張世綱

沈陽積水潭醫(yī)院燒傷整形科，遼寧沈陽 110020

近年來，我國踝部骨折的發(fā)生率占全身骨折發(fā)生率的3.9%，是臨床中創(chuàng)傷骨折經(jīng)常發(fā)生的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。其病情不但復(fù)雜且多變，同時因踝關(guān)節(jié)位于肢體的遠(yuǎn)端，導(dǎo)致血運條件欠缺，且皮下組織比較纖薄，若因為受傷導(dǎo)致的開放性傷口不能及時得到有效處理，易發(fā)生感染，加重疾病，增加治愈的難度。納米銀抗菌水凝膠敷料（nano-silver antibacterial hydrogel dressing，NSAHD）是一種新型敷料，納米銀離子既可以有效降低患者感染，且能有效強化患者受傷后上皮化過程，具有較佳的通透性、親水性、自動調(diào)節(jié)傷口濕潤度、促進(jìn)新生上皮的生成等特點[2]。重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，RHBFGF）是臨床中治療開放性傷口的藥物，該藥主要通過刺激組織后，纖維細(xì)胞出現(xiàn)分泌，從而促進(jìn)其傷口修復(fù)，恢復(fù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能[3]。本研究對踝部開放性骨折的患者聯(lián)合應(yīng)用NSAHD 和RHBFGF，分析其對創(chuàng)面愈合的影響，旨在為臨床制訂開發(fā)性骨折方案提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年5月在沈陽積水潭醫(yī)院進(jìn)行治療的100 例踝部開放性骨折患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50 例患者。觀察組中，男25 例，女25 例；年齡22～73 歲，平均（46.82±9.72）歲；左側(cè)27 例，右側(cè)23 例。對照組中，男28 例，女22 例；年齡22～75 歲，平均（46.39±9.54）歲；左側(cè)30例，右側(cè)20 例。兩組患者的性別、側(cè)別及年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《實用骨科學(xué)》中有關(guān)踝部開放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無活動性的出血；③年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究使用的藥物有過敏史或者高敏體質(zhì)；②存在骨腫瘤；③處于妊娠期或者哺乳期；④依從性差。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均自愿參與本研究并已簽署同意書。

1.2 方法

兩組患者均給予手術(shù)治療，常規(guī)復(fù)位后，后踝骨折及內(nèi)踝骨折通過螺釘亦或空心釘固定，外踝骨折實施重建鋼板固定，粉碎性骨折則選擇克氏針張力帶鋼絲進(jìn)行固定。敷料選擇方面，對照組患者術(shù)后創(chuàng)面消毒，并將凡士林紗布（青島中騰生物公司，生產(chǎn)批號：018124，規(guī)格：1 片）根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面的大小形狀裁剪，再加以無菌紗布（江蘇平泰醫(yī)療器械公司，生產(chǎn)批號：19260，規(guī)格：1 片）進(jìn)行包扎，每2 天換藥1 次；觀察組患者創(chuàng)面消毒之后在創(chuàng)面以及其周圍噴涂RHBFGF（南海朗肽制藥公司，生產(chǎn)批號：000014，規(guī)格：4000 U/支），將無菌紗布依據(jù)創(chuàng)面的形狀大小裁剪后涂抹NSAHD（吉林省多美康生物公司，生產(chǎn)批號：2640056，規(guī)格：3 ml/3 支），并敷蓋在創(chuàng)面表面，確定涂藥的區(qū)域和創(chuàng)面貼合，每2 天換藥1 次。兩組均干預(yù)4 周。所有患者均進(jìn)行相同的創(chuàng)面治療及護(hù)理干預(yù)，每日由經(jīng)過AO 專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師對創(chuàng)面行檢查及評估，記錄患者創(chuàng)面愈合的時間、是否出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹，第2 天復(fù)查患者血清學(xué)指標(biāo)，進(jìn)一步手術(shù)治療。若患者出現(xiàn)明顯的創(chuàng)面感染，則需給予進(jìn)一步清創(chuàng)和真空負(fù)壓及皮瓣移植等操作，后續(xù)創(chuàng)面的治療不納入本研究范圍。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的創(chuàng)面愈合總有效率及丙二醛（acetaldehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。①創(chuàng)面愈合情況[5]方面，創(chuàng)面愈合率＞70%,且無皮膚壞死，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為顯效；愈合率為50%～70%，且無皮膚壞死，關(guān)節(jié)功能均基本恢復(fù)為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②抽取患者治療前后早晨左肘的靜脈血5 ml，在靜置之后以醫(yī)用離心機(jī)（貝克曼庫爾特公司，Allegra X-5型）行2000 r/min，半徑為12 cm，離心10 min，分離后置于-70℃的冷柜中保存待測。使用酶聯(lián)免疫法對MDA、SOD、IL-6、CRP 及TNF-α 水平行檢測，所用試劑盒均從上海酶聯(lián)生物公司購買，并嚴(yán)格遵循說明書的步驟實施檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面總有效率的比較

觀察組患者治療后的創(chuàng)面愈合總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者創(chuàng)面總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后MDA 及SOD 水平的比較

兩組患者治療前的MDA 及SOD 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的MDA 水平低于本組治療前，SOD 水平高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后MDA 及SOD 水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后MDA 及SOD 水平的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶

組別 例數(shù) MDA（mmol/L）治療前 治療后SOD（U/L）治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值50 50 10.70±1.21 10.85±1.42 0.569 0.571 5.19±0.59a 8.75±1.39a 16.670＜0.001 44.80±5.50 44.73±5.39 0.064 0.949 83.91±9.02a 70.16±7.94a 8.091＜0.001

2.3 兩組患者治療前后IL-6、CRP 及TNF-α 水平的比較

兩組患者治療前的IL-6、CRP 及TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于本組治療前，同時觀察組患者治療后的IL-6、CRP 及TNF-α 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后IL-6、CRP 及TNF-α 水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后IL-6、CRP 及TNF-α 水平的比較（±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；IL-6：白細(xì)胞介素-6；CRP：C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) IL-6（pg/L）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后觀察組對照組t 值P 值50 50 63.90±7.79 63.33±7.71 0.368 0.714 26.30±2.35a 40.30±4.63a 19.066＜0.001 101.38±11.24 101.84±11.19 0.205 0.838 30.52±4.09a 51.77±6.48a 16.609＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前 治療后66.38±8.17 66.27±8.02 0.068 0.946 42.16±0.84a 54.98±6.39a 14.065＜0.001

3 討論

踝部骨折對患者機(jī)體關(guān)節(jié)損傷的影響非常嚴(yán)重，且該病發(fā)生時常引發(fā)韌帶損傷，因此治療踝部骨折既需要準(zhǔn)確地進(jìn)行內(nèi)固定，還需要精準(zhǔn)地進(jìn)行解剖復(fù)位。有研究結(jié)果顯示，在踝部骨折患者的圍術(shù)期應(yīng)用有效的創(chuàng)面治療方案及護(hù)理干預(yù)可以有效改善患者預(yù)后的效果，促進(jìn)其恢復(fù)[6]。有學(xué)者認(rèn)為，患者進(jìn)行手術(shù)后，其軟組織受損，同時關(guān)節(jié)應(yīng)力出現(xiàn)變化，因此關(guān)節(jié)腔內(nèi)易發(fā)生炎癥因子[7]。此外，手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)感染是踝關(guān)節(jié)開放性傷口患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生該并發(fā)癥的主要原因為手術(shù)后患者存在創(chuàng)口，創(chuàng)口的周圍可黏附細(xì)菌，且細(xì)菌開始不斷生長和繁殖，免疫系統(tǒng)同細(xì)菌分隔，進(jìn)而阻礙吞噬細(xì)胞、殺傷細(xì)胞及酶清除細(xì)菌，使患者的恢復(fù)時間延長。因此，傷口敷料的選擇是促進(jìn)患者恢復(fù)的關(guān)鍵要素。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的創(chuàng)面愈合總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，對照組治療方案中患者術(shù)后創(chuàng)面濕潤的狀態(tài)無法得到有效維持，且容易產(chǎn)生敷料粘連在傷口的現(xiàn)象，增加了患者換藥的難度和疼痛。觀察組治療方案中使用的濕性敷料可以有效維持患者傷口溫度及濕度，利于組織細(xì)胞的生長及移行，且NSAHD 具有很好的親水性及通透性，可以自動對傷口濕潤度進(jìn)行調(diào)節(jié)。RHBFGF 為一種多功能多肽生長因子，其主要在創(chuàng)面愈合的3 個階段發(fā)揮出重要作用，因此可以有效促進(jìn)創(chuàng)面的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的MDA 水平低于本組治療前，SOD 水平高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組治療方案可以有效改善患者的氧化應(yīng)激水平。本結(jié)果同溫旭等[8-9]的研究結(jié)果一致。SOD 協(xié)助氧自由基進(jìn)行有效清除，能對超氧陰離子自由基實施抵抗，因此SOD 可以作為反映自由基能力清除的指標(biāo)；而MDA 亦是臨床常用的反映氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)。使用NSAHD與RHBFGF 的聯(lián)合治療可以促進(jìn)患者的傷口愈合，加快組織修復(fù)，能夠有效減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善抗氧化能力[10-12]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于本組治療前，同時觀察組患者治療后的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示使用觀察組治療方案可以有效改善患者血清炎癥因子。分析原因，NSAHD 使常規(guī)細(xì)菌和耐藥菌的數(shù)量有效降低，且其殺菌的效果顯著優(yōu)于凡士林紗布；NSAHD 生物安全性較凡士林紗布更高，RHBFGF 在炎癥期對炎癥細(xì)胞有趨化的作用，因此利于創(chuàng)面的修復(fù)，對機(jī)體的炎癥狀態(tài)具有較好的改善效果[13-15]。

綜上所述，踝部開放性骨折患者聯(lián)合應(yīng)用NSAHD和RHBFGF 可以獲得更好的療效，同時能夠改善機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)及炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。