麥劍波

廣州市第八人民醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510000

年輕恒牙在發(fā)育過程中易受到外傷、牙齒畸形、齲病等不良因素影響，導致牙髓炎或牙髓壞死、根尖周病，從而影響后續(xù)恒牙發(fā)育［1］。牙髓炎等常規(guī)治療方式為根尖誘導成形術(shù)治療，但經(jīng)大量臨床實踐證明，根尖誘導成形術(shù)對于活髓難以保存，會導致患者牙齒喪失對冷熱等部分感知，且極易致牙根脆性增加，降低患牙的抗折性，影響患者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量［2］。而目前口腔牙髓再生包含兩種方式：牙髓血運重建術(shù)與再生牙髓牙本質(zhì)復合體。但上述兩種方式治療成功關(guān)鍵之處在于控制根管感染，因年輕恒牙發(fā)育期間尚未形成根尖孔，根管壁相對較薄，因此在預備根管時可通過使用根管消毒藥控制感染，消毒殺菌［3］。因此本研究在年輕恒牙行牙髓血運重建術(shù)治療時，使用三聯(lián)抗生素糊劑作為根管消毒藥，旨在探究其應用效果及對SDF-1的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2019年12月，2020年6月—2020年10月因牙髓壞死來廣州市第八人民醫(yī)院院行牙髓血運重建術(shù)治療的108例患兒（108顆患牙），據(jù)根管消毒藥不同分為研究組與對照組，每組各54例。對照組（54顆患牙）中男33例、女21例，年齡7～11歲，平均年齡（8.2±1.5）歲，病程1～8個月，平均病程（3.2±0.4）個月，體質(zhì)量20～42 kg，平均體質(zhì)量（31.8±3.2）kg，患牙診斷結(jié)果：18例管壁平行型、25例根端喇叭形、11例管壁內(nèi)聚型；研究組（54顆患牙）中男35例、女19例，年齡7.5～11.5歲，平均年齡（8.4±1.7）歲，病程1.5～8個月，平均病程（3.6±0.5）個月，體質(zhì)量21～45 kg，平均體質(zhì)量（32.3±3.1）kg?；佳涝\斷結(jié)果：17例管壁平行型、27例根端喇叭形、10例管壁內(nèi)聚型。兩組患兒性別、年齡、體重及患牙診斷結(jié)果等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入標準：①均符合《牙體牙髓病學》中關(guān)于牙髓壞死的相關(guān)診斷標準［4］。②均經(jīng)牙髓活力電測試，并結(jié)合牙冠色澤，有無發(fā)育異常，有無深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或是有無充填體、深牙周袋等確診為牙髓壞死。③均接受牙髓血運重建術(shù)治療。④患兒及其家屬均自愿參與研究，且簽署知情書。排除標準：①本研究中所用藥物過敏。②伴有心、肺、肝、腎等臟器或其他系統(tǒng)嚴重病癥。③伴有其他口腔疾病。④臨床基線資料缺失或中途失聯(lián)。

1.2 方法

兩組患兒行牙髓血運重建術(shù)的操作均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前針對所有患牙行牙髓活力電測試、X射線拍片診斷，明確患兒牙齒根尖周組織、牙根發(fā)育情況［5］?；純涸诰致楹?，上橡皮障隔離，將患牙進行消毒、去腐及開髓處理，充分暴露髓腔，構(gòu)建髓腔根管通道，后采用1%次氯酸鈉溶液等沖洗根管，時間為5 min，之后使用生理鹽水再次沖洗根管，然后應用無菌吸潮紙尖干燥根管，對照組使用氫氧化鈣糊劑，研究組使用三聯(lián)抗生素糊劑（甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素），上述糊劑分別封閉根管，需低于患兒釉牙骨質(zhì)界，且髓腔中使用自酸蝕黏結(jié)劑將牙本質(zhì)小管封閉，充填使用玻璃離子，時間為7～14 d?；純盒g(shù)后兩周回院復查，若出現(xiàn)患牙叩痛不適或根管內(nèi)滲液等炎性反應，則重復根管消炎治療，炎性得到有效控制則采用利多卡因（20 g/L）行常規(guī)局麻，并應用橡皮障，超聲蕩洗采用次氯酸鈉溶液（25 g/L）與EDTA溶液（170 g/L），清洗直至根管內(nèi)液體顏色等清亮，后使用無菌菌吸潮紙尖干燥根管。使用無菌的40號根管銼將根尖周刺破至出血，促使根管中血液充盈，且血液量需至釉牙骨質(zhì)下2～3 mm處。等待血液凝結(jié)成塊后，在其表面放置生物陶瓷制劑（iRoot-BP Plus），后封閉患牙根管口，并使用玻璃離子水門汀暫封。治療3周后回院復查，醫(yī)師清除部分患牙處玻璃離子充填物，使用樹脂充填，叮囑患兒家屬定期回院復查。

1.3 觀察指標

（1）兩組患兒疼痛程度評價。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），患兒或其家屬于標有10 cm橫線卡紙上據(jù)疼痛程度標記，其中0為無痛、10為劇痛，1 cm為1分，總分10分，分值高代表疼痛越劇烈［6］。（2）兩組患兒炎性因子水平評價。炎性因子包含白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。血清制備：于治療前后抽取患兒靜脈血樣，離心后取上清液，后置入冰箱中貯存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）及其配套試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測上述指標。（3）兩組患兒基質(zhì)細胞衍生因子-1（SDF-1）水平評價。預先分離、培養(yǎng)患兒的牙髓干細胞，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）及其配套試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測患兒治療前后的SDF-1水平。（4）兩組患兒臨床療效、不良反應發(fā)生情況。治療成功：依據(jù)患兒臨床癥狀、X射線等檢查結(jié)果，患兒患牙封閉完好，牙齦位置無出血、紅腫現(xiàn)象，并無叩擊痛及松動等癥狀，X射線檢查發(fā)現(xiàn)患兒根尖處無病變，牙根發(fā)育完好；好轉(zhuǎn)：患兒患牙封閉完好，牙齦位置無出血、紅腫現(xiàn)象，并無叩擊痛及松動等癥狀，X射線檢查發(fā)現(xiàn)根尖處病變范圍明顯縮減，管壁增厚，牙根已有所增長；治療失敗：患牙耿冠處封閉劑脫落，臨床癥狀無改善跡象或加重［7］。治療有效率=（每組總例數(shù)-失敗例數(shù)）/每組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布：計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布：采用Fisher確切概率法（F值）檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后疼痛程度評價

治療3周后研究組VAS評分為（1.7±0.6）分，低于對照組的（3.1±0.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后疼痛程度評價（±s） 分

表1 兩組患兒治療前后疼痛程度評價（±s） 分

組別對照組（n=54）研究組（n=54）t值P值治療前6.8±1.2 6.7±1.3 1.205＞0.05治療7 d 4.2±0.5 3.7±0.3 2.685＞0.05治療3周3.1±0.3 1.7±0.6 9.601＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后炎性因子水平情況

治療前兩組患兒IL-6、IL-8及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組IL-6、IL-8及TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后兩組患兒IL-6、IL-8及TNF-α水平組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后炎性因子水平情況（±s）

表2 兩組患兒治療前后炎性因子水平情況（±s）

組別對照組（n=54）研究組（n=54）t值P值IL-6（pg/L）治療前322.1±22.6 321.9±23.1 2.054＞0.05 t值P值治療后283.4±19.3 239.6±15.3 11.345＜0.05 t值P值12.012 12.655＜0.05＜0.05 9.341 9.598＜0.05＜0.05 9.118 9.319＜0.05＜0.05 t值P值IL-8（μg/L）治療前5.5±1.2 5.4±1.3 0.348＞0.05治療后3.8±0.8 2.1±0.4 9.321＜0.05 TNF-α（μg/L）治療前3.2±0.5 3.1±0.4 0.311＞0.05治療后2.2±0.4 1.0±0.1 9.113＜0.05

2.3 兩組患兒SDF-1水平情況

治療前，兩組患兒SDF-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組SDF-1水平（487.6±42.3）pg/L顯著高于對照組SDF-1水平（426.5±46.2）pg/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后兩組患兒SDF-1水平組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒SDF-1水平情況（±s） pg/L

表3 兩組患兒SDF-1水平情況（±s） pg/L

組別對照組（n=54）研究組（n=54）t值P值治療前356.1±33.1 359.3±34.7 3.514＞0.05治療后426.5±46.2 487.6±42.3 11.968＜0.05 12.035 13.685＜0.05＜0.05 t值P值

2.4 兩組患兒臨床療效及不良反應發(fā)生情況

研究組治療有效率為96.3%，高于對照組的87.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組不良反應發(fā)生率為3.7%，低于對照組的16.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒臨床療效及不良反應發(fā)生情況

3 討論

牙髓血運重建術(shù)屬于口腔牙髓性病變常用治療方案，其優(yōu)勢為操作簡單安全、不導致免疫排異性反應，可促使已處于牙髓壞死或根尖開放階段的年輕恒牙繼續(xù)發(fā)育牙根，增厚根管壁，以此促進根尖孔閉合。相關(guān)研究中報道，年輕恒牙在采用牙髓血運重建術(shù)治療后，其根管中可明顯發(fā)現(xiàn)新生牙骨質(zhì)、結(jié)締組織、骨及牙周組織等［8］。牙髓血運重建術(shù)經(jīng)根管消毒藥的有效消毒，可對牙髓干細胞、牙周韌帶干細胞及牙乳頭間充質(zhì)細胞形成保護，利用患牙根管中的血凝塊，為各干細胞的增殖、分化提供良好的微環(huán)境，從而起到促進牙根繼續(xù)發(fā)育的作用［9］。

三聯(lián)抗生素糊劑為目前口腔臨床中最為理想的根管消毒藥物之一，其是由甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素依據(jù)質(zhì)量按1∶1∶1的比例配置而成，有明顯殺菌消毒作用［10］。因此，本研究在年輕恒牙采用牙髓血運重建術(shù)時使用三聯(lián)抗生素糊劑，研究提示三聯(lián)抗生素糊劑能緩解患兒的疼痛，原因為年輕恒牙病變以兒童為主，一旦出現(xiàn)牙髓炎或者牙髓壞死情況，則致其疼痛難忍，牙髓血運重建術(shù)將三聯(lián)抗生素糊劑直接根管給藥，明顯提升消毒藥濃度，降低疼痛，且與氫氧化鈣糊劑相比，三聯(lián)抗生素糊劑的藥效更持久，能快速達到血藥濃度峰值，更快緩解疼痛。本研究表明，三聯(lián)抗生素糊劑相較氫氧化鈣糊劑能更快殺菌消毒，降低患兒機體中炎癥因子水平，前者是由3種抗菌藥聯(lián)合配置而成，其中環(huán)丙沙星屬于喹諾酮類，是第3代廣譜抗菌藥，可直接作用于細菌DNA，達到殺菌消毒目的。甲硝唑作為硝基咪唑類，是第1代抗菌藥，可對細菌DNA的繁殖加以抑制，以此高效地抗厭氧菌。米諾環(huán)素屬于四環(huán)素抗生素類，具廣譜抗菌作用，可顯著抑制革蘭陰性、革蘭陽性菌，且相關(guān)研究中報道3種抗菌藥聯(lián)合用藥能起到顯著的根管殺菌作用［11］。而氫氧化鈣糊劑中的有效成分為氫氧化鈣等，具有一定的細菌抑制作用，相較于三聯(lián)抗生素糊劑相對弱。研究提示，三聯(lián)抗生素糊劑能輔助提升牙髓干細胞中SDF-1水平，原因為SDF-1屬于細胞因子，廣泛存在于組織、體液或器官中，能特異性結(jié)合趨化因子受體4形成傳輸信號軸，后募集干細胞歸巢直至機體局部損傷位置修復或者再生，且能加強組織血管的進一步生成。相關(guān)研究［12］中報道，SDF-1可定向募集干細胞歸巢，直至根管局部損傷誘導形成新生血管樣根管組織，且可促使基質(zhì)細胞成牙本質(zhì)向分化，在牙髓再生中發(fā)揮關(guān)鍵作用。三聯(lián)抗生素糊劑直接作用于根管，對牙髓干細胞、牙周韌帶干細胞等形成保護，避免二肽基肽酶4水解血清中的SDF-1，以此間接提升SDF-1水平，促使牙髓損傷修復及局部血管樣組織的再生。三聯(lián)抗生素糊劑作為根管消毒藥具有明顯的優(yōu)點，抗菌性強、作用時間長、滲透性強，且細胞毒性小，能促使牙體硬組織等的形成，致使牙根繼續(xù)發(fā)育等。加之牙髓血運重建術(shù)操作簡單，康復快，因此安全有效，值得推廣使用。

綜上所述，年輕恒牙以牙髓血運重建術(shù)治療過程中，使用三聯(lián)抗生素糊劑作為根管消毒藥，可減輕炎癥反應及疼痛程度，提升局部損傷SDF-1的濃度，進一步提升治療效果，安全性高，值得在臨床中推廣。