程 斌 宋煥瑾 葉勁濤 楊瑞通 夏晨晨 李鋒濤

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710004

目前，骨科接診的患者數(shù)量日益增多，在臨床工作中，許多骨科醫(yī)生都對(duì)這一情況有所體會(huì)。這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大骨科臨床醫(yī)生工作隊(duì)伍，培養(yǎng)更多合格的骨科醫(yī)生來(lái)應(yīng)對(duì)目前患者數(shù)量日益增加的局面。同時(shí)，隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，“傷筋動(dòng)骨一百天”的陳舊想法逐漸得到改變與糾正。但是快速康復(fù)外科的實(shí)現(xiàn)需要更加嚴(yán)格的病人管理以及更加細(xì)致的手術(shù)操作。所以應(yīng)當(dāng)更加重視對(duì)于骨科醫(yī)生快速康復(fù)理念以及專業(yè)技能的培養(yǎng)與教育。然而，通過(guò)長(zhǎng)期教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)效果并不盡如人意。這是由于傳統(tǒng)教學(xué)方法以課堂上教師的單方面陳述、說(shuō)教為主要模式，過(guò)于枯燥乏味。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)教育的特殊性——強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐，所以此類模式也難以達(dá)到醫(yī)患溝通的目標(biāo)。基于此，現(xiàn)在的教學(xué)過(guò)程更傾向于使用案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）的方式。案例教學(xué)法要求帶教醫(yī)師將講授與臨床實(shí)踐相結(jié)合，變空洞為生動(dòng)，從真實(shí)臨床病例切入問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生思考與探討，從而獲得提升。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科已嘗試開展此種教學(xué)模式，并收獲相當(dāng)成效。本研究即是由于前述背景引發(fā)探討，對(duì)兩種教學(xué)模式進(jìn)行量化比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至7月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科三區(qū)進(jìn)行實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的128 名臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生作為研究對(duì)象。其中男60 人，女68 人；年齡21～23 歲； 均為西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四學(xué)生。采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為L(zhǎng)BL 組和CBL組，各64 人。LBL 組中，男30 人，女34人；年齡21～23歲，中位年齡22 歲；性別比例（男/女）為1∶1.13（88.24%）。CBL 組中，男30 人，女34 人；年齡21～23 歲，中位年齡22 歲；性別比例（男/女）為1∶1.13（88.24%）。兩組學(xué)生的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)為按月次輪轉(zhuǎn)，實(shí)習(xí)生的教學(xué)進(jìn)度統(tǒng)一。帶教醫(yī)師均接受過(guò)臨床帶教培訓(xùn)并已獲取帶教資格，職稱為主治醫(yī)師（中級(jí)職稱），均有3年及以上的帶教經(jīng)驗(yàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并告知學(xué)生其將要接受的教學(xué)分組以及本研究相關(guān)事項(xiàng)，征得學(xué)生知情同意并簽字。

1.2 方法

兩組學(xué)生采用不同教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，LBL 組進(jìn)行LBL 教學(xué)，CBL 組進(jìn)行CBL 聯(lián)合新技術(shù)的模式教學(xué)。兩組學(xué)生均在課前告知將要講授的主要內(nèi)容并要求預(yù)習(xí)。

1.2.1 LBL 組 帶教醫(yī)師首先在示教室進(jìn)行講授相關(guān)臨床知識(shí)以及患者基本情況和手術(shù)方案設(shè)計(jì)，時(shí)長(zhǎng)約30～45 min。而后帶領(lǐng)學(xué)生查房，并對(duì)重點(diǎn)病例患者進(jìn)行問(wèn)診以及床旁查體，時(shí)長(zhǎng)約30～45 min。最后返回示教室，要求學(xué)生撰寫入院記錄、病歷首程記錄，并由帶教醫(yī)師對(duì)上述文書進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，時(shí)長(zhǎng)約60 min 。上述課程每周進(jìn)行1 次，共4 周。

1.2.2 CBL 組 帶教醫(yī)師將學(xué)生分為4 人左右小組，每組自行選擇組長(zhǎng)并進(jìn)行分工。而后將不同床位患者（已同意接受配合實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行診療過(guò)程） 分配給各組。要求各組于課前查閱所管患者情況的臨床資料，包括入院記錄、詳細(xì)病程、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查以及目前診斷。同時(shí)，要先自行查閱資料掌握該疾病的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的發(fā)病機(jī)制、病理過(guò)程、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及治療方案，記錄在上述過(guò)程中遇到的問(wèn)題。同時(shí)，引入新技術(shù)對(duì)教學(xué)進(jìn)行輔助，通過(guò)配合手機(jī)3D 模型對(duì)照學(xué)習(xí)，結(jié)合手機(jī)APP 中的三維人體進(jìn)一步多層次多方向剖析展示骨折復(fù)位過(guò)程中可能影響到的重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。在手機(jī)可互動(dòng)APP 中從基礎(chǔ)的骨骼開始，依次添加韌帶、神經(jīng)、血管以及肌肉皮膚（圖1）。方便學(xué)生在沒有大體標(biāo)本的情況下學(xué)習(xí)解剖結(jié)構(gòu)，使其能夠盡快掌握解剖要領(lǐng)。

圖1 移動(dòng)端3D 模型

此外，還充分應(yīng)用3D 打印技術(shù)，將一些疑難病例的復(fù)雜骨折情況使用3D 打印機(jī)制成塑料模型（圖2），讓學(xué)生直接在模型上實(shí)施復(fù)位、 鋼板固定等操作。既可以將生動(dòng)地展現(xiàn)疑難病例的詳細(xì)情況，又可以將這些特殊的少見、罕見的病例長(zhǎng)久保留。

圖2 寰椎骨折脫位3D 打印實(shí)物圖與電腦3D 重建建模圖

正式臨床帶教時(shí)，帶教醫(yī)師跟隨各組對(duì)其所管患者進(jìn)行查房，包括床旁問(wèn)診、查體、分析病情變化以及與患者溝通。全過(guò)程應(yīng)由小組組內(nèi)事先確定好流程，避免邏輯混亂以及分工不明等情況對(duì)患者造成不便或不適。帶教醫(yī)師作為引導(dǎo)者以及秩序維持者旁觀，如非必要不進(jìn)行特殊干預(yù)。時(shí)長(zhǎng)30～45 min。

再次返回示教室，首先由各組組長(zhǎng)自行總結(jié)此次臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí)成果以及不足。之后，小組間互相提出意見和建議，并對(duì)遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論。最后，再由帶教醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，并解答學(xué)生未能解決的問(wèn)題。時(shí)長(zhǎng)約60 min。上述課程每周進(jìn)行1 次，共4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 出科考核 出科考核由筆試和操作考核組成。其中筆試成績(jī)占總成績(jī)的40%，操作考核成績(jī)占總成績(jī)的60%。筆試成績(jī)包括兩部分，基礎(chǔ)知識(shí)和臨床應(yīng)用?；A(chǔ)知識(shí)40 分，主要出題方式為選擇題（單項(xiàng)選擇以及不定項(xiàng)選擇）、簡(jiǎn)答題、論述題；出題范圍涉及當(dāng)月輪轉(zhuǎn)期間的骨科知識(shí)，由外科學(xué)教材和此次教學(xué)過(guò)程中的重要知識(shí)點(diǎn)中選取。臨床應(yīng)用60 分，給予1 例病例資料，而后要求學(xué)生按照接診流程回答入院后進(jìn)行的病史采集的重點(diǎn)，需要進(jìn)行的輔助檢查，初步診斷以及相關(guān)鑒別診斷；同時(shí)，還要求寫出與患者的溝通方案?？荚嚂r(shí)間90 min。操作考核由學(xué)生在臨床技能室抽取考題，進(jìn)行專科相關(guān)問(wèn)診、查體操作。其中，問(wèn)診部分包括5 種常見骨科疾病的病例，由考官扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬接診場(chǎng)景，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試評(píng)分細(xì)則進(jìn)行賦分（滿分100 分，占總成績(jī)權(quán)重40%），考試時(shí)間為15 min。查體操作包括5 種常見骨科疾病病例，抽取后由考生自行判斷選取必要的?？撇轶w項(xiàng)目，在假人模型上進(jìn)行查體操作，按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試評(píng)分細(xì)則進(jìn)行賦分（滿分100 分，占總成績(jī)權(quán)重60%），考試時(shí)間為15 min 。

1.3.2 學(xué)生評(píng)價(jià)意見調(diào)查 待學(xué)生完成考核并出科后，采用問(wèn)卷的形式對(duì)學(xué)生進(jìn)行意見調(diào)查采集，問(wèn)卷為匿名形式，由學(xué)生填寫問(wèn)卷后當(dāng)堂完成提交，問(wèn)卷回收率100%。主要包括學(xué)習(xí)興趣、臨床知識(shí)掌握度、臨床思維構(gòu)建、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力5 個(gè)方面。每個(gè)方面包括4 個(gè)小題，均從1～5 分進(jìn)行自我評(píng)價(jià)（1分為非常不贊同/好，2 分為不贊同/好，3 分為一般，4 分為贊同/好，5 分為非常贊同/好），總分為100分。該問(wèn)卷調(diào)查反饋的是學(xué)生對(duì)于課堂形式的評(píng)價(jià)以及學(xué)生自身對(duì)于課堂形式的體驗(yàn)感受和自我評(píng)價(jià)。本問(wèn)卷為本研究針對(duì)所需要的反饋而撰寫的自制問(wèn)卷，具有較高的內(nèi)在一致性（Cronbach's α=0.823）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生成績(jī)的比較

CBL 組的筆試成績(jī)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBL 組操作考核成績(jī)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBL 組總分成績(jī)高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組學(xué)生成績(jī)的比較（分，±s）

2.2 兩組學(xué)生反饋情況的比較

CBL 組在學(xué)習(xí)興趣調(diào)動(dòng)方面分?jǐn)?shù)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組學(xué)生在臨床知識(shí)掌握程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CBL組在臨床思維構(gòu)建培養(yǎng)方面分?jǐn)?shù)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組學(xué)生在醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CBL 組在團(tuán)隊(duì)合作能力的鍛煉方面分?jǐn)?shù)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CBL 組的總分高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組學(xué)生反饋情況的比較（分，±s）

3 討論

目前，已經(jīng)有許多研究人員對(duì)CBL 教學(xué)方法進(jìn)行了探索和嘗試，也總結(jié)出了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。但是CBL 教學(xué)模式比LBL 教學(xué)模式耗時(shí)更久，也需要更多的精力投入，這也是CBL 教學(xué)模式的一個(gè)缺點(diǎn)。除此之外，許多研究都顯示CBL 對(duì)于臨床教學(xué)工作有著非常積極的作用?；诖?，本課題組結(jié)合實(shí)際臨床教學(xué)需求而開展了本研究。

本研究結(jié)果顯示，CBL 組的筆試成績(jī)高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBL 組操作考核成績(jī)高于LBL 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究認(rèn)為，這一結(jié)果是CBL 教學(xué)模式和以往的LBL 教學(xué)模式的區(qū)別導(dǎo)致的。LBL 教學(xué)模式以課堂為主，教師單向輸出，學(xué)生則在課堂上被動(dòng)接受。而這一過(guò)程無(wú)疑是枯燥乏味的，并且也難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，甚至主講教師都會(huì)對(duì)這一過(guò)程感到厭煩。然而受限于曾經(jīng)的教學(xué)條件等因素，LBL 教學(xué)模式長(zhǎng)期以來(lái)都占據(jù)主導(dǎo)，是主流的教學(xué)模式。但現(xiàn)如今隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，教學(xué)資源得到了極大的豐富，核心導(dǎo)向也逐漸由傳統(tǒng)向?qū)W生靠攏。很多學(xué)校、教師對(duì)于新型的教學(xué)模式有了越來(lái)越多的探索，逐步形成了CBL 教學(xué)模式。這種以案例作為主導(dǎo)，以學(xué)生作為核心的教學(xué)模式，對(duì)于醫(yī)學(xué)講授而言是最為契合的。由臨床問(wèn)題回歸教科書，探索相關(guān)文獻(xiàn)，再回到臨床中去解決問(wèn)題并且發(fā)展出新的思考。這一模式將枯燥的知識(shí)變得生動(dòng)，并且充分地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性大大提高。

此外，本研究也將關(guān)注點(diǎn)放在學(xué)生自身的反饋中，由學(xué)生根據(jù)自身體會(huì)來(lái)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和對(duì)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。CBL 組在學(xué)習(xí)興趣調(diào)動(dòng)方面分?jǐn)?shù)高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CBL 組在臨床思維構(gòu)建培養(yǎng)與團(tuán)隊(duì)合作能力的鍛煉方面分?jǐn)?shù)高于LBL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組學(xué)生在臨床知識(shí)掌握程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生在醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在學(xué)習(xí)興趣上，學(xué)生的反饋也體現(xiàn)出了明顯的差異，CBL 組的興致更高，有著更強(qiáng)的積極性和主觀能動(dòng)性；雖然由學(xué)生的自我評(píng)價(jià)來(lái)看，兩組學(xué)生對(duì)于臨床知識(shí)的掌握程度相近，但客觀考試成績(jī)卻顯示出明顯的差異；此外，由于LBL 組未得到獨(dú)立管理病床的實(shí)踐機(jī)會(huì)以及并未組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行學(xué)習(xí)，故在臨床思維構(gòu)建與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力上，兩組學(xué)生差異明顯。

本研究的時(shí)長(zhǎng)較短，給予學(xué)生的參與時(shí)間較為倉(cāng)促，如果能夠納入更多樣本并且調(diào)整輪轉(zhuǎn)周期，則可能會(huì)有更大的提升；并且，還應(yīng)擴(kuò)充CBL 組案例的豐富度。除此之外，本研究目前對(duì)于3D 打印技術(shù)、互動(dòng)式APP 與教學(xué)的結(jié)合還處于探索過(guò)程中，尚未完善；這也是后續(xù)希望能夠繼續(xù)深入的一點(diǎn)——更深層次地將新科技應(yīng)用于教學(xué)當(dāng)中去，實(shí)現(xiàn)深度結(jié)合，從而更好地服務(wù)于CBL 教學(xué)模式。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科未來(lái)也將會(huì)進(jìn)行更多的嘗試，為培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才而努力。

綜上所述，本研究通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)的方式比較了LBL 教學(xué)模式與CBL 聯(lián)合新技術(shù)教學(xué)模式的效果。結(jié)果顯示，CBL 聯(lián)合新技術(shù)教學(xué)模式在提升學(xué)生成績(jī)與臨床能力方面有著一定的優(yōu)勢(shì)。