趙 宏，張成斌

1.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蚌埠 233040；

2.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蚌埠 233040

隨著人口老齡化的進展，心腦血管疾病發(fā)病率逐年增加。預防心腦血管疾病的阿司匹林使用頻率越來越高。阿司匹林所導致的上消化道黏膜損傷越來越多。臨床常表現(xiàn)為消化道黏膜急性損傷，糜爛、出血、潰瘍形成、穿孔，大出血時甚至嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前的研究認為，幽門螺桿菌感染是導致慢性胃炎、消化性潰瘍及其并發(fā)癥的主要病因[3]。雷貝拉唑是新一代質(zhì)子泵抑制劑[4]，治療上消化道黏膜損傷和消化性潰瘍常用藥物，由于其具有無酶代謝的特點，對其他藥物療效影響小。對于無幽門螺桿菌卻需要長期口服阿司匹林抗血小板治療的患者，阿司匹林所導致的上消化道黏膜損傷幾率和嚴重程度到底有多大，能否通過同時服用雷貝拉唑預防此類患者的上消化道黏膜損傷，阿司匹林和雷貝拉唑同時服用對阿司匹林抗血小板治療效果是否有影響。上述問題值得臨床研究明確。本研究通過對蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院近年收治的新發(fā)腦梗死，需要口服阿司匹林腸溶片作為二級預防治療的患者進行了上述研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2019年1月—2020年6月就診神經(jīng)內(nèi)科的189例新發(fā)腦梗死患者，入院后常規(guī)完善幽門螺桿菌抗體（HP-IgG）檢測，其中60例幽門螺桿菌陰性患者作為研究對象，隨機分成觀察組和對照組，每組各30例。治療前告知患者相關(guān)診療情況并簽訂知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：（1）既往曾行幽門螺桿菌根除治療的患者。（2）入院后治療前胃鏡檢查提示存在上消化道黏膜糜爛、潰瘍或腫瘤者。（3）合并有心肝肺腎等重要臟器功能損傷或不全者以及嚴重高血壓、糖尿病控制不佳者。（4）抽煙、飲酒。

1.2 診斷標準

所有患者經(jīng)頭顱CT或MRI確診，符合腦梗死診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）》。

1.3 方法

所有病人住院次日晨抽取空腹血，分別檢測血常規(guī)、血糖（GLU）、血脂、同型半胱氨酸（Hcy）、HP-IgG、凝血功能，完善胃鏡檢查。觀察組給予雷貝拉唑鈉腸溶片（江蘇豪森，規(guī)格：10 mg/片）20 mg qd，阿司匹林腸溶片（拜耳公司，規(guī)格：0.1 g/片）0.1 qd；對照組僅給予阿司匹林腸溶片0.1 qd。一周后抽取空腹血查血小板血栓彈力圖，90天時復查并再次完善胃鏡用于數(shù)據(jù)分析。胃鏡下表現(xiàn)評分標準：黏膜正常者，0分。點狀糜爛者，1分。片狀糜爛者，2分。阿弗他潰瘍者，3分。潰瘍者，4分。潰瘍并出血者，8分。鏡下若出現(xiàn)阿弗他潰瘍、潰瘍、潰瘍并出血等多病灶并存表現(xiàn)，按照病灶數(shù)累計積分，見圖1～3。實驗室檢查由檢驗科完成，胃鏡檢查由院內(nèi)鏡中心完成。

圖1 正常胃竇粘膜

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及腦梗死常見高危因素情況

兩組患者在年齡、性別比例及血小板（PLT）計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、GLU、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）及Hcy水平等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

圖2 胃竇多發(fā)糜爛

圖3 胃竇多發(fā)潰瘍和糜爛

表1 兩組患者一般資料及腦梗死常見高危因素情況

2.2 兩組患者治療前后胃鏡評分及血栓彈力圖血小板抑制率變化情況

口服一周阿司匹林腸溶片后兩組患者血栓彈力圖血小板抑制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。90 d后復查胃鏡評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者血栓彈力圖血小板抑制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后胃鏡評分及血栓彈力圖血小板抑制率變化情況（±s）

表2 兩組患者治療前后胃鏡評分及血栓彈力圖血小板抑制率變化情況（±s）

變量胃鏡評分（分）治療前治療后血小板抑制率（%）7 d時90 d時觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值0.33±0.48 0.60±0.62 0.47±0.51 5.36±4.21 1.09 6.13 0.28 0 94.15±8.69 94.49±5.25 92.80±8.86 92.43±5.44 0.60 1.49 0.55 0.14

3 討論

腦卒中是我國目前致死率和致殘率第一的疾病[5]，而急性腦梗死是最常見的卒中類型[6]?，F(xiàn)行的急性卒中診治指南指出，卒中后48 h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪末期病死率，并減少復發(fā)。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，缺血性腦卒中以及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加，阿司匹林的臨床使用率也越來越普遍。每年我國有約數(shù)千萬患者需要短期或長期口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs），而由此引發(fā)的上消化道并發(fā)癥也不容小覷。陳文等[7]報道的NSAIDs相關(guān)的上消化道出血病例中，有約13.1%為口服阿司匹林引起。張初民[8]等觀察了56例長期口服小量阿司匹林老年患者，其中有17例發(fā)生了上消化道出血，發(fā)生率約30.9%。上述研究均提示，上消化道損傷是口服阿司匹林較為常見的主要并發(fā)癥之一。

眾所周知，幽門螺桿菌感染、抽煙、飲酒、口服NSAIDs藥物等是上消化道粘膜損傷常見的病因。為了探討阿司匹林所致上消化道損傷的防治，本研究對新發(fā)腦梗死需要長期口服阿司匹林預防性治療的患者進行為期90 d的臨床觀察。同時，為了排除其他因素的干擾，實驗以幽門螺桿菌陰性病例為研究對象，治療期間嚴格戒煙酒。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成比及腦梗死常見高危因素等方面，均無顯著差異，具有可比性。實驗結(jié)果顯示，觀察組30例患者口服阿司匹林腸溶片同時給予雷貝拉唑鈉腸溶片，無1例發(fā)生上消化道出血。治療前兩組患者內(nèi)鏡評分無顯著差異，治療后觀察組患者鏡下評分，較治療前稍有增加，而對照組較治療前顯著增高。提示口服阿司匹林腸溶片對消化道粘膜損傷較常見，而同時給予雷貝拉唑鈉腸溶片口服，則能較好的預防阿司匹林腸溶片所引起的消化道粘膜損傷。肖清華等[9]對消化性潰瘍患者同時給予小劑量阿司匹林和雷貝拉唑口服，結(jié)果與單獨口服雷貝拉唑相比，兩組患者潰瘍愈合情況無統(tǒng)計學差異，此項研究也提示小劑量阿司匹林口服不影響雷貝拉唑抑制胃酸、促進消化道粘膜修復的療效。另有研究表明[10]，雷貝拉唑作為新一代質(zhì)子泵抑制劑，可以有效的預防抗血小板治療所引起的消化道粘膜損傷并發(fā)癥。

血栓彈力圖可以反映凝血功能及抗血小板藥物的抑制率，明確抗血小板治療效果[11]。本研究對兩組患者口服阿司匹林腸溶片7 d、90 d時分別檢測了患者的血栓彈力圖，結(jié)果顯示，兩組患者阿司匹林對血小板的抑制率均處于合理的療效區(qū)間，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義。提示雷貝拉唑鈉腸溶片聯(lián)合阿司匹林腸溶片口服時，雷貝拉唑并不影響阿司匹林的抗血小板治療效果。

綜上所述，雷貝拉唑鈉腸溶片聯(lián)合阿司匹林腸溶片對幽門螺桿菌陰性的新發(fā)腦梗死患者抗血小板治療，無明顯消化道粘膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生，療效肯定而安全，可為此類患者治療提供臨床參考。鑒于本實驗病例數(shù)較少，觀察時間較短，上述結(jié)論尚需要增加病例數(shù)，延長治療觀察時間進一步驗證。