柴 磊,潘澤意
廣水市第二人民醫(yī)院普通外科,河南 信陽 464000
甲狀腺結(jié)節(jié)為常見疾病,具有發(fā)病急驟、預(yù)后差、病程長、無典型癥狀等特點(diǎn),一般經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn),且以中年女性居多。有數(shù)據(jù)顯示[1],約90%以上甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)經(jīng)檢查均為良性病理,僅不足10%為惡性病理。手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段,因甲狀腺結(jié)節(jié)源頭具有多中心的特點(diǎn),實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,降低整體效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步,臨床不斷深入研究甲狀腺相關(guān)疾病,患側(cè)甲狀腺全切除(Total Thyroidectomy,TT)+峽部切除術(shù)逐漸取得臨床關(guān)注。本研究選取廣水市第二人民醫(yī)院收治的92例甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者,旨在分析患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
選取2018年4月—2020年1月廣水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)的92例甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對照組46例,女性30例,男性16例,年齡33~65歲,平均年齡(49.27±7.58)歲,結(jié)節(jié)分類:25例腺瘤、4例多發(fā)結(jié)節(jié)、17例甲狀腺癌;觀察組46例,女性27例,男性19例,年齡33~66歲,平均年齡(51.06±7.19)歲,結(jié)節(jié)分類:23例腺瘤、6例多發(fā)結(jié)節(jié)、17例甲狀腺癌。兩組患者一般資料(性別、年齡、結(jié)節(jié)分類)具有可比性(P>0.05)。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查、術(shù)后病理學(xué)檢查確診。(2)均為單側(cè)結(jié)節(jié)。(3)甲狀腺功能正常。(4)符合手術(shù)指征。(5)知情本研究并簽署同意書。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。(2)凝血功能障礙。(3)甲亢。(4)頸部手術(shù)史。(5)肝腎功能障礙。
1.3.1 對照組 接受傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療。氣管插管,全麻,取仰臥位,在胸骨切跡上方(約0.5~1.0 cm處)作弧形切口,縱向切開頸白線,牽開肌肉,切斷甲狀腺靜脈,促使腫塊暴露,鉗夾,切除腺體部分組織、腫塊,縫合止血。
1.3.2 觀察組 接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療。氣管插管,全麻,取仰臥位,在腺體周圍做低位切口,呈弧形,結(jié)扎,切斷靜脈。在解剖上極處,切斷峽部上方懸韌帶,結(jié)扎,以暴露環(huán)甲間隙、上極血管,結(jié)扎上極血管分支。切斷下極血管,結(jié)扎,游離甲狀腺背側(cè),分離并保留甲狀旁腺,切除患側(cè)腺體、整個(gè)峽部。兩組患者切除的甲狀腺組織均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。
(1)比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中失血量。(2)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d甲狀腺激素水平,包括促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone,TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(Free triiodithyronine,F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(Free thyroxine,F(xiàn)T4)。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者5 mL靜脈血,離心分離,使用電化學(xué)發(fā)光法,使用抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)及河南美凱生物科技有限公司提供的試劑盒測定血清TSH、FT3、FT4水平。(3)比較兩組患者切口感染、淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞等并發(fā)癥情況。(4)比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)超聲、CT檢查顯示再次出現(xiàn)甲狀腺腫物。(5)采用嗓音障礙指數(shù)(Voice handicap index,VHI)評估兩組術(shù)后1周、1個(gè)月嗓音功能,總分120分,量表包括3個(gè)維度(生理、功能、情感),每個(gè)維度40分,得分越高表示嗓音功能越差[2]。(6)采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-74)評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量,該量表得分越高表示生活質(zhì)量越高,內(nèi)容包括4個(gè)維度(社會功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)),每個(gè)維度0~100分[3]。
采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
與對照組對比,觀察組手術(shù)及住院時(shí)間較短,術(shù)中失血量較少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況(±s)
表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況(±s)
組別觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值手術(shù)時(shí)間(min)62.08±9.14 80.59±10.37 9.082<0.001住院時(shí)間(d)4.59±1.03 6.84±1.92 7.004<0.001術(shù)中失血量(mL)109.73±20.54 165.08±22.67 12.272<0.001
術(shù)前,兩組患者血清TSH、FT3、FT4水平對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d,觀察組患者血清TSH水平較對照組低,F(xiàn)T3、FT4水平較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者甲狀腺激素水平情況(±s)
表2 兩組患者甲狀腺激素水平情況(±s)
組別觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值TSH(mIU/L)術(shù)前2.50±0.69 2.43±0.72 0.476 0.635術(shù)后3 d 3.18±0.76 4.09±0.83 5.484<0.001 FT3(pmoL/L)術(shù)前4.93±1.16 4.75±1.28 0.707 0.482術(shù)后3 d 3.91±0.96 3.15±1.02 3.680<0.001 FT4(pmoL/L)術(shù)前16.27±4.80 17.59±5.13 1.274 0.206術(shù)后3 d 15.03±4.17 13.28±3.96 2.064 0.042
觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)低于對照組(21.74%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.133,P<0.05)。
術(shù)后3個(gè)月,通過門診隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為2.17%;對照組復(fù)發(fā)9例,復(fù)發(fā)率為19.57%。術(shù)后3個(gè)月,與對照組復(fù)發(fā)率對比,觀察組較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.181,P=0.007)。
兩組患者術(shù)前嗓音功能對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周,兩組患者嗓音功能均降低,而觀察組VHI評分較對照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí),兩組患者術(shù)后1個(gè)月VHI評分均降低,且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組患者嗓音功能情況(±s) 分
表3 兩組患者嗓音功能情況(±s) 分
組別觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值術(shù)前69.58±4.22 68.04±4.51 1.691 0.094術(shù)后1周87.95±5.60 96.44±7.03 6.407<0.001術(shù)后1個(gè)月69.72±3.68 69.11±4.05 0.756 0.452 F時(shí)間值,P時(shí)間值F組間值,P組間值F交互值,P交互值F=4.516,P=0.031 F=3.642,P=0.040 F=3.998,P=0.035
兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量評分對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組患者生活質(zhì)量水平均提高,且觀察組軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度評分較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者生活質(zhì)量情況(±s) 分
表4 兩組患者生活質(zhì)量情況(±s) 分
組別觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值軀體功能術(shù)前58.61±3.29 59.24±3.75 0.857 0.394術(shù)后3個(gè)月91.25±4.83 84.17±5.02 6.893<0.001社會功能術(shù)前56.77±4.18 57.12±4.39 0.392 0.696術(shù)后3個(gè)月90.35±5.10 82.47±4.69 7.714<0.001物質(zhì)生活狀態(tài)術(shù)前68.31±4.90 69.22±5.13 0.870 0.387術(shù)后3個(gè)月76.59±3.12 72.44±3.58 5.927<0.001心理功能術(shù)前50.36±4.17 51.44±4.68 1.169 0.246術(shù)后3個(gè)月91.29±4.50 83.57±4.16 8.544<0.001
表4 兩組患者生活質(zhì)量情況(±s) 分
表4 兩組患者生活質(zhì)量情況(±s) 分
組別觀察組(n=46)對照組(n=46)t值P值軀體功能術(shù)前58.61±3.29 59.24±3.75 0.857 0.394術(shù)后3個(gè)月91.25±4.83 84.17±5.02 6.893<0.001社會功能術(shù)前56.77±4.18 57.12±4.39 0.392 0.696術(shù)后3個(gè)月90.35±5.10 82.47±4.69 7.714<0.001物質(zhì)生活狀態(tài)術(shù)前68.31±4.90 69.22±5.13 0.870 0.387術(shù)后3個(gè)月76.59±3.12 72.44±3.58 5.927<0.001心理功能術(shù)前50.36±4.17 51.44±4.68 1.169 0.246術(shù)后3個(gè)月91.29±4.50 83.57±4.16 8.544<0.001
甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性病變,多是由甲狀腺細(xì)胞異常增長引起的,臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大,并可捫及腫塊,其惡性病變比例呈逐年上升趨勢發(fā)展,需引起重視。甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)通常是由多種因素引起單側(cè)甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)異常性結(jié)節(jié)團(tuán)塊,外科手術(shù)為臨床主要治療手段。傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)以開放性手術(shù)為主,主要操作為通過切除病變腺葉,促進(jìn)患者臨床癥狀改善,但因反復(fù)牽引等操作,可增加術(shù)中失血量,延長術(shù)后切口愈合時(shí)間,且并發(fā)癥較多[4]。有研究結(jié)果[5]顯示,甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療,可取得顯著效果。本研究結(jié)果顯示,患側(cè)TT+峽部切除術(shù)能縮短甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中失血量,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),且并發(fā)癥少。與傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)對比,患側(cè)TT+峽部切除術(shù)具有微創(chuàng)、切口小、安全性高等優(yōu)勢:(1)術(shù)中利用超聲刀進(jìn)行操作,不僅能減少出血量,還能促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合,減少并發(fā)癥。(2)術(shù)中可暴露喉返神經(jīng),能預(yù)防其損傷,從而可維持喉返神經(jīng)正常功能,減少并發(fā)癥[6]。
甲狀腺腺葉組織切除后,可出現(xiàn)甲狀腺功能不全的問題,且切除部分越多,術(shù)后甲狀腺功能不足越明顯[7-8]。TSH為機(jī)體重要調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞分化、增殖的激素,其處于高水平時(shí),可在一定程度上增加甲狀腺結(jié)節(jié)形成、惡化風(fēng)險(xiǎn),而FT3、FT4水平降低可反映機(jī)體甲狀腺功能減退,常需使用相關(guān)藥物進(jìn)行代替治療[9-10]。本研究結(jié)果還表明患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié),對甲狀腺功能影響小?;紓?cè)TT+峽部切除術(shù)能治療單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié),可提高整體效果,且術(shù)中對周圍組織損傷較少,能減少正常組織切除量,從而可減少對甲狀腺功能的影響。
甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率較高。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率較對照組低,說明甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療,能降低復(fù)發(fā)率。其主要原因在于:患側(cè)TT+峽部切除術(shù)術(shù)中不僅切除相關(guān)病變腺葉,還對峽部進(jìn)行切除,能有效避免微小病灶遺漏,提高手術(shù)成功率,減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。在本研究中,觀察組VHI評分、GQOLI-744個(gè)維度的評分均優(yōu)于對照組,可見甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療,還能減小對患者嗓音功能的影響,并可在一定程度上提高生活質(zhì)量。此外,行患側(cè)TT+峽部切除術(shù)還應(yīng)注意:(1)對醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)理解的要求較高,臨床治療時(shí)為提高治療效果,需選擇操作技能水平較高的醫(yī)生。(2)需加強(qiáng)術(shù)前篩查工作,術(shù)中注意患者喉返神經(jīng)損傷、引流及止血操作,以提高治療效果。
綜上所述,甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療,能縮短手術(shù)及住院時(shí)間,減少術(shù)中失血量、并發(fā)癥,降低復(fù)發(fā)率,且對甲狀腺功能、嗓音功能的影響小,并可提高生活質(zhì)量。