崔彥儒 崔曉波 侯紅枝

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

季節(jié)性過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白-E（immunoglobulin-E，IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎癥反應(yīng)。近年來，中國的AR 發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)報道全國17 個城市人群的平均患病率已達(dá)17.6%。AR 按照變應(yīng)原種類可分為季節(jié)性AR 和常年性AR，季節(jié)性AR 癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，不同地區(qū)的季節(jié)性變應(yīng)原暴露時間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。對于花粉過敏呈季節(jié)性發(fā)作的患者，提前應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防性治療具有重要的臨床意義。根據(jù)近幾年季節(jié)性AR 集中發(fā)病時間統(tǒng)計，結(jié)合內(nèi)蒙古地區(qū)花粉濃度預(yù)報等，筆者在發(fā)病期提前2 周開始應(yīng)用不同藥物脾氨肽口服溶液和第二代抗組胺藥氯雷他定進(jìn)行治療，比較不同藥物對季節(jié)性AR 患者癥狀、 生活質(zhì)量、T 細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子等的影響，觀察預(yù)防性應(yīng)用脾氨肽口服溶液和氯雷他定在治療季節(jié)性AR 中的效果和安全性以及對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年5月至2019年5月在內(nèi)蒙古地區(qū)呼和浩特市招募在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的83 例季節(jié)性AR 患者，篩選符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的59 例季節(jié)性AR 患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A 組（20 例）、B 組（20 例）、C組（19 例）。C 組有7 例因既往曾用氯雷他定治療效果不佳或其他個人原因而主動退出，剩余12 例繼續(xù)治療。本研究共入組52 例。A 組中，男4 例，女16 例；年齡19～55 歲，平均（38.45±10.81）歲。B 組中，男10例，女10 例；年齡19～57 歲，平均（39.05±10.73）歲。C 組中，男2 例，女10 例；年齡20～43 歲，平均（31.75±7.45）歲。入組患者治療前AR 平均年限為（10.94±6.55）年，其中A 組治療前AR 平均年限為（11.85±8.28）年，B 組治療前AR 平均年限為（10.65±5.48）年，C 組治療前AR 平均年限為（9.92±5.07）年。血清特異性IgE 陽性例數(shù)為51 例，陰性例數(shù)為1 例。三組的性別、年齡、AR年限、血清特異性IgE 例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②明確診斷的中-重度季節(jié)性AR 患者，符合季節(jié)性AR 診斷標(biāo)準(zhǔn)，有較典型的秋季發(fā)病史；③AR 病程≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征；②其他類型慢性鼻炎；③伴其他嚴(yán)重過敏性疾?。虎車?yán)重心、肝、腎、腦部疾病患者；⑤已知或懷疑患者不能遵守研究方案或研究者認(rèn)為不適合入選的其他情況。凡符合入組標(biāo)準(zhǔn)，無任何一項排除標(biāo)準(zhǔn)，且自愿參加并簽署知情同意書者均納入研究。本研究經(jīng)過內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[批號：NO.SY（2019027）]。

1.2 方法

結(jié)合內(nèi)蒙古呼和浩特地區(qū)花粉濃度播報，三組患者均在花粉季前2 周開始預(yù)防用藥，A 組患者單用脾氨肽口服溶液，B 組聯(lián)合應(yīng)用脾氨肽口服溶液和氯雷他定治療，C 組單用氯雷他定治療。①脾氨肽口服溶液（北京第一生物化學(xué)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：181110）給藥方法：1 支/次，每天2 次，早餐前、晚上睡前各口服1 支，連續(xù)應(yīng)用3 個月。②氯雷他定（上海先靈葆雅制藥有限公司，生產(chǎn)批號：J507772）給藥方法：1 片/次（10 mg/片），1 次/d，口服?？紤]到抗組胺藥物的安全性，氯雷他定僅連續(xù)應(yīng)用1 個月。在3 個月研究期間，三組患者必要時均可加用補救藥物鼻用糖皮質(zhì)激素治療，所用合并用藥包括鼻用糖皮質(zhì)激素用藥情況均記錄于患者用藥日記卡，并做合并用藥評分。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

所有入組患者隨訪12 周，觀察節(jié)點分別在花粉季初期（用藥2 周）、花粉高峰期（用藥4、8 周）、花粉季末期（用藥12 周）。在3 個月研究期間，三組患者均于各個觀察節(jié)點在醫(yī)生指導(dǎo)下填報癥狀評分問卷、生活質(zhì)量問卷。①癥狀評分：評價指標(biāo)包括鼻部癥狀（噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞）以及眼部癥狀（眼癢、充血、腫脹、流淚）、胸部癥狀（咳嗽、憋氣、喘息、胸部壓迫感），采用“四分法”進(jìn)行評價，即對患者癥狀嚴(yán)重度按照0～3 分進(jìn)行評價，0 分為無癥狀，1 分為輕度癥狀（癥狀輕微，易于忍受），2 分為中度癥狀（癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受），3 分為重度癥狀（癥狀不能忍受，影響日常生活和/或睡眠）。②生活質(zhì)量評分：采用簡要鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷（rhino-conjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）評價對生活質(zhì)量的影響，主要內(nèi)容包括日?；顒印⑺?、非鼻部眼部癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀和情感等7 個方面，每項以受困擾的程度設(shè)0～6 分7 個等級，0 分代表無困擾，7 分代表受困擾程度最重。③合并用藥評分：根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》中提出的用藥評分標(biāo)準(zhǔn)評估合并用藥情況，使用口服和（或）局部抗組胺藥（鼻用或眼用），每天計1分；鼻用糖皮質(zhì)激素，每天計2 分；如果合并哮喘，使用β受體激動劑，每天計1 分；吸入糖皮質(zhì)激素，每天計2 分。所有用藥記錄的累計分即為用藥總評分。④外周血輔助性T 細(xì)胞（T helper lymphocyte，Th）亞群細(xì)胞因子檢測：Th 細(xì)胞分為Th1 和Th2 亞群，在患者用藥前、用藥結(jié)束后分別采血，并采用流式熒光法檢測Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）和Th2分泌的IL-4、IL-6、IL-10 含量。⑤安全性：記錄患者在觀察期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，并評估與各治療藥物的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者癥狀評分的比較

在花粉高峰期（用藥4 周），三組的癥狀評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中B 組的癥狀評分總分低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者癥狀評分的比較[分，M（Q1，Q3）]

2.2 三組患者生活質(zhì)量評分的比較

在花粉季初期（用藥2 周），B 組的日常活動、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、眼部癥狀、鼻部癥狀、情感改善評分以及RQLQ 總分均低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B 組的情感改善評分低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。A 組的日?；顒?、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、眼部癥狀、鼻部癥狀、情感改善評分以及RQLQ 總分與C 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。在花粉高峰期（用藥4周），B 組的日?；顒?、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、眼部癥狀、鼻部癥狀、情感改善評分以及RQLQ 總分均低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A 組的日?；顒?、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、眼部癥狀、鼻部癥狀、 情感改善評分以及RQLQ 總分與C 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。在花粉高峰期（用藥8周），三組的日常活動、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、眼部癥狀、鼻部癥狀、情感改善評分以及RQLQ總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。在花粉季末期（用藥12周），B 組的鼻部癥狀、情感改善評分低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A 組的鼻部癥狀評分低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表2 花粉季初期（用藥2 周）三組患者RQLQ 評分的比較[分，M（Q1，Q3）]

表3 花粉高峰期（用藥4 周）三組患者RQLQ 評分的比較[分，M（Q1，Q3）]

表4 花粉高峰期（用藥8 周）三組患者RQLQ 評分的比較[分，M（Q1，Q3）]

表5 三組患者花粉季末期（用藥12 周）RQLQ 評分的比較[分，M（Q1，Q3）]

2.3 三組患者合并用藥比較

在花粉高峰期（用藥4、8 周），B 組的合并用藥評分低于A 組和C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 三組患者合并用藥評分的比較[分，M（Q1，Q3）]

2.4 三組患者用藥前后細(xì)胞因子水平的比較

A 組用藥后的IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-10 水平高于用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組用藥后的IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10 水平均高于用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C 組用藥后的IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-10 水平高于用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組用藥前后的細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表7）。

表7 三組患者用藥前后細(xì)胞因子水平的比較[M（Q1，Q3）]

2.5 安全性評價

本項研究中聯(lián)合用藥組1 例患者發(fā)生中度腹瀉，其余患者均無不良反應(yīng)事件。

3 討論

國內(nèi)外大量臨床研究顯示，針對發(fā)作季節(jié)和發(fā)作時間基本固定的季節(jié)性AR 患者，在致敏花粉播散前提前進(jìn)行預(yù)防性治療具有重要的臨床意義，其對有效降低變應(yīng)性鼻炎患者對致敏花粉的敏感性、減輕患者鼻炎發(fā)作時的癥狀、提高季節(jié)性AR 患者花粉季期間的生活質(zhì)量可能具有一定效果。抗組胺藥作為AR 的一線治療藥物，在致敏花粉播散前進(jìn)行預(yù)防性治療有利于癥狀控制。本研究選用了抗組胺藥氯雷他定作為對照用藥，但考慮到患者的安全性，在本項研究中采用1 個月的治療時間。另外，研究顯示，IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是AR 發(fā)病的核心機(jī)制，非IgE 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)也參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展。本研究中的觀察用藥脾氨肽口服溶液系用健康牛脾臟為原料制成的含多肽氨基酸和多核苷酸混合物的溶液，為免疫調(diào)節(jié)藥物，具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，目前臨床中主要用于AR 的治療。脾氨肽口服溶液主要通過提高T 細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)CD4T 淋巴細(xì)胞和自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞免疫功能下調(diào)IgE 的產(chǎn)生，從抗炎和免疫的角度達(dá)到治療變態(tài)反應(yīng)性疾病的目的。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)防性用藥治療后2 周，B 組的日?；顒?、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、眼部癥狀、鼻部癥狀、情感改善情況以及生活質(zhì)量總體改善情況均優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后4 周即在花粉高峰期，B 組的癥狀評分低于C 組（P＜0.05），且B 組的日?；顒?、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、眼部癥狀、鼻部癥狀、情感改善情況以及生活質(zhì)量總體改善情況均優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。用藥12 周時，B 組的鼻部癥狀、情感改善情況優(yōu)于C 組，A 組的鼻部癥狀改善情況也優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。合并用藥評分顯示，在花粉高峰期B 組患者的合并用藥評分低于其他兩組患者。因此，總體而言，相較于單獨用藥，聯(lián)合應(yīng)用脾氨肽口服溶液和氯雷他定預(yù)防性治療季節(jié)性AR 具有更高的療效，可更好地改善患者的鼻炎癥狀，提高患者的生活質(zhì)量；而單用脾氨肽口服溶液組與單用氯雷他定組預(yù)防性治療季節(jié)性AR 的療效基本相同。

關(guān)于細(xì)胞因子檢測的研究顯示，CD4T 細(xì)胞受刺激后可增殖為Th0，Th0 受不同白介素的刺激可分化為Th1 和Th2 細(xì)胞，分別主導(dǎo)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫。患者CD4T 細(xì)胞水平降低可以導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能降低。Th1 細(xì)胞主要分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ 等，主要功能為介導(dǎo)與細(xì)胞毒和局部有關(guān)的免疫應(yīng)答，參與細(xì)胞免疫及遲發(fā)型超敏反應(yīng)性炎癥的形成。Th2 細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等，主要功能介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，輔助抗體生成，在變態(tài)反應(yīng)中起主導(dǎo)作用。一般認(rèn)為AR 的發(fā)生與Th1和Th2 之間的失衡有關(guān)，在AR 發(fā)作時，Th2 免疫應(yīng)答占優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，A 組用藥后的IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-10 水平高于用藥前，B 組用藥后的IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10 水平均高于用藥前，C 組用藥后的IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-10 水平高于用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相較于用藥前，三組患者用藥后的Th1 型和Th2 型細(xì)胞因子水平均明顯升高。本研究結(jié)果不同于既往報道的脾氨肽治療AR 患兒后IL-4 及IL-5 水平降低、IFN-γ 及TNF-β水平明顯上升，考慮是由于在預(yù)防性用藥前，患者尚未出現(xiàn)AR 的發(fā)作，而在用藥結(jié)束時，已經(jīng)處于花粉季末期，患者AR 的發(fā)作也基本得到了控制有關(guān)。Th1 與Th2 型細(xì)胞因子同時明顯升高可能一方面與預(yù)防性研究的性質(zhì)有關(guān)，另一方面也可能受藥物作用的影響。本研究中采用流式細(xì)胞技術(shù)對細(xì)胞因子進(jìn)行檢測，其具有特異性強(qiáng)、敏感度高的特點，在科研中已被廣泛應(yīng)用。當(dāng)然，對AR 患者采用預(yù)防性干預(yù)治療后Th1/Th2 型細(xì)胞因子的變化情況也有待進(jìn)一步探討和驗證。

綜上所述，聯(lián)用脾氨肽口服溶液和氯雷他定預(yù)防性治療AR 可有效改善患者癥狀，提升患者生活質(zhì)量，影響Th1/Th2 類細(xì)胞因子水平，療效顯著。但本研究也有明顯的局限性，如入組病例較少，只是小樣本研究，沒有長期隨訪AR 復(fù)發(fā)情況，尚有待開展大規(guī)模、長期的、更規(guī)范的臨床觀察研究，進(jìn)一步驗證脾氨肽口服溶液在AR 預(yù)防性治療中的有效性和安全性以及其對免疫功能的影響。