石昭坤 李 光 左小淑 陳 偉 詹麗英

武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 湖北 武漢 430060

危及孕產(chǎn)婦生命的危險情況均為妊娠婦女的高危因素，目前有研究將急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分、簡化急性生理評分、序貫器官衰竭評分、多器官功能障礙評分用于評價妊娠婦女的高危程度，但其評價具有相應(yīng)的局限性［1］。2019 年新型冠狀病毒肺炎流行期間一項研究發(fā)現(xiàn)，年齡在35～45 歲之間，新型冠狀病毒肺炎孕產(chǎn)婦的死亡率在1.36%～2.64%范圍波動，顯著高于普通肺炎患者［2］。此外，目前關(guān)于高危妊娠婦女死亡危險因素如出血、高齡因素均有研究，基本上是單個因素的分別深入分析，沒有系統(tǒng)全面的研究。因此，對影響高危妊娠婦女死亡風險的相關(guān)因素進行有效全面分析，早期預(yù)警和干預(yù)，對有效降低產(chǎn)后并發(fā)癥以及病死率具有深遠意義。該研究針對武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科高危妊娠婦女的臨床資料進行分析，旨在探討其相關(guān)危險因素與高危情況的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2019 年1 月—2021 年10 月入住的高危妊娠婦女96 例。納入標準根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，危重癥妊娠婦女為：“在懷孕、分娩或終止妊娠后42 d 內(nèi)出現(xiàn)威脅妊娠婦女生命安全的并發(fā)癥并幸存下來的婦女”，年齡20～55 歲，符合高危妊娠的標準［3］。排除標準：不符合世界衛(wèi)生組織定義的妊娠婦女和未能收集到相關(guān)數(shù)據(jù)的妊娠婦女。

1.2 研究方法對可能影響高危妊娠婦女的因素進行統(tǒng)計，包括基礎(chǔ)因素如年齡、胎數(shù)、孕周、學歷、既往史；高危妊娠婦女死亡高危常見原因分析，包括妊娠高血壓（血壓≥140/90 mmHg［4］）、出血、心臟病（心臟超聲異常）、肺動脈高壓（肺動脈壓≥25 mmHg［5］）、肝腎功能不全（正常范圍：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9～59 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15～40 U/L，肌酐57～111 μmol/L 等）、感染、糖尿病、流產(chǎn)、胎盤因素（包括胎盤粘連、胎盤早剝、球拍狀胎盤等）。分別對以上因素進行χ2檢驗。

1.3 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0 進行分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，行χ2檢驗，其中P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基礎(chǔ)情況單因素分析通過對年齡、學歷、懷孕次數(shù)、既往史等因素進行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、學歷、懷孕次數(shù)、既往有基礎(chǔ)疾病與孕產(chǎn)婦的死亡風險密切相關(guān)（均為P＜0.05），提示年齡＞35 歲、初中及小學學歷、孕次超過2 次、既往有基礎(chǔ)疾病均會顯著增加死亡風險。見表1。

表1 高危妊娠婦女死亡風險的單因素分析

2.2 影響高危妊娠婦女死亡的危險因素對高危妊娠婦女死亡的相關(guān)疾病危險因素進行χ2檢驗，結(jié)果表明高血壓、出血、妊娠子癇、心臟病、肺動脈高壓、肝腎功能不全、感染、糖尿病、流產(chǎn)、胎盤異常均能顯著增加妊娠婦女的死亡風險，并且發(fā)現(xiàn)在合并心臟病的情況下，高血壓可能更進一步增加妊娠婦女高危風險（均P＜0.05）。盡管高血壓易引起妊娠子癇，并且兩組的統(tǒng)計數(shù)據(jù)一樣，但我們發(fā)現(xiàn)并不是所有的妊娠婦女患高血壓的同時發(fā)生子癇，也不是所有子癇患者有高血壓，說明可能是其他原因引起，如電解質(zhì)紊亂、腦梗塞、腦出血等。其中有2 例是因嚴重感染引起的死亡，1 例是因全心功能衰竭引起的心搏驟停，家屬拒絕體外膜肺氧合（ECMO）治療，最終死亡（占3.1%）。提示造成妊娠婦女高危的疾病因素有妊娠期高血壓、出血、妊娠子癇、心臟病、肺動脈高壓、肝腎功能不全、感染、糖尿病、流產(chǎn)、胎盤異常等，見表2 和表3。

表2 妊娠合并不同疾病對預(yù)后的影響

表3 妊娠期同時有心臟病和高血壓對預(yù)后的影響

3 討論

高危妊娠婦女，是重點監(jiān)測的特殊群體。美國的2011—2013 年的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)死亡率約0.17‰，既往史及種族、感染、出血、心肌病等均能增加妊娠的風險，其中心血管疾病占首要地位［6］。研究發(fā)現(xiàn)2019年中國孕產(chǎn)婦死亡率約0.178‰，較往年下降，城市和農(nóng)村地區(qū)之間孕產(chǎn)婦的死亡率無明顯差異［7］。我院重癥醫(yī)學科96 例高危妊娠婦女中死亡率達3.1%。我們的研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的危重癥與多種因素密切相關(guān)，年齡、孕次、學歷、既往史、患者所患疾病情況均可能增加孕產(chǎn)婦的高危風險。其中，既往史中不僅高血壓和心臟病等能顯著增加孕產(chǎn)婦的不良風險，而妊娠期的變化，如高血壓、出血、妊娠子癇、心臟病、肺動脈高壓、肝腎功能不全、感染、糖尿病、流產(chǎn)、胎盤異常也能增加孕產(chǎn)婦的不良風險，而如何在有效的時間內(nèi)對孕產(chǎn)婦高危因素進行綜合評估成了目前的一項難題。

重癥患者的評分系統(tǒng)適用性具有普遍性，但對高危妊娠婦女缺乏特異性。中國國家衛(wèi)生健康委已制定了關(guān)于孕產(chǎn)婦妊娠風險評估的分級系統(tǒng)，分為綠、黃、橙、紅、紫標識，評估的內(nèi)容較為詳細全面，但是我們的研究在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)了一些新的且不容忽略的影響因素，同時也發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的評估系統(tǒng)具有一定的局限性，不能較快地綜合評估孕產(chǎn)婦病情的危重情況，以至于可能延誤患者的救治。我們根據(jù)已統(tǒng)計的相關(guān)危險因素，設(shè)計了一份高危妊娠婦女的危險因素量化評分表（表4）。

表4 高危妊娠婦女危險因素評分

使用該評分表，我們發(fā)現(xiàn)這94 例患者中最低評分達6 分，最高為19 分，其中3 例死亡患者的評分分別為11、15、19，當然這份評分表還存在不足的地方，比如低血壓或者心臟病的評分的調(diào)整及心臟病、子癇、出血、感染的評分的衡量標準有待進一步商榷。但總體而言，如果患者入院時評分大于或等于6 分，我們均可認為有高危風險，需引起重視，評分大于10 分的妊娠婦女，死亡風險較高，需盡早進行相應(yīng)的處理，挽救患者的生命，降低妊娠婦女的死亡率。因此該評分表初步判定1～5 分為輕度，6～10 分為中重度，＞10 分為重度，其中6～10 分時需根據(jù)患者整體情況評估高危風險。同時結(jié)合重癥系統(tǒng)的相關(guān)評分，我們可以判斷預(yù)后，及時做相應(yīng)的干預(yù)和調(diào)整，有利于提高患者的生存率。

2020 年我國孕產(chǎn)婦主要死因為產(chǎn)科出血、高血壓、心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、肝病，其中產(chǎn)科出血居于首位，其次是心臟?。?］。那么除了這些常見原因，有研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦的心理健康也非常重要，合理的健康宣教、有效的心理健康教育、健康生活方式、家庭成員的支持有助于孕產(chǎn)婦情緒的穩(wěn)定，減少抑郁焦慮等心理健康問題的發(fā)生，一旦出現(xiàn)心理或精神問題，適當?shù)母深A(yù)和治療很有必要［9］。同時飲食習慣、體重等均與妊娠期的風險密切相關(guān)，如高脂肪飲食的攝入改變孕婦腸道對妊娠的適應(yīng)過程，進一步增加妊娠風險，導(dǎo)致胎盤缺氧、胎盤血管化和胎兒腸道發(fā)育的變化［10］；而且超重和肥胖增加孕產(chǎn)婦阻塞性睡眠呼吸暫停和其他睡眠障礙的風險，影響代謝，糖尿病多發(fā)［11］。由此可見，健康的心理和生活習慣、控制體重等措施能降低妊娠期相關(guān)疾病的發(fā)生，降低妊娠高危風險。將不良的心理和生活習慣及異常體重納入高危妊娠的分析評分表中，對及時發(fā)現(xiàn)孕期檢查的門診隨診危重病例具有重要指導(dǎo)性意義。

綜上所述，分析重癥監(jiān)護室中高危妊娠婦女的相關(guān)危險因素、完善相應(yīng)的評分系統(tǒng)，對高危妊娠的早期評估和識別、降低孕產(chǎn)婦的死亡風險具有十分重要的意義。