陳 冰 劉 楨 李 勇 劉麗榮 劉升凡 羅敬福 胡永生

江西省瑞金市人民醫(yī)院感染科，江西瑞金 342500

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次或恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性傳染病，鼠類是主要的傳染源。雖然這種疾病在地理上僅限于亞太區(qū)域，但據(jù)估計，在流行區(qū)域，每年有10 億人面臨風(fēng)險，并出現(xiàn)100 萬新病例。本病通過恙螨蟲叮咬傳播給人，臨床以叮咬處出現(xiàn)焦痂或潰瘍、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大以周圍血液白細(xì)胞減少等為特征。雖然細(xì)胞介導(dǎo)的免疫在保護(hù)中起著重要的作用，但對恙蟲病患者白細(xì)胞的表型變化和動態(tài)的研究甚少。為了揭示免疫學(xué)發(fā)病機制的潛在機制，本研究通過對53 例恙蟲病患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行動態(tài)檢測（患者感染的急性和恢復(fù)期），并與健康志愿者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，探討其在恙蟲病的病理過程中的作用及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年9月瑞金市人民醫(yī)院收治的53 例恙蟲病患者和50 例健康體檢者作為研究對象，設(shè)立觀察組與對照組，按是否患病分為觀察1組和對照1 組。觀察1 組：恙蟲病患者（包括無并發(fā)癥和有并發(fā)癥）53 例；對照1 組：健康體檢者50例。按恙蟲病患者否有并發(fā)癥分為觀察2 組和對照2 組。觀察2組：有并發(fā)癥恙蟲病患者37 例，其中根據(jù)臟器損害的數(shù)量又分為單臟器損害組10 例，雙臟器損害組14 例，多臟器損害組13 例；對照2 組：無并發(fā)癥恙蟲病患者16例。各組之間年齡、性別及病程等一般資料兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合恙蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在瑞金市人民醫(yī)院接受規(guī)范治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療病史，或有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或HIV 感染等免疫力低下的基礎(chǔ)疾?。?②檢測資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意（20171223），入選患者和家屬均簽署知情同意書。

表1 各組一般資料的比較（±s）

1.3 方法

恙蟲病患者全部接受7 d 的多西環(huán)素片（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180106，規(guī)格：0.1 g）0.1 g，2 次/d，患者全部治愈出院。于入院次日和治療2 周后清晨采集空腹肘靜脈血2 ml，用流式細(xì)胞儀（BDFAcscalibur）檢測外周T 淋巴細(xì)胞亞群的檢測，外周T 淋巴細(xì)胞亞群檢測由江西迪安華星檢驗所負(fù)責(zé)，其試劑盒及流式細(xì)胞儀均由美國碧迪醫(yī)療公司提供，嚴(yán)格按說明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄無/有并發(fā)癥恙蟲病患者治療前后及健康群體的CD3淋巴細(xì)胞數(shù)（正常值參考范圍：955.0～2860.0 個/mm）、CD4淋巴細(xì)胞數(shù)（正常值參考范圍：550.0～1440.0 個/mm），CD8淋巴細(xì)胞數(shù)（正常值參考范圍：320.0～1250.0 個/mm）、CD4/CD8比值等；恙蟲病患者的血常規(guī)[白細(xì)胞正常值參考范圍：（4～10）×10/L]、肝功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常值參考范圍：0～40 μ/L，總膽紅素正常值參考范圍：2～20 μmol/L）、腎功能（肌酐正常值參考范圍：41～97 μmol/L）、心肌酶（肌酸激酶同工酶正常值參考范圍：0～5 ng/ml）、胸部X 線片或CT 片、腹部B 超等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 恙蟲病患者的臟器損害情況

恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，均有高熱及焦痂、潰瘍、淋巴結(jié)腫大等癥狀，并常合并多臟器功能損害，根據(jù)恙蟲病患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、胸部X線片或CT 片、腹部B 超等結(jié)果，發(fā)現(xiàn)53 例患者中，出現(xiàn)不同程度肝損害37 例（69.8%），肺部損害12 例（22.6%），心臟損害10 例（18.9%），脾腫大10 例（18.9%），腎損害9 例（16.9%）。

2.2 觀察1 組與對照1 組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

觀察1 組的CD3、CD4、CD8T 細(xì) 胞數(shù)及CD4/CD8比值低于對照1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 觀察1 組與對照1 組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

2.3 觀察2 組與對照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

治療前，單臟器損害組、雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3、CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對照2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，對照2 組、單臟器損害組、雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3、CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，單臟器損害組的CD3、CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對照2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；雙臟器損害組和多臟器損害組治療后的CD3T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均低于對照2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；雙臟器損害組治療后的CD4淋巴細(xì)胞數(shù)高于對照2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；雙臟器損害組和多臟器損害組的治療后的CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)與對照2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3～5）。

表3 單臟器損害組與對照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

2.4 觀察1 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

觀察1 組治療后的CD3、CD4、CD8T 細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

表4 雙臟器損害組與對照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

表5 多臟器損害組與對照2 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

表6 觀察1 組治療前后外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（±s）

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

恙蟲病患者在明確診斷后，無論病情輕重、病程早晚，均立即給予多西環(huán)素片進(jìn)行病因治療，并給予足夠療程治療，對有明顯中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，同時給予支持治療。患者體溫大都在2～3 d 恢復(fù)正常，自覺癥狀也隨之改變，并發(fā)的肝、肺、腎、心臟及血液系統(tǒng)等損害病情好轉(zhuǎn)后而逐漸恢復(fù)正常，但隨著恙蟲病發(fā)病時間的延長，并發(fā)多臟器損害的概率越大，且損害程度越重，其住院時間越長，造成的經(jīng)濟損失也越大。

3 討論

恙蟲病的基本病理變化為全身小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細(xì)胞增生，能導(dǎo)致多臟器不同程度受損，臨床上就會出現(xiàn)各種臨床癥狀群；也有研究認(rèn)為立克次體被吞噬細(xì)胞吞噬并融解后，其裂解產(chǎn)物可以作為一種變應(yīng)原而引起機體的超敏反應(yīng)。T 淋巴細(xì)胞在機體的免疫調(diào)節(jié)中起著十分重要的作用，當(dāng)不同的淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常時，機體可發(fā)生免疫功能紊亂而導(dǎo)致一系列病理變化。已有研究證實，T 淋巴細(xì)胞參與了恙蟲病的發(fā)病過程。本研究結(jié)果顯示，觀察1 組的CD3，CD4，CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值低于對照1 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)研究觀察到的恙蟲病患者在急性期T 細(xì)胞頻率和總數(shù)顯著減少，特別是CD4細(xì)胞數(shù)顯著減少的結(jié)果是一致的，這主要與急性期恙蟲病患者的外周T 細(xì)胞凋亡顯著增加有關(guān)，T 細(xì)胞凋亡的機制之一是激活誘導(dǎo)細(xì)胞死亡（activation induced cell death，AICD）。

隨著恙蟲病發(fā)病時間的延長，并發(fā)多臟器損害的概率越大，且損害程度越重，若救治不及時可能導(dǎo)致嚴(yán)重的多器官衰竭，死亡率甚至高達(dá)70%。延遲救治是導(dǎo)致恙蟲病患者高死亡率的主要原因。本研究結(jié)果顯示，治療前，單臟器損害組、雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3，CD4，CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對照2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，單臟器損害組治療后的CD3，CD4，CD8T淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值與對照2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，雙臟器損害組和多臟器損害組的CD3T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均低于對照2 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察1組治療后的CD3，CD4，CD8T 淋巴細(xì)胞數(shù)及CD4/CD8比值均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相一致，提示T 細(xì)胞亞群參與了恙蟲病發(fā)病過程，細(xì)胞免疫功能紊亂在恙蟲病發(fā)病中發(fā)揮了重要的作用，同時也提示早期診斷及治療能更好地保護(hù)恙蟲病患者的細(xì)胞免疫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。有研究顯示在恙蟲病患者外周血中T 細(xì)胞凋亡和增殖同時存在，其中CD8T 細(xì)胞增殖比CD4T 細(xì)胞增殖更顯著，在感染期間能實現(xiàn)快速周轉(zhuǎn)。在恙蟲病感染過程中，T 細(xì)胞免疫有助于抵抗恙蟲病東方體，但CD8T 細(xì)胞對保護(hù)和發(fā)病機制的作用尚不清楚。有學(xué)者對Karp 菌株接種的BALB/c 小鼠模型進(jìn)行研究，認(rèn)為CD8T 細(xì)胞在急性和持續(xù)性感染期間可抑制恙蟲病東方體的生長，并且可保護(hù)BALB/c 小鼠免受致命性感染。

綜上所述，恙蟲病患者不僅存在細(xì)胞免疫功能受損，而且免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，致使保護(hù)病原體感染的功能低下，促使恙蟲病的產(chǎn)生或病情的加重。早期診斷及治療能更好地保護(hù)恙蟲病患者的細(xì)胞免疫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。