柴 磊，潘澤意

廣水市第二人民醫(yī)院普通外科，河南 信陽(yáng) 464000

甲狀腺結(jié)節(jié)為常見疾病，具有發(fā)病急驟、預(yù)后差、病程長(zhǎng)、無(wú)典型癥狀等特點(diǎn)，一般經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，且以中年女性居多。有數(shù)據(jù)顯示[1]，約90%以上甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)經(jīng)檢查均為良性病理，僅不足10%為惡性病理。手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，因甲狀腺結(jié)節(jié)源頭具有多中心的特點(diǎn)，實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，降低整體效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，臨床不斷深入研究甲狀腺相關(guān)疾病，患側(cè)甲狀腺全切除（Total Thyroidectomy，TT）+峽部切除術(shù)逐漸取得臨床關(guān)注。本研究選取廣水市第二人民醫(yī)院收治的92例甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者，旨在分析患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2020年1月廣水市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)的92例甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組46例，女性30例，男性16例，年齡33～65歲，平均年齡（49.27±7.58）歲，結(jié)節(jié)分類：25例腺瘤、4例多發(fā)結(jié)節(jié)、17例甲狀腺癌；觀察組46例，女性27例，男性19例，年齡33～66歲，平均年齡（51.06±7.19）歲，結(jié)節(jié)分類：23例腺瘤、6例多發(fā)結(jié)節(jié)、17例甲狀腺癌。兩組患者一般資料（性別、年齡、結(jié)節(jié)分類）具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查、術(shù)后病理學(xué)檢查確診。（2）均為單側(cè)結(jié)節(jié)。（3）甲狀腺功能正常。（4）符合手術(shù)指征。（5）知情本研究并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。（2）凝血功能障礙。（3）甲亢。（4）頸部手術(shù)史。（5）肝腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療。氣管插管，全麻，取仰臥位，在胸骨切跡上方（約0.5～1.0 cm處）作弧形切口，縱向切開頸白線，牽開肌肉，切斷甲狀腺靜脈，促使腫塊暴露，鉗夾，切除腺體部分組織、腫塊，縫合止血。

1.3.2 觀察組 接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療。氣管插管，全麻，取仰臥位，在腺體周圍做低位切口，呈弧形，結(jié)扎，切斷靜脈。在解剖上極處，切斷峽部上方懸韌帶，結(jié)扎，以暴露環(huán)甲間隙、上極血管，結(jié)扎上極血管分支。切斷下極血管，結(jié)扎，游離甲狀腺背側(cè)，分離并保留甲狀旁腺，切除患側(cè)腺體、整個(gè)峽部。兩組患者切除的甲狀腺組織均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中失血量。（2）比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d甲狀腺激素水平，包括促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodithyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free thyroxine，F(xiàn)T4）。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者5 mL靜脈血，離心分離，使用電化學(xué)發(fā)光法，使用抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）及河南美凱生物科技有限公司提供的試劑盒測(cè)定血清TSH、FT3、FT4水平。（3）比較兩組患者切口感染、淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞等并發(fā)癥情況。（4）比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT檢查顯示再次出現(xiàn)甲狀腺腫物。（5）采用嗓音障礙指數(shù)（Voice handicap index，VHI）評(píng)估兩組術(shù)后1周、1個(gè)月嗓音功能，總分120分，量表包括3個(gè)維度（生理、功能、情感），每個(gè)維度40分，得分越高表示嗓音功能越差[2]。（6）采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory 74，GQOLI-74）評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量，該量表得分越高表示生活質(zhì)量越高，內(nèi)容包括4個(gè)維度（社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)），每個(gè)維度0～100分[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況

與對(duì)照組對(duì)比，觀察組手術(shù)及住院時(shí)間較短，術(shù)中失血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）62.08±9.14 80.59±10.37 9.082＜0.001住院時(shí)間（d）4.59±1.03 6.84±1.92 7.004＜0.001術(shù)中失血量（mL）109.73±20.54 165.08±22.67 12.272＜0.001

2.2 兩組患者甲狀腺激素水平情況

術(shù)前，兩組患者血清TSH、FT3、FT4水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組患者血清TSH水平較對(duì)照組低，F(xiàn)T3、FT4水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者甲狀腺激素水平情況（±s）

表2 兩組患者甲狀腺激素水平情況（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值TSH（mIU/L）術(shù)前2.50±0.69 2.43±0.72 0.476 0.635術(shù)后3 d 3.18±0.76 4.09±0.83 5.484＜0.001 FT3（pmoL/L）術(shù)前4.93±1.16 4.75±1.28 0.707 0.482術(shù)后3 d 3.91±0.96 3.15±1.02 3.680＜0.001 FT4（pmoL/L）術(shù)前16.27±4.80 17.59±5.13 1.274 0.206術(shù)后3 d 15.03±4.17 13.28±3.96 2.064 0.042

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于對(duì)照組（21.74%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.133，P＜0.05）。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率情況

術(shù)后3個(gè)月，通過門診隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.17%；對(duì)照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為19.57%。術(shù)后3個(gè)月，與對(duì)照組復(fù)發(fā)率對(duì)比，觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.181，P=0.007）。

2.5 兩組患者嗓音功能情況

兩組患者術(shù)前嗓音功能對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周，兩組患者嗓音功能均降低，而觀察組VHI評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，兩組患者術(shù)后1個(gè)月VHI評(píng)分均降低，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者嗓音功能情況（±s） 分

表3 兩組患者嗓音功能情況（±s） 分

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值術(shù)前69.58±4.22 68.04±4.51 1.691 0.094術(shù)后1周87.95±5.60 96.44±7.03 6.407＜0.001術(shù)后1個(gè)月69.72±3.68 69.11±4.05 0.756 0.452 F時(shí)間值，P時(shí)間值F組間值，P組間值F交互值，P交互值F=4.516，P=0.031 F=3.642，P=0.040 F=3.998，P=0.035

2.6 兩組患者生活質(zhì)量情況

兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者生活質(zhì)量水平均提高，且觀察組軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況（±s） 分

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況（±s） 分

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值軀體功能術(shù)前58.61±3.29 59.24±3.75 0.857 0.394術(shù)后3個(gè)月91.25±4.83 84.17±5.02 6.893＜0.001社會(huì)功能術(shù)前56.77±4.18 57.12±4.39 0.392 0.696術(shù)后3個(gè)月90.35±5.10 82.47±4.69 7.714＜0.001物質(zhì)生活狀態(tài)術(shù)前68.31±4.90 69.22±5.13 0.870 0.387術(shù)后3個(gè)月76.59±3.12 72.44±3.58 5.927＜0.001心理功能術(shù)前50.36±4.17 51.44±4.68 1.169 0.246術(shù)后3個(gè)月91.29±4.50 83.57±4.16 8.544＜0.001

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況（±s） 分

表4 兩組患者生活質(zhì)量情況（±s） 分

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）t值P值軀體功能術(shù)前58.61±3.29 59.24±3.75 0.857 0.394術(shù)后3個(gè)月91.25±4.83 84.17±5.02 6.893＜0.001社會(huì)功能術(shù)前56.77±4.18 57.12±4.39 0.392 0.696術(shù)后3個(gè)月90.35±5.10 82.47±4.69 7.714＜0.001物質(zhì)生活狀態(tài)術(shù)前68.31±4.90 69.22±5.13 0.870 0.387術(shù)后3個(gè)月76.59±3.12 72.44±3.58 5.927＜0.001心理功能術(shù)前50.36±4.17 51.44±4.68 1.169 0.246術(shù)后3個(gè)月91.29±4.50 83.57±4.16 8.544＜0.001

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性病變，多是由甲狀腺細(xì)胞異常增長(zhǎng)引起的，臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，并可捫及腫塊，其惡性病變比例呈逐年上升趨勢(shì)發(fā)展，需引起重視。甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)通常是由多種因素引起單側(cè)甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)異常性結(jié)節(jié)團(tuán)塊，外科手術(shù)為臨床主要治療手段。傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)以開放性手術(shù)為主，主要操作為通過切除病變腺葉，促進(jìn)患者臨床癥狀改善，但因反復(fù)牽引等操作，可增加術(shù)中失血量，延長(zhǎng)術(shù)后切口愈合時(shí)間，且并發(fā)癥較多[4]。有研究結(jié)果[5]顯示，甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療，可取得顯著效果。本研究結(jié)果顯示，患側(cè)TT+峽部切除術(shù)能縮短甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥少。與傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)對(duì)比，患側(cè)TT+峽部切除術(shù)具有微創(chuàng)、切口小、安全性高等優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)中利用超聲刀進(jìn)行操作，不僅能減少出血量，還能促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合，減少并發(fā)癥。（2）術(shù)中可暴露喉返神經(jīng)，能預(yù)防其損傷，從而可維持喉返神經(jīng)正常功能，減少并發(fā)癥[6]。

甲狀腺腺葉組織切除后，可出現(xiàn)甲狀腺功能不全的問題，且切除部分越多，術(shù)后甲狀腺功能不足越明顯[7-8]。TSH為機(jī)體重要調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞分化、增殖的激素，其處于高水平時(shí)，可在一定程度上增加甲狀腺結(jié)節(jié)形成、惡化風(fēng)險(xiǎn)，而FT3、FT4水平降低可反映機(jī)體甲狀腺功能減退，常需使用相關(guān)藥物進(jìn)行代替治療[9-10]。本研究結(jié)果還表明患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)，對(duì)甲狀腺功能影響小?；紓?cè)TT+峽部切除術(shù)能治療單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，可提高整體效果，且術(shù)中對(duì)周圍組織損傷較少，能減少正常組織切除量，從而可減少對(duì)甲狀腺功能的影響。

甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率較高。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，說(shuō)明甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療，能降低復(fù)發(fā)率。其主要原因在于：患側(cè)TT+峽部切除術(shù)術(shù)中不僅切除相關(guān)病變腺葉，還對(duì)峽部進(jìn)行切除，能有效避免微小病灶遺漏，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。在本研究中，觀察組VHI評(píng)分、GQOLI-744個(gè)維度的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，可見甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療，還能減小對(duì)患者嗓音功能的影響，并可在一定程度上提高生活質(zhì)量。此外，行患側(cè)TT+峽部切除術(shù)還應(yīng)注意：（1）對(duì)醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)師對(duì)解剖結(jié)構(gòu)理解的要求較高，臨床治療時(shí)為提高治療效果，需選擇操作技能水平較高的醫(yī)生。（2）需加強(qiáng)術(shù)前篩查工作，術(shù)中注意患者喉返神經(jīng)損傷、引流及止血操作，以提高治療效果。

綜上所述，甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)患者接受患側(cè)TT+峽部切除術(shù)治療，能縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少術(shù)中失血量、并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，且對(duì)甲狀腺功能、嗓音功能的影響小，并可提高生活質(zhì)量。