雷佳羲 王 璐 王 卓 張 靜 王慧娟 詹麗英

武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 湖北 武漢 430060

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科較為常見的嚴重合并癥，常分為兩種病因［1］：（1）原發(fā)心臟病：患者在妊娠前有基礎(chǔ)心臟病，以先天性心臟病及高血壓性心臟病居多，風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病臨床也不少見；（2）妊娠誘發(fā)的心臟?。喝缛焉锔哐獕盒呐K病、圍生期心臟病等。由于妊娠和分娩期血液動力學(xué)的改變［2］，血容量增加、貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素均可以導(dǎo)致或加重患者心功能不全。

在ICU 病房中，對于妊娠合并心功能不全尚未氣管插管的患者，經(jīng)常采用無創(chuàng)氧療，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧［3］，但這些方法吸氧體積分數(shù)不恒定，供氧量有限，且吸入氣體干燥，患者不耐受，從而影響療效［4］。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula humidified oxygen therapy,HFNC）作為一種新型氧療方法，供氧量可高達60 L/min，同時具有可溫濕化、氧體積分數(shù)精確等優(yōu)點，在臨床中逐漸應(yīng)用于改善呼吸衰竭等患者的支持治療等［5］。本研究旨在通過與無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）比較，來探討HFNC 在妊娠合并心功能不全患者中的療效和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2017 年1 月至2021 年12 月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院且臨床診斷為心功能不全并進行無創(chuàng)氧療的妊娠患者53 例，其中，接受HFNC 的患者（HFNC 組）35 例，同期接受NPPV 的患者（NPPV 組）18 例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①確診為妊娠合并心功能不全患者；②符合無創(chuàng)通氣適應(yīng)證；③臨床資料完整；④患者簽署知情同意書且自愿參與。

1.2.2排除標準 ①合并有其他心血管疾病或患有其他的嚴重疾病患者；②多臟器功能衰竭患者；③不配合治療的患者。

1.3 方法兩組患者均予糾正心功能不全的常規(guī)治療，包括限液、利尿劑、硝酸酯類藥物、強心、適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等綜合治療，并注意相關(guān)藥物用于妊娠期間的禁忌。在此基礎(chǔ)上，HFNC 組采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，并將氧濃度為30%～50%、溫度為37 ℃設(shè)定為初始參數(shù)；治療期間，以患者血氣分析結(jié)果為依據(jù)對參數(shù)進行酌情調(diào)整。NPPV 組在入院后30 min 內(nèi)開始使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，采用S/T 通氣模式，并根據(jù)通氣期間的生命體征，如心率、呼吸頻率及血壓等的變化情況，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。兩組均于治療2 d 后再次記錄監(jiān)測相關(guān)指標。

1.4 觀察指標采集患者入院后的人口學(xué)資料（年齡、妊娠次數(shù)、雙/多胎妊娠比例等），并通過基本生命體征、肝腎功能、心功能NYHA 評級與心動超聲相關(guān)指標來評價兩組患者的基線資料。同時觀察比較兩組患者治療前及治療后的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸頻率（RR）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化情況來評估兩組患者的治療效果。比較兩組患者腸脹氣發(fā)生率、機械通氣率等相關(guān)臨床指標，并通過住院時間、住院費用等指標來評估兩組患者的預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料的比較共有53 例妊娠合并心功能不全患者納入本研究，平均年齡為22～46（34±12）歲，年 齡＞35 歲 者19 例（35.8%），初 產(chǎn) 婦26 例（49.1%）。入院時NYHA 心功能分級Ⅱ級、Ⅲ級及Ⅳ級患者分別為6 例（11.3%）、16 例（30.2%）、31 例（58.5%） 。 入 院 時 平 均 動 脈 壓（91.2±15.7）mmHg，平均心率（98.7±20.3）次/min，入院時平均左心房前后徑（39.2±5.1）mm，左心室射血分數(shù)（34.8±6.3）%，左心室舒張末期內(nèi)徑（61.1±5.0）mm。HFNC 組與NPPV 組患者的年齡、妊娠次數(shù)、入院時平均動脈壓、心率、氨基端前腦鈉素（NTproBNP）、肝腎功能、超聲心動圖、中心靜脈壓（CVP）等基線指標均無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[±s；例(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[±s；例(%)]

NYHA：紐約心臟病學(xué)會；NT-proBNP：氨基端前腦鈉素；LA：左心房前后徑；LVEF：左心室射血分數(shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；CVP：中心靜脈壓

項目年齡(歲)妊娠次數(shù)雙胎/多胎妊娠入院平均動脈壓(mmHg)入院心率(次/min)NYHA 分級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級入院時實驗室指標NT-proBNP (pg/mL)血清白蛋白(g/L)血清總膽紅素(μmol/L)血清肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)入院時超聲心動圖指標NPPV 組(n=18)34.0±5.8 1.8±1.3 3(16.7)88.0±16.2 94.0±22.4 HFNC 組(n=35)33.0±4.2 1.7±0.9 7(20.0)94.0±14.8 101.0±19.4 P 0.481 0.579 0.592 0.226 0.357 1(5.6)7(38.9)10(55.5)5(14.3)9(25.7)21(60.0)0.388 0.694 0.899 4 729±2 839 38.3±5.2 15.3±5.3 66.8±5.2 5.0±3.3 4 592±3 729 36.6±6.0 18.5±4.3 70.2±7.3 5.8±3.0 0.628 0.683 0.258 0.446 0.629

2.2 兩組治療前后治療效果比較經(jīng)過2 d 治療后，兩組患者呼吸頻率與PaCO2均較治療前有明顯改善，NPPV 組患者PaO2/FiO2改善不明顯，而HFNC 組的PaO2/FiO2改善情況有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，與NPPV 組 相 比，HFNC 組 在 治 療2 d 后PaCO2、PaO2/FiO2均有顯著改善（P＜0.05），兩組對于呼吸頻率的改善情況并無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 HFNC 組、NPPV 組治療前后呼吸頻率、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)比較(±s)

表2 HFNC 組、NPPV 組治療前后呼吸頻率、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)比較(±s)

與同組治療前比較，*P＜0.05；與同一時間對照組比較，#P＜0.05

組別HFNC 組(n=35)NPPV 組(n=18)PaO2/FiO2(mmHg)368±44 418±60*356±38 396±53#時間治療前治療后治療前治療后呼吸頻率(次/min)34.0±6.1 24.0±3.8*33.0±5.7 29.0±4.5*PaCO2(mmHg)53.4±9.0 44.8±6.7*56.2±8.2 50.4±8.7*#

2.3 兩組治療后預(yù)后比較兩組氣管插管率、腸脹氣發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。與NPPV 組相比，HFNC 組的序貫器官衰竭評價（SOFA）評分有所改善，同時ICU 住院時間與總住院費用均有下降（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后預(yù)后比較[±s；例(%)]

表3 兩組治療后預(yù)后比較[±s；例(%)]

項目SOFA 評分氣管插管數(shù)腸脹氣數(shù)ICU 住院時間(d)總住院費用(元)NPPV 組(n=18)2.4±0.5 3（16.7）4（22.2）5.2±2.3 36 829±10 374 HFNC 組(n=35)2.0±0.6 4（11.4）5（14.3）4.1±2.2 28 494±9 883 P 0.043 0.592 0.620 0.021＜0.001

3 討論

心功能不全是由于各種原因造成心肌的收縮功能下降，使心臟前向性排血減少，造成血液淤滯在體循環(huán)或肺循環(huán)產(chǎn)生的癥狀。對于妊娠期女性，身體會發(fā)生許多重要的心血管代償來適應(yīng)胚胎與嬰兒的發(fā)育。懷孕期間心血管系統(tǒng)的適應(yīng)不良將會導(dǎo)致各種并發(fā)癥與心臟功能障礙，進而引發(fā)心功能不全，嚴重的時候可能會導(dǎo)致心力衰竭［6］。隨著對心功能不全基礎(chǔ)研究和臨床研究的深入，心功能不全已不再被認為是單純的血流動力學(xué)障礙，更重要的是由于多種神經(jīng)體液因子的參與［7］，促使心功能不全持續(xù)發(fā)展的臨床綜合征。

心功能不全的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查［8］。左側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和肺循環(huán)充血的表現(xiàn)，右側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，且患者大多有左側(cè)心力衰竭的病史。

目前，隨著經(jīng)鼻高流量濕化氧療的廣泛應(yīng)用，為妊娠合并心功能不全的患者選擇一種合適的氧療方法，已成為ICU 醫(yī)生面臨的重要問題之一。本試驗采用回顧性隊列研究方法，以妊娠合并心功能不全患者為研究對象，從氧合指數(shù)、動脈血二氧化碳分壓、呼吸頻率、機械通氣率及住院時間與相關(guān)費用等方面綜合比較，評估經(jīng)鼻高流量濕化氧療呼吸方式是否優(yōu)于無創(chuàng)正壓通氣呼吸方式。

我們的研究表明，HFNC 與NPPV 相比，在治療后2 d 二氧化碳分壓、氧合指數(shù)均有顯著改善。這與魏益梅等［9］的研究發(fā)現(xiàn)基本符合。相比于NPPV，HFNC 可以通過降低呼氣末的氣道阻力，沖刷呼吸道的生理死腔，使得呼氣末肺容積和潮氣量增加［10］，進而減少呼吸頻率和氧合指數(shù)。除此之外，HFNC 相比NPPV 可提高患者的舒適性，可根據(jù)患者鼻腔等選用合適大小鼻塞，無須面罩與面部接觸，最大限度避免顏面部壓瘡，且耐受性強，可保留患者進食、咳嗽、說話等功能，長期佩戴穩(wěn)定性高，有效彌補了NPPV 的不足之處，極大地增加了吸氧的舒適度［11］。對于妊娠合并心功能不全患者而言，HFNC 還可以改善SOFA 評分，降低病死率，縮短ICU 住院時間并降低總住院費用。有其他研究進一步表明HFNC 可以降低拔管后再插管高?；颊叩脑俨骞苈剩瑫r在預(yù)防再插管和拔管后呼吸衰竭方面的效能也不劣于NPPV［12］。另外，我們的研究得出兩組對于呼吸頻率的改善情況并無顯著差異。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量濕化氧療可明顯改善妊娠合并心功能不全患者的呼吸功能，改善患者臨床結(jié)局、縮短ICU 住院時間。然而本研究也有一定缺陷：本研究為單中心回顧性隊列研究，同時樣本量偏少。因此，妊娠合并心功能不全患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療的效果尚需擴大樣本量、多中心隨機對照研究進一步證實。