沈壽引，馬 亮，譚 政，龔亞馳

（南通大學附屬南通第三醫(yī)院<南通市第三人民醫(yī)院>老年醫(yī)學科 江蘇 南通 226006）

腦梗死是最常見的腦血管疾病，可導致約80%的中風，具有高致殘率及致死率的特點，嚴重威脅人類健康，明顯增加了家庭和社會的負擔。老年人是該病最主要的發(fā)病人群，55 歲以上人群，每增加10 歲，腦梗死的風險就增加1 倍，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量和壽命。對急性腦梗死，及時的抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療取得了較好的療效，盡管近幾年，急性腦梗死的管理取得了進展，但仍有一部分患者接受了指南推薦的治療方案后，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損加重、病情惡化，導致嚴重的臨床結(jié)果，稱為早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration, END）。END 的發(fā)生與腦梗死患者的預后密切相關，導致患者臨床預后惡化，進一步加重患者、家庭和社會沉重的負擔。因此，盡早發(fā)現(xiàn)老年人急性腦梗死神經(jīng)功能惡化的危險因素至關重要。END 的準確預測不僅有助于改善預后，而且利于早期行進一步個體化治療，以減少殘疾和死亡，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年9 月入住南通市第三人民醫(yī)院的500 例老年急性腦梗死患者，其中男性302 例，女性198 例，年齡60 ～85 歲，平均年齡（66.5±9.6）歲。納入標準：①符合急性腦梗死診斷標準，且經(jīng)頭顱CT/MRI 檢查證實；②發(fā)病在24 h 內(nèi)，且為首次發(fā)??；③最初入院時為非嚴重患者。非嚴重卒中的標準如下：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評分＜17 分；格拉斯哥昏迷量表（GCS）＞8 分；無血流動力學不穩(wěn)定、無全身器官功能障礙、無癲癇、無機械通氣的患者。排除標準：①發(fā)病后行溶栓治療者；②頭顱CT 檢查有出血灶；③既往有肢體偏癱、失語、認知功能下降，生活不能自理者；④合并感染性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病等；⑤嚴重肝腎功能不全、心力衰竭者。經(jīng)南通市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會（倫理審批號：EK2019008）批準，患方均知情同意。

1.2 觀察指標

比較兩組患者基本資料包括年齡、性別、體重指數(shù)（BMI），不良嗜好（吸煙、飲酒），合并癥（冠心病、糖尿病、血脂異常、高血壓、房顫），既往用藥史（抗血小板聚集藥物、他汀類藥物），神經(jīng)評分量表（NIHSS、GCS），梗死部位（前循環(huán)、后循環(huán)），實驗室檢查指標包括快速血糖、超敏C 反應蛋白（CRP）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、白蛋白、D-二聚體。

腦梗死進展加重（即END）的診斷標準：老年急性腦梗死的患者入院后，由經(jīng)過培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進行NIHSS 評分，發(fā)病72 h 內(nèi)運動或意識水平NIHSS 評分較入院時增加≥1 分，或者NIHSS 總評分增加≥2 分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 END 組與非END 組基線資料比較

END 組98 例（19.6%），非END 組402 例（80.4%）。單因素分析顯示，END組患者的年齡、吸煙比例、飲酒比例、冠心病比例、心房纖顫比例、快速血糖水平、超敏C 反應蛋白水平，均高于非END 組，白蛋白水平低于非END 組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料和實驗室指標比較[n（%）]

2.2 多因素Logistic 回歸分析老年急性腦梗死END的獨立相關因素

選取表1 中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，以END 作為因變量，多因素Logistic 回歸分析提示： 年 齡 大（OR = 1.030，95%：1.007 ～1.054；= 0.006）、吸煙（OR = 1.224，95%：1.019 ～1.456；= 0.029）；心房纖顫（OR = 4.347，95%：1.932 ～9.791；= 0.001）、 快 速 血 糖 升 高（OR = 1.201，95%：1.081 ～1.326；= 0.001）、超敏CRP 升高（OR = 1.069，95%：1.022 ～1.113；= 0.001）、低白蛋白水平（OR = 0.832，95%：0.734 ～0.931；= 0.002）是老年急性腦梗死后END 發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表2 END 獨立相關因素的Logistic 回歸分析

3.討論

在中國，每年因腦梗死而死亡的人數(shù)已達120 多萬人，占心腦血管疾病死亡總數(shù)的40%以上，而老年人為該病的高發(fā)人群。隨著我國老齡化不斷深化加劇，腦梗死導致的致殘和死亡帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)，END 是急性腦梗死后病情惡化的早期表現(xiàn)，因此，預測其發(fā)生具有重要意義。本文發(fā)現(xiàn)END 在老年急性腦梗死中比例為19.6%，與既往結(jié)果符合。END 發(fā)生后神經(jīng)損害進一步加重，導致疾病恢復更加困難，并增加了醫(yī)患溝通的困難，為臨床亟需解決的問題。

結(jié)果顯示，年齡大、吸煙、心房纖顫、快速血糖水平升高、超敏CRP 升高、低白蛋白水平是老年急性腦梗死END 發(fā)生的獨立危險因素，具有這些因素的老年患者腦梗死后更易出現(xiàn)END。眾所周知，高齡、吸煙是心腦血管疾病的危險因素，而經(jīng)多因素Logistic 回歸校正后發(fā)現(xiàn)，高齡、吸煙也是老年急性腦梗死發(fā)生END 的獨立危險因素，OR 值分別為1.030 和1.224，95%分別為1.007 ～1.054 和1.019 ～1.456，提示兩者不僅是腦梗死的致病因素，可能也是疾病進展的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，部分輕度腦梗死發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，主要是由于存在相關的顱內(nèi)血管閉塞，而高齡和吸煙正是血管閉塞最大的危險因素。Kim 等研究發(fā)現(xiàn)，心房纖顫病史是房顫相關腦梗死END 的預測因素，心房纖顫與急性腦梗死患者END 獨立相關，END 組心房纖顫史OR 值為4.347，95%為1.932 ～9.791，與既往得到相似的結(jié)果。老年急性腦梗死發(fā)生END 的患者入院后快速血糖水平更高，He 等研究發(fā)現(xiàn)，END 患者表現(xiàn)出更高的基線血糖水平，可能是急性腦梗死患者發(fā)生END 的重要預測因素，機制為高血糖引起血管內(nèi)皮功能障礙、乳酸增加，而神經(jīng)保護機制減弱加劇腦損傷，這些因素均導致血腦屏障受損、腦水腫、出血性轉(zhuǎn)化、梗死體積擴大，最終發(fā)生END。

炎癥是卒中病因和進展的一個標志，腦卒中后炎癥被認為是缺血性腦損傷的必要病理過程，卒中后炎癥反應與入院時的卒中嚴重程度相關。本文中，END 組的超敏C 反應蛋白較非END 組的水平高，超敏C 反應蛋白作為一種炎性標志物，升高往往提示急性炎癥反應。盡管關于白蛋白水平與腦梗死END 關系的文獻不多，但有部分實驗證實白蛋白對急性腦梗死具有神經(jīng)保護的作用，機制考慮為白蛋白增加腦灌注、減少腦腫脹的程度，且白蛋白減輕內(nèi)皮細胞炎癥，從而減輕神經(jīng)功能的損害，Logistic 回歸分析也提示老年急性腦梗死END 患者白蛋白水平更低，與文獻報道一致。曾有研究提示白蛋白水平與腦梗死預后具有明確相關性，但樣本量小，且文獻不多，參考價值有限，未來需大樣本臨床研究深入探討。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)超敏C 反應蛋白/白蛋白比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值可用于預測腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，將來可能用來預測老年急性腦梗死END的發(fā)生。

綜上所述，年齡、吸煙、心房纖顫、快速血糖水平、超敏C 反應蛋白水平、白蛋白水平與老年急性腦梗死END 的發(fā)生密切相關，這些因素對老年急性腦梗死患者發(fā)生END 的風險具有一定的預測價值。對老年急性腦梗死，在治療過程中，要關注這些高危因素，并早期監(jiān)控是否出現(xiàn)END，以盡早干預，改善預后。