯著不同。本文回顧性分析了武漢大學(xué)人民醫(yī)院25 例妊娠合并PH 患者的心臟疾病病因、圍產(chǎn)期的多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team，MDT）管理以及其妊娠分娩結(jié)局，以期為臨床醫(yī)生對妊娠合并心臟疾病相關(guān)的PH 的診療提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象從武漢大學(xué)人民醫(yī)院病案管理系統(tǒng)提取2017 年1 月至2021 年10 月本院分娩的25 例妊娠合并心臟疾病相關(guān)的PH 患者的臨床資料。

1.2 妊娠合并PH 心功能分級采取美國紐約心臟 病 學(xué) 會（The New York Heart Association，NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.3 妊娠合并PH 診斷標(biāo)準(zhǔn)PH 指由于各種因素導(dǎo)致的肺動脈壓力的增高，通過右心導(dǎo)管在靜息狀態(tài)海平面條件下檢測肺動脈平均壓力（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［4］。由于右心導(dǎo)管檢測的有創(chuàng)性、對技術(shù)人員要求高且存在放射線對胎兒的潛在危害，因此，妊娠期可采用超聲心動圖進(jìn)行初步診斷。根據(jù)超聲心動圖肺動脈收縮壓（PASP）檢 查 結(jié) 果 將PH 分 為3 級：重 度PH（≥80 mmHg）、中 度PH（50～79 mmHg）和 輕 度PH（30～49 mmHg）［5］。

1.4 觀察指標(biāo)收集25 例妊娠合并PH 患者臨床病歷資料并根據(jù)PH 分級分析以下指標(biāo)：（1）病因構(gòu)成以及肺動脈壓力情況；（2）孕期的一般情況，如年齡、是否為經(jīng)產(chǎn)婦、孕前是否評估、是否規(guī)律產(chǎn)檢、是否定期檢測心電圖、超聲心動圖、自覺癥狀、心功能，是否由心內(nèi)科、產(chǎn)科等多學(xué)科共同管理；（3）圍產(chǎn)期情況，如終止妊娠孕周、入院時臨床表現(xiàn)、心功能分級，分娩方式、出血量、住院時間、新生兒出生情況、以及多學(xué)科團(tuán)隊管理等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料使用±s表示，對方差齊性的計量資料使用單因素方差分析（One-way ANOVA）檢驗，計數(shù)資料用率表示，使用Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并PH 患者病因構(gòu)成以及肺動脈壓力情況分析25 例妊娠合并PH 患者的病因中，先心病所占比率最高，達(dá)52%（13/25），其中輕度PH 6例，中度4 例，重度3 例；風(fēng)心病占比為40%（10/25），其中輕度PH 3 例，中度5 例，重度2 例；先心病與風(fēng)心病與PH 的分級無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=20.875，P=0.286）。其他的病因包括心律失常2 例，見表1。先心病患者有13 例，其中室缺4 例，房缺7 例［7例中伴艾森曼格綜合征（ES）2 例］；動脈導(dǎo)管未閉1例。風(fēng)濕性心臟病中5 例患者為二尖瓣關(guān)閉不全，4例為三尖瓣關(guān)閉不全，1 例為肺動脈瓣狹窄。見表1。

表1 妊娠合并心臟病相關(guān)的PH 病因構(gòu)成表

2.2 PH 患者孕期管理及一般情況根據(jù)患者入院前最后一次超聲心動圖PASP 值，分為3 組：輕度PH 組、中度PH 組、重度PH 組。其中輕度PH 組10例，年齡分布于23～33 歲；中度PH 組10 例，年齡分布于22～38 歲；重度PH 組5 例，年齡分布于26～34歲。各組間年齡和是否為經(jīng)產(chǎn)婦比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），輕度組PH 組妊娠前至妊娠28周行MDT 管理均為100%，中度組為90%，重度組為40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 孕期一般情況表

2.3 PH 患者圍產(chǎn)期情況三組分娩孕周比較顯示輕度＞中度＞重度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；妊娠合并PH 患者入院最多見癥狀是心悸、胸悶、呼吸困難，且發(fā)生率隨著肺動脈壓力的增高而增加（P＜0.05）；25 例患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，圍產(chǎn)期均為MDT 管理，母嬰結(jié)局均良好。產(chǎn)后出血量與肺動脈壓力呈正相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 PH 圍分娩期情況

2.4 出院后隨訪對于25 例患者分別于出院后1個月、3 個月、6 個月進(jìn)行隨訪，其中20 例患者心功能逐漸恢復(fù)至孕前水平，5 例重度PH 患者臨床癥狀和心功能明顯改善，定期心內(nèi)科就診，評估心功能及病情，指導(dǎo)用藥。

3 討論

3.1 妊娠合并PH 患者的病因構(gòu)成根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究，先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是妊娠合并PH 的最常見的病因，其次是風(fēng)濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD）和特發(fā)性肺動脈性高壓（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）［6］。納入本研究的25 例妊娠合并PH 患者中，先天性心臟病13 例（52%），其次是風(fēng)濕性心臟病10 例（40%），還有心律失常2 例（8%），先心病占據(jù)首位，研究結(jié)果與既往報道［6］類似，由此提示臨床上需要警惕患有先天性心臟病史或風(fēng)濕性心臟病史等患者妊娠期進(jìn)展為PH 可能，針對此類患者需要加強(qiáng)產(chǎn)檢，提前評估妊娠及分娩風(fēng)險，降低母兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 妊娠合并PH 孕期管理妊娠合并PH 患者并發(fā)癥多，死亡率高。Sliwa 等［7］報道妊娠合并PH 的孕產(chǎn)婦死亡率在30%～56%，同時圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)11%～28%。張瑩等［8］報道了49 例妊娠合并肺動脈高壓的診療及預(yù)后的分析，顯示經(jīng)過孕前評估、孕期定期檢測、多學(xué)科團(tuán)隊管理、母兒死亡率分別為14.3%和5.1%。本研究中25 例妊娠合并PH患者經(jīng)過孕期正規(guī)管理后發(fā)展為重度的比例明顯降低，說明妊娠合并PH 患者在圍產(chǎn)期進(jìn)行MDT 管理可以顯著改善妊娠結(jié)局，避免惡性死亡事件的發(fā)生。

3.3 妊娠合并PH 的圍產(chǎn)期管理

3.3.1終止妊娠的時機(jī)和分娩方式 妊娠合并PH 終止妊娠的時機(jī)和方式還沒有統(tǒng)一的專家共識和規(guī)范，臨床醫(yī)生包括產(chǎn)科、心內(nèi)科、新生兒科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)根據(jù)患者的肺動脈壓力、心功能分級、胎兒宮內(nèi)狀況及孕周等病情進(jìn)行綜合風(fēng)險評估，決定終止妊娠的時機(jī)和方式［9］。根據(jù)我國妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016），輕度PH 且心功能Ⅰ～Ⅱ級者，可于妊娠34～35 周左右考慮終止妊娠；若為輕度PH 且心功能Ⅰ級者，病情穩(wěn)定無并發(fā)癥者可于孕35 周住院待產(chǎn)并密切監(jiān)護(hù)母胎情況下至孕37 周左右終止妊娠，但若住院期間突然出現(xiàn)病情加重則需及時終止妊娠；中度PH 且心功能Ⅰ級者，則于孕32～34 周左右終止妊娠；若伴有其他心肺疾病或并發(fā)癥，則建議孕32 周前及時終止妊娠［4］。重度PH 或心臟Ⅱ～Ⅲ級者，由于考慮繼續(xù)妊娠可能隨時會危及患者生命，因此不論孕周大小均應(yīng)立即終止妊娠。本文研究中的25 例患者終止妊娠時間：輕度36～38 周、中度32～36 周、重度28～32周。文獻(xiàn)報道，妊娠合并PH 終止妊娠的孕周因PH分級不同而不同，平均孕周分別為輕度34～37 周、中度31～34 周以及重度28～30 周［10-12］，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道基本一致。對于分娩方式，因考慮剖宮產(chǎn)避免了與陰道分娩瓦氏（Valsalva）動作相關(guān)的前負(fù)荷增加和心輸出量波動影響，且能明顯縮短第二產(chǎn)程，從而降低酸中毒、缺氧等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，因此，對于妊娠合并PH 患者，特別是重度PH 或心功能不全等病情危重的患者，剖宮產(chǎn)是首選的分娩方式，本研究的25 例患者均為選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。

麻醉方式的選擇原則上應(yīng)有利于圍產(chǎn)期安全。產(chǎn)前應(yīng)根據(jù)麻醉科、產(chǎn)科、心內(nèi)科等多學(xué)科意見選擇合適的麻醉方式。根據(jù)妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016），妊娠合并心臟病患者病情允許行陰道試產(chǎn)時，如無禁忌可行硬膜外鎮(zhèn)痛，同時早期積極實施分娩鎮(zhèn)痛有利于孕產(chǎn)婦的分娩，必要時可用于剖宮產(chǎn)麻醉。同時硬膜外阻滯亦是剖宮產(chǎn)手術(shù)的最主要麻醉方式之一，而全身麻醉適用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌、重度PH、心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥未有效控制病情者［13］。2018 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的妊娠期心血管疾病管理指南中建議硬膜外鎮(zhèn)痛可用減輕分娩疼痛，必要時可用于剖宮產(chǎn)麻醉，但需警惕全身性低血壓（10%）的發(fā)生［14］。研究［15］顯示，硬膜外麻醉可減少妊娠合并心臟病患者心律失常等心血管并發(fā)癥。且全身麻醉可導(dǎo)致全身血管阻力降低而有心血管失代償?shù)娘L(fēng)險，因此本研究均選用椎管內(nèi)麻醉。

3.3.2術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中的處理 妊娠合并PH 患者手術(shù)以擇期剖宮產(chǎn)為宜，孕34 周前終止妊娠者需行促胎肺成熟治療，對于有感染性心內(nèi)膜炎病史或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致PH 高風(fēng)險患者，術(shù)前可預(yù)防性應(yīng)用抗生素［13，15］。術(shù)前應(yīng)由MDT（包括產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、新生兒科等）根據(jù)患者孕周、心功能、有無并發(fā)癥及手術(shù)麻醉禁忌等進(jìn)行圍手術(shù)期全面風(fēng)險評估，并制定相關(guān)風(fēng)險預(yù)案。Pieper 等［16］研究結(jié)果顯示，妊娠合并PH 患者術(shù)前至少提前1 周開始使用肺血管擴(kuò)張劑，則可明顯降低這類患者的死亡率（9%vs46%）。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度及尿量監(jiān)測，當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)在患者腹部立即放置沙袋加壓、并采取頭高足低位以防回心的血容量短時間內(nèi)增加，從而預(yù)防心衰等并發(fā)癥的發(fā)生。

研究［17］表明，妊娠合并PH 是產(chǎn)后出血的高危因素之一。由于大劑量的縮宮素可降低體血管阻力（SVR），并增加肺動脈壓力，從而誘發(fā)PH 危象，因此，應(yīng)用縮宮素需與麻醉醫(yī)生溝通，胎兒娩出后可使用小劑量縮宮素促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，同時防止血壓波動過大，但是應(yīng)避免使用麥角新堿和前列腺素類藥物［14］。術(shù)中止血方式通常使用手法壓迫、子宮背帶式縫合、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎、宮腔上球囊壓迫止血，經(jīng)以上方法處理仍然無效則需果斷切除子宮。此外，需要準(zhǔn)確評估出血量，避免不合理地輸入晶體液。

3.3.3術(shù)后的管理 由于術(shù)后產(chǎn)婦的回心血容量顯著上升，從而導(dǎo)致右心前負(fù)荷增加，且部分產(chǎn)婦精神心理緊張、傷口疼痛等因素，術(shù)后24～48 h 患者發(fā)生心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險較大［15］。因此術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)至少24～48 h。另外，氣壓治療、彈力襪及早期活動對于預(yù)防術(shù)后靜脈血栓性并發(fā)癥非常重要［14］。術(shù)后24 h 若子宮收縮好，陰道出血不多，可行低分子肝素預(yù)防血栓，既往服用華法林者，術(shù)后可先使用低分子肝素并監(jiān)測INR，華法林起效后停用低分子肝素治療［13］。

3.4 妊娠合并PH 的多學(xué)科團(tuán)隊管理本研究的25 例患者圍產(chǎn)期均采用MDT 管理，并且母嬰結(jié)局均良好。但是本文數(shù)據(jù)表明，在妊娠期及孕28 周前未納入MDT 管理患者仍有10%進(jìn)展為中度PH，60%進(jìn)展為重度，因此說明孕前及孕期盡早進(jìn)行多學(xué)科MDT 管理可以有效改善PH 患者病情，延緩病情進(jìn)展。其他研究［18］亦表明，對于PH 患者，妊娠期盡早行MDT 管理，評估病情及妊娠風(fēng)險，制定個體化治療方案，可以顯著改善妊娠結(jié)局。妊娠合并PH 多學(xué)科管理涵蓋了產(chǎn)科、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、心血管外科以及麻醉科等相關(guān)?？啤９芾韮?nèi)容包括妊娠前風(fēng)險評估、妊娠期心內(nèi)科和產(chǎn)科的共同管理、終止妊娠前全面的評估并制定分娩計劃、全面的術(shù)中術(shù)后監(jiān)護(hù)以及新生兒監(jiān)護(hù)。多項研究［19］亦表明，MDT 管理對于準(zhǔn)確評估病情，保障母嬰安全具有重要作用。因此，對于高危妊娠，特別是妊娠合并PH 盡早實施MDT 管理，可以有效改善病情，最大程度地保障母嬰安全。

3.5 妊娠合并PH 的隨訪對于妊娠合并PH 患者，我們不僅要重視孕前評估、孕前管理及圍手術(shù)期管理，還要重視出院后的隨訪工作，使患者得到全面系統(tǒng)的管理，使這類患者長期處于低風(fēng)險狀態(tài)，從而提高患者的生存率。于患者出院后1 個月、3 個月、6 個月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：臨床癥狀、心功能評估、BNP、心臟超聲等檢查，督促患者到心內(nèi)科定期復(fù)診，繼續(xù)用藥（利尿、抗凝、擴(kuò)管、降低肺動脈壓力的藥物），同時還需要關(guān)注患者的社會、心理方面的問題。

綜上所述，妊娠合并PH 患者病因種類復(fù)雜多樣，圍產(chǎn)期并發(fā)癥多，死亡率高，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和胎兒健康。盡早發(fā)現(xiàn)及科學(xué)評估風(fēng)險對于全程科學(xué)、規(guī)范地管理妊娠合并PH 患者至關(guān)重要。MDT管理對于準(zhǔn)確評估妊娠風(fēng)險、及時終止妊娠，改善妊娠結(jié)局及降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥具有重要意義。