鄔燕慧，盧賢秀，方慧云，陳敬國

（中山市人民醫(yī)院兒科 廣東 中山 528403）

重癥監(jiān)護后綜合征（post-intensive care syndrome,PICS）指重癥患者在生理、認知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，這些障礙在患者出院后，ICU 期間的干預(yù)持續(xù)影響患者本人或患者家屬。過去的數(shù)十年里，兒童重癥醫(yī)學的進步挽救了很多生命，而現(xiàn)代醫(yī)學已更多地著眼于盡量減少并發(fā)癥。兒童重癥監(jiān)護后綜合征（post intensive care syndrome in pediatrics, PICS-P）主要是指患兒在離開ICU 后心理健康或者認知方面發(fā)生新的或惡化損傷。PICS-P 對患兒的各方面造成不良影響，降低了其生活質(zhì)量。當前臨床上關(guān)于PICS-P 的研究甚少，本文就如何針對PICS-P 患者實施早期護理干預(yù)進行了簡單探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我 院ICU 于2021 年1 月—6 月 收 治 的60 例PICS-P 患兒，以隨機數(shù)字表法將其分為實驗組與參照組各30 例。實驗組：男患兒共18 例、女患兒共12 例，年齡3 ～11 歲，平均年齡（5.52±1.25）歲，疾病類型：重癥肺炎12 例、重癥腦炎10 例、先天性心臟病4 例、食物中毒4 例；參照組：男患兒共16 例、女患兒共14 例，年齡2 ～10 歲，平均年齡（5.57±1.21）歲，疾病類型：重癥肺炎13 例、重癥腦炎9 例、先天性心臟病5 例、食物中毒3 例；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①均參照PICS-P標準予以確診，即患兒在認知、心理健康等方面伴有新的或者惡化損傷；②所有患兒的信息完整，入住ICU 的時間＞48 h，轉(zhuǎn)歸結(jié)果為生存；③患兒家長對本研究知情，同意參與到本研究中。排除標準：排除合并重度殘疾、重大精神疾病史，治療途中死亡的病例。

1.2 方法

所有患兒確診為PICS-P 后，參照組實施常規(guī)護理干預(yù)，即對患兒實施常規(guī)健康教育與隨訪。隨訪的內(nèi)容包含疾病恢復(fù)的指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)等等，而實驗組則是在參照組的基礎(chǔ)上實施早期護理干預(yù)，護理內(nèi)容包含：

1.2.1 早期認知干預(yù)。具體如下：（1）為患兒播放種類不同的音樂4 周，確保每次播放的音量與音頻不同，在播放過程中對患兒同音源之間的距離進行調(diào)節(jié)，在變換位置時應(yīng)當注意不要讓患兒看到音源。（2）利用顏色豐富的卡片、水果卡片、動物卡片等對患兒的視覺進行刺激，在確保不會對其正常視覺功能造成影響的基礎(chǔ)上，可以靈活地運用亮暗光線。（3）選擇形狀、大小、質(zhì)地、質(zhì)量各異的物品，鼓勵患兒用手抓握，同時訓(xùn)練患兒的抓握物品的運動能力與觸覺，選擇體積較小的物品用于訓(xùn)練患兒的手指靈活性，選擇體積較大的物品用于訓(xùn)練患兒的協(xié)調(diào)性。（4）護理人員需要通過和藹的眼神、溫柔的語言或者輕柔的歌聲同患兒溝通，在溝通時應(yīng)當將自己的目光和患兒目光放在同一水平高度，以免對患兒形成壓迫感。

1.2.2 早期功能鍛煉。采用三級功能鍛煉模式。一級運動。制定規(guī)律的作息時間，在早上九點開燈，11 pm洗澡稱完體重后入睡，針對個別有特殊治療需求的患兒可以適當延長照明的時間，患兒每次觀看視頻的時間不可超過30 min，年齡超過2 歲的患兒每日觀看視頻的時間不可超過2 h，將病床床頭搖高30 °以上，白天每隔2 h 為患兒翻身1 次，夜晚每隔4 h 為患兒翻身1 次，針對肢體位置為功能位的患兒需要根據(jù)專業(yè)治療師的建議調(diào)整翻身時間，患兒在第3 天需要接受職業(yè)治療師的咨詢。（1）二級運動。在上述運動的基礎(chǔ)上，撫觸護理嬰幼兒；每d 在床上3 次坐起，可以根據(jù)患兒的情況離開床更換成坐椅子或者移動；評估患兒是否伴有交流發(fā)生障礙或者吞咽障礙，向病理學專家咨詢，每日運用意識模糊評估量表-ICU（CAM-ICU）量表篩查患兒的譫妄情況，每次評估2 次。（2）三級運動。在上述二級運動的基礎(chǔ)上，每d 增加3 次離床轉(zhuǎn)座椅，也可以選擇在病床坐起練習，在確?；純荷眢w平衡的前提下移動身體，2 次/d。參與本次護理服務(wù)的護士每天隨身攜帶小卡片，一旦發(fā)現(xiàn)患兒具備卡片上的指針時立即停止功能鍛煉并重新開展評估。

1.2.3 早期心理干預(yù)。對所有PICS-P 患兒進行心理評估，包括入院前的病史、用藥史、目前的心理、臨床狀況以及環(huán)境和家庭因素等。及時發(fā)現(xiàn)患兒心理問題，消除和糾正其導(dǎo)致的因素，主動同患兒以及患兒的家屬進行溝通，必要時嚴格按照醫(yī)囑服用抗焦慮、抗精神病的藥物。心理護理的前提是高效的溝通，因此護士在同患兒開展溝通之前需要結(jié)合患者的基本資料進行評估，針對性實施心理溝通，例如：患兒年齡較大，擁有一定的語言表達能力，護士可以鼓勵他們表達自己的困惑，護理人員要及時解答這些疑惑。患兒年齡較小，通過肢體動作、卡片、表情等開展溝通，在了解患兒需求的基礎(chǔ)上盡可能滿足。除此之外，還需要注重觀察患兒的情緒變化情況，給予患兒更多的關(guān)心、陪伴，獲得患兒的信任，讓患兒知道不良的情緒對病情的不良影響，逐步幫他們樹立積極樂觀的心態(tài)，配合醫(yī)務(wù)人員的治療與護理，除此之外還可以根據(jù)患兒的興趣愛好等等，為其播放喜歡的動畫片或者音樂等等，在播放的同時配合輕柔的語言達到轉(zhuǎn)移患兒注意力的目的。

1.2.4 PICU 日記。PICU 日記已經(jīng)被證實應(yīng)用在PICS-P 患兒群體中具有降低其心理并發(fā)癥的作用，被公認為是幫助患者填滿空白記憶的重要手段。日記的條目由責任護士負責，日記包括入院、住院期間的經(jīng)歷以及日?；顒拥臄⑹龅?。采用PICU 的方式有助于幫助患兒回憶起遺忘的事情，這類護理方法主要是由責任護士或者患兒的家屬采用寫日記的形式，將其在入住ICU 治療期間發(fā)生的各種趣事記錄下來，記錄的形式一般為簡單的日用語配合照片，患兒出ICU 后，由護士將PICU 日記寄回給患兒家屬，并按一定時間要求給患兒閱讀

1.3 觀察指標

比較兩組患兒在干預(yù)前與干預(yù)后的精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量。（1）分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放精神狀態(tài)發(fā)放簡易精神狀態(tài)量表（Mini Mental State Examination, MMSE）對兩組患兒的精神狀態(tài)進行評價，該量表由5 個維度構(gòu)成。最高得分為30 分；其中27 ～30 分為正常；＜27 為認知功能障礙，分值與精神狀態(tài)為正相關(guān)。（2）分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放焦慮與抑郁情緒發(fā)放漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）以及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）對兩組患兒的焦慮與抑郁情緒進行評定，HAMD-17 總分為0 ～68 分，分值與抑郁程度呈正相關(guān)；HAMA 量表總分為0 ～56 分，分值與焦慮程度呈正相關(guān)。（3）分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放生活質(zhì)量量表（Generic Quality LifeInventory-74，GQOL-74）對兩組患兒生活質(zhì)量進行評定，該量表由4 個維度構(gòu)成，每一個維度的分值為0 ～100 分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后MMSE 評分比較

干預(yù)前，兩組患兒的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；但是在經(jīng)過不同的方式干預(yù)后，實驗組的MMSE 評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后MMSE 評分比較（±s，分）

2.2 兩組患兒干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患兒的HAMD 與HAMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；干預(yù)后，實驗組的HAMD 與HAMA 評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較（±s，分）

2.3 兩組患兒干預(yù)前后GQOL-74 評分比較

干預(yù)前，兩組患兒的GQOL-74 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；干預(yù)后，實驗組的GQOL-74 各維度的評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后GQOL-74 評分比較（±s，分）

3.討論

PICS 這一病名最早是在2010 年由美國危重癥學會在全球危重癥會議上提出，指的是重癥患者在出重癥監(jiān)護室后，在認知、生理、心理發(fā)生加重或者新的各種功能障礙的統(tǒng)稱，在患者出院一段時間后依然會對患者產(chǎn)生持續(xù)影響。另外，由于患者在ICU 治療期間以及后期的長期照護過程中不可避免地會給其家屬帶來各種壓力，以至于其家屬在生理、心理等方面面臨諸多障礙，這些癥狀統(tǒng)稱為家屬ICU 后綜合征，將上述兩種病癥稱作ICU后綜合征。根據(jù)國外現(xiàn)有的研究可知，ICU 中的患兒中依然有大部分離院后很長段時間依然伴有PICS，對患兒日常生活質(zhì)量造成嚴重影響，對患兒家庭以及整個社會而言均是較大的負擔。而縱觀國內(nèi)的研究，迄今為止依然缺乏PICS 的數(shù)據(jù)研究或者統(tǒng)計分析，即便有相關(guān)的文獻，主要以綜述為主，關(guān)于患者離院后生存情況與生活質(zhì)量研究不足。國外很多研究在對ICU 后綜合征研究的基礎(chǔ)上提出了有效的干預(yù)方案。國內(nèi)對ICU 后綜合征的研究較少，還需要更多的學者積極研究該病癥并提出干預(yù)方案。PICS-P 是在PICS 基礎(chǔ)上延伸而來的，但是當前臨床上關(guān)于PICS-P 的研究甚少。

在研究中，比較了在PICS-P 護理過程中分別實施常規(guī)護理與早期干預(yù)的前后的精神狀態(tài)評分，結(jié)果顯示：實施早期護理干預(yù)的患者MMSE 評分顯著高于實施常規(guī)干預(yù)的患兒，證實對PICS-P 實施早期護理干預(yù)，有助于改善其精神狀態(tài)。主要可能跟以下幾個原因有關(guān)：第一，早期護理干預(yù)介入的時間較早，對PICS-P 患兒而言，認知干預(yù)的關(guān)鍵是早期，通過實施有效的護理措施，使病情在發(fā)育前期便得以有效糾正，從而成功地避免了病情不斷進展引起的各類并發(fā)癥，并且早期干預(yù)后，極大地降低了護理難度，能夠獲得事半功倍的護理效果。第二，認知護理干預(yù)作為早期護理的主要內(nèi)容，其主要是結(jié)合患兒的年齡、病情等采取對應(yīng)的干預(yù)方法，應(yīng)用有效的方法吸引患兒注意力，讓患兒主動通過身體和觸覺去感知不同的事物，從而不斷糾正其智力等方面的發(fā)育，緩解其精神狀態(tài)。

通過對實驗組的PICS-P 實施早期護理干預(yù)，結(jié)果顯示患兒干預(yù)后的HAMD 與HAMA 評分均低于實施常規(guī)護理的患兒，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），證實早期護理干預(yù)具有緩解PICS-P 焦慮與抑郁情緒的作用。其原因是：早期護理干預(yù)包含了早期心理干預(yù)這一重要內(nèi)容，由護理人員再對患兒心理狀態(tài)進行評估的基礎(chǔ)上，及時發(fā)現(xiàn)患兒心理問題，消除和糾正其導(dǎo)致的因素。本研究比較了對PICS-P 實施早期干預(yù)與常規(guī)干預(yù)的效果，結(jié)果顯示：實施早期干預(yù)患兒干預(yù)后在軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活等方面的評分均顯著高于常規(guī)護理的患兒，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），這主要是早期護理干預(yù)的內(nèi)容涵蓋了認知干預(yù)功能鍛煉、心理干預(yù)等方面的內(nèi)容，充分滿足了患者生理、心理、認知等方面的需求，逐步改善患兒精神狀態(tài)，緩解不良情緒，提高運動能力，從而達到提高生活質(zhì)量的目的。