謝勝芬 劉珍珍 肖燕萍 廣東省醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)所 （廣東 廣州 510080）

內(nèi)容提要： 乳房植入體作為植入性高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械，直接關(guān)系到患者的身心健康和生活質(zhì)量。這類產(chǎn)品屬于長期植入器械，且涉及面廣，其有效性和安全性一直受到社會(huì)的密切關(guān)注，產(chǎn)品植入人體后，乳房植入物會(huì)隨著植入時(shí)間的延長，逐漸老化，各項(xiàng)力學(xué)性能指標(biāo)會(huì)存在性能降低的現(xiàn)象，破裂發(fā)生率也將增大，加大了硅凝膠填充物從外殼滲出進(jìn)入人體組織的風(fēng)險(xiǎn)。乳房植入物破裂、滲漏會(huì)給患者帶來非常大的傷害。文章對醫(yī)院取出的硅凝膠填充乳房植入體的物理性能進(jìn)行測試，與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，并提出相關(guān)建議。

乳房植入物是一種帶有殼體的用于增加乳房體積或置換乳房的植入物，可以由制造商或者外科醫(yī)生向殼體內(nèi)填充物體[1]。常用的假體為硅凝膠假體和鹽水假體，其中硅凝膠假體使用占有率為80%以上。硅膠假體置入術(shù)與其他隆乳手術(shù)方法相比，因其效果好且并發(fā)癥相對較少，對人體傷害小、容易取出的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為國內(nèi)外臨床首選隆乳手術(shù)方式，也是當(dāng)今安全系數(shù)最高的隆乳方式[2]。乳房植入物在我國的醫(yī)療器械管理類別中被劃歸為Ⅲ類，類別代號為13-09整形及普通外科植入物，屬于高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械，其質(zhì)量優(yōu)劣直接影響患者身體健康及生命安全。國家對其生產(chǎn)至經(jīng)營各環(huán)節(jié)都進(jìn)行了嚴(yán)格的監(jiān)管。本文通過介紹產(chǎn)品現(xiàn)狀及對醫(yī)院取出的硅凝膠填充乳房植入體的物理性能變化進(jìn)行分析，與產(chǎn)品現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)對比差異，分析風(fēng)險(xiǎn)。

1.產(chǎn)品概述

1.1 國內(nèi)外現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)

國家藥品監(jiān)督管理局于2008年4月25日發(fā)布了行業(yè)專用標(biāo)準(zhǔn)YY 0647-2008《無源外科植入物 乳房植入物的專用要求》[1]（2009-12-01實(shí)施），該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等同采用國際標(biāo)準(zhǔn)ISO 14607:2007Non-active surgical implants-Mammary implants-Particular requirements為現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，將于2022年12月1日作廢。新的標(biāo)準(zhǔn)YY/T 0647-2021《無源外科植入物 乳房植入物的專用要求》，該標(biāo)準(zhǔn)已于2021年12月6日發(fā)布，將于2022年12月1日實(shí)施?，F(xiàn)行的YY 0334-2002《硅橡膠外科植入物通用要求》和YY 0484-2004《外科植入物 雙組份加成型硫化硅橡膠》，YY/T 1457-2016《無源外科植入物 硅凝膠填充乳房植入物中寡聚硅氧烷類物質(zhì)測定方法》，YY/T 1555.1-2017《硅凝膠填充乳房植入物專用要求硅凝膠填充物性能要求 第1部分：易揮發(fā)性物質(zhì)限量要求》、YY/T 1555.2-2018《硅凝膠填充乳房植入物專用要求 硅凝膠填充物性能要求 第2部分：可浸提物質(zhì)限量要求》也與該產(chǎn)品相關(guān)聯(lián)。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織于2018年發(fā)布了ISO 14607:2018Non-active surgical implants-Mammary implants-Particular requirements美國材料試驗(yàn)協(xié)會(huì)于2018年發(fā)布了ASTM F703-18Standard Specification for Implantable Breast Prostheses。

1.2 產(chǎn)品注冊要求

2007年4月11日，原國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于硅橡膠充填式人工乳房產(chǎn)品注冊有關(guān)問題的通知》[3]，為進(jìn)一步規(guī)范乳房植入物注冊管理工作，加強(qiáng)對產(chǎn)品上市后的監(jiān)督管理，對該產(chǎn)品的注冊工作提出了新的規(guī)定，要求企業(yè)參照國際標(biāo)準(zhǔn)ISO 14607，對所有已批準(zhǔn)上市的硅橡膠充填式人工乳房產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)（境內(nèi)外），立即開展對相關(guān)產(chǎn)品有效性、安全性的再評價(jià)工作，并對涉及產(chǎn)品性能的技術(shù)資料、申報(bào)資料進(jìn)行補(bǔ)充完善；包括：抗沖擊試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)、耐磨試驗(yàn)、老化試驗(yàn)、內(nèi)容物的擴(kuò)散試驗(yàn)、小分子及低分子物質(zhì)的限定、生物相容性評價(jià)資料、臨床隨訪資料等。目前國內(nèi)企業(yè)所生產(chǎn)的乳房植入物產(chǎn)品均按照該要求注冊，并進(jìn)行生產(chǎn)和管理。

1.3 產(chǎn)品生產(chǎn)情況

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品殼體的原材料供應(yīng)商均為美國Nusil公司的進(jìn)口專用材料，而對于內(nèi)容填充物凝膠，國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)則基本由自己合成。國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)與國外企業(yè)的生產(chǎn)工藝基本相同，產(chǎn)品性能略有差異，在質(zhì)量方面沒有實(shí)質(zhì)性的差別。截止日前，國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)有6家，國內(nèi)企業(yè)分布在廣東（1家）、浙江（1家）、上海（4家）。進(jìn)口代理公司有5家，代理公司均分布在江蘇（1家）、上海（4家）。乳房植入物產(chǎn)品的詳細(xì)注冊信息見表1和表2。

表1.國內(nèi)產(chǎn)品注冊信息

表2.進(jìn)口產(chǎn)品注冊信息

2.試驗(yàn)部分

此次共收到醫(yī)院取出的樣品合計(jì)21個(gè)，該樣品為長時(shí)間植入達(dá)到置換要求從人體取出的樣品，包含了第二代和第三代乳房植入物。其中一個(gè)樣品為破裂污染狀態(tài)，作棄樣處理，從中隨機(jī)選取11個(gè)完好樣品分組進(jìn)行物理性能的相關(guān)測試。測試前將樣品按照GB/T 25440.1-2010《外科植入物的取出與分析 第1部分：取出與處理》中的胸部假體清洗方法進(jìn)行高壓水漂洗，然后再進(jìn)行消毒滅菌處理。

本次研究項(xiàng)目共7項(xiàng)，研究的依據(jù)主要參考現(xiàn)行的強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY 0647-2008《無源外科植入物 乳房植入物的專用要求》。通過靜態(tài)力學(xué)試驗(yàn)，考察乳房植入物植入人體，置換取出后其承受靜態(tài)力的能力。試驗(yàn)項(xiàng)目及試驗(yàn)方法見表3。

表3.試驗(yàn)項(xiàng)目及試驗(yàn)方法

3.結(jié)果與分析

3.1 檢驗(yàn)結(jié)果

乳房植入物測試結(jié)果統(tǒng)計(jì)見表4。

測試僅對樣品進(jìn)行研究，不對結(jié)果進(jìn)行判定，物理性能的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，樣品在長時(shí)間植入達(dá)到置換要求從人體取出后，進(jìn)行物理性能測試（見表4），部分樣品低于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)要求。

3.2 結(jié)果分析

測試失敗圖例詳見圖1。乳房植入物屬于長期植入高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，隨著植入時(shí)間的延長，假體的殼體會(huì)在體內(nèi)出現(xiàn)老化、降解現(xiàn)象，材料各項(xiàng)性能也隨之下降，假體破裂或滲漏的發(fā)生率變高。而假體破裂主要與假體質(zhì)量差、假體老化因素有關(guān)。

乳房植入物殼體破裂，硅凝膠便可滲入到乳腔，從而進(jìn)入組織，分布到局部或全身，鉑和硅氧烷從硅凝膠乳房假體中滲漏出并在假體周圍組織中蓄積，并存在引發(fā)人體組織產(chǎn)生病理改變的可能[4]。假體破裂、滲漏會(huì)給患者帶來非常大的傷害。

4.小結(jié)

每年全球假體植入約有150萬例，在中國乳房植入物用于隆胸或修復(fù)重建也已經(jīng)有幾十年的時(shí)間。目前國內(nèi)乳房植入物生產(chǎn)廠家年產(chǎn)量約在10萬只。它屬于長期植入高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械，涉及面廣，其有效性和安全性一直受到社會(huì)的密切關(guān)注。

假體隆胸常見的并發(fā)癥有包膜攣縮、乳房疼痛、乳頭血腫及假體移位等，產(chǎn)品歷經(jīng)三代，在材料及結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了諸多技術(shù)改進(jìn)。且現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)對扯斷伸長率、拉伸永久變形、連接/接縫或封口的強(qiáng)度、撕裂強(qiáng)度、硅凝膠的內(nèi)聚力、抗沖擊試驗(yàn)、滲出試驗(yàn)、靜態(tài)破裂試驗(yàn)、耐磨性試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)、生物學(xué)評價(jià)和降解研究試驗(yàn)等有嚴(yán)格的要求。本次探索性研究目的是通過測試人體取出的乳房植入物，對乳房植入物植入人體后主要的物理性能指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。此次研究考察的部件包含了殼體和內(nèi)容物，可以通過研究結(jié)果綜合地評價(jià)所測樣品植入后物理性能的變化。所選的11個(gè)樣本的分析結(jié)果表明，所選測試樣品在長時(shí)間植入人體后，部分樣品的物理性能（見表4）低于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)要求。

表4.測試結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

5.思考和探討

乳房植入物是國家重點(diǎn)監(jiān)管的醫(yī)療器械品種之一，作為長期植入的醫(yī)療器械，它的有效性及安全性直接關(guān)系到患者的身心健康和生活質(zhì)量，由于產(chǎn)品質(zhì)量對原材料和生產(chǎn)工藝都有極高的要求，企業(yè)在各個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)對產(chǎn)品進(jìn)行了非常嚴(yán)格的控制，但產(chǎn)品植入人體后，隨著植入時(shí)間的延長，乳房植入物會(huì)逐漸老化，各項(xiàng)力學(xué)性能指標(biāo)均會(huì)存在性能降低的現(xiàn)象，增加破裂發(fā)生率，加大了硅凝膠填充物從外殼滲出進(jìn)入人體組織的風(fēng)險(xiǎn)。因此僅從產(chǎn)品注冊標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)難以有效評價(jià)其在臨床使用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，生產(chǎn)企業(yè)在評價(jià)乳房植入物產(chǎn)品的有效性、安全性時(shí)，需全面考慮，并建立一個(gè)完善和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系（包含植入時(shí)間、性能變化等）。

使用者在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)品，知曉長期風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后定期復(fù)查并密切關(guān)注身體狀況。醫(yī)院及企業(yè)應(yīng)妥善保存溯源數(shù)據(jù)，對使用者進(jìn)行病情跟蹤，在使用時(shí)間定期隨訪并密切關(guān)注其并發(fā)癥。管理部門應(yīng)充分利用企業(yè)隨訪數(shù)據(jù)綜合評價(jià)產(chǎn)生上市后的風(fēng)險(xiǎn)。