武瑞林，王曉晶，蔡曉清，楊曉萍，林愛秀

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

糖尿病是一組由多病因引起的胰島素分泌及（或）作用缺陷所導致的以糖代謝紊亂、血糖升高為主要特征的長期慢性疾病[1]。根據(jù)最新的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，依WHO 診斷標準，我國的糖尿病患病率已高達11.2%[2-3]。 持續(xù)高血糖和長期代謝紊亂可導致全身組織器官的功能障礙和衰竭， 主要包括缺血性腦血管病、冠心病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病等[4-5]，因此應盡早嚴格控制血糖以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。然而，血糖的控制除了患者糖尿病自我管理教育[6-7]，最關(guān)鍵在于降血糖方案的合理設(shè)計。目前臨床上可供選擇的降糖藥物種類較多， 在作用機理、適應癥、用法用量、藥物相互作用、禁忌證、特殊人群使用等方面各有其特點和使用注意事項，為了解該院降血糖藥物的使用現(xiàn)狀，該文對該院2021年1—6 月1 300 例住院部糖尿病患者降糖藥的使用情況進行了統(tǒng)計分析， 以期為其合理使用提供參考，促進臨床合理用藥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

借助該院合理用藥管理系統(tǒng)， 對該院收治的住院患者的西藥醫(yī)囑單診斷以“糖尿病”為過濾條件隨機抽取50%的住院醫(yī)囑，共抽取1 407 醫(yī)囑單，排除因其他疾病入院治療， 即在住院期間無降血糖藥物醫(yī)囑記錄的患者， 此次共對1 300 例住院患者的降糖藥使用情況進行了統(tǒng)計分析。

1.2 方法

對抽取所得的1 300 例患者的一般情況和降血糖方案采用回顧性分析方法進行統(tǒng)計分析，包括:患者性別分布情況；年齡分布情況；降糖藥物的種類；聯(lián)合用藥情況及醫(yī)囑單的合法性、 規(guī)范性和適宜性情況，并統(tǒng)計不合理醫(yī)囑類型、數(shù)量及所占比例，提出降糖藥的合理使用建議。

首先，通過合理用藥管理系統(tǒng)中處方點評功能，對所抽取得1 407 份醫(yī)囑單中有關(guān)降血糖用藥方案的合理情況進行分析點評， 并借助系統(tǒng)功能統(tǒng)計不合理醫(yī)囑類型、數(shù)量及所占比例；然后，除去無降血糖藥物醫(yī)囑記錄的107 份， 將1 300 份醫(yī)囑單相關(guān)的患者性別、年齡、降血糖藥物等信息導出到Excel表格中，再以藥理機制分類的藥物品種名稱替代具體藥物名稱，對用藥方案進行進一步的歸納、整理和匯總，最終得患者性別、年齡分布及降糖藥使用情況[8]。

2 結(jié)果

2.1 患者性別分布和年齡分布

1 300 例糖尿病患者中，各個年齡段均為男性患者人數(shù)較女性患者多； 年齡結(jié)構(gòu)上， 60~79 歲的老年患者人數(shù)最多，40 歲以下患者人數(shù)最少。 見表1。

表1 1 300 例糖尿病患者的性別分布和年齡分布

2.2 降血糖藥物的種類和使用頻次

目前， 該院可供臨床選用的降血糖藥有口服的二甲雙胍、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2） 抑制劑和噻唑烷二酮類及通過皮下注射或靜脈注射給藥的胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）、人胰島素和多種胰島素類似物，1 300例醫(yī)囑單中， 使用人數(shù)最多的是α-糖苷酶抑制劑類，其后依次為促胰島素分泌劑、 二甲雙胍、 預混胰島素、長效胰島素、DPP-4 抑制劑等。 見表 2。

表2 降糖藥的種類和使用頻次

2.3 降血糖方案的統(tǒng)計情況

1 300 例糖尿病患者的降血糖方案以口服降糖藥為主，經(jīng)統(tǒng)計單藥治療為398 例，其中口服單藥治療的為300 例；聯(lián)合用藥中兩藥聯(lián)用的占比最多，共436 例，其中口服二聯(lián)治療的為265 例；三藥聯(lián)用為309 例， 其中口服三聯(lián)為150 例； 四藥聯(lián)用為126例，五藥聯(lián)用為25 例，六藥聯(lián)用為6 例。 見表3。

表3 降血糖方案統(tǒng)計情況

2.4 不合理使用情況

存在不合理用藥現(xiàn)象的128 例， 占抽取處方的9.85%，其中用藥方案不恰當?shù)?6 例，存在藥物相互作用的39 例，遴選藥品不適宜的2 例，不規(guī)范處方-臨床診斷書寫不全的1 例。

3 討論

3.1 關(guān)于性別和遺傳風險

數(shù)據(jù)顯示，該院患者中男女比例為1:0.84，男性多于女性。 2013 年全國調(diào)查中亦提示，男性患病率高于女性（11.1% vs 9.6%）[9]。 男性患糖尿病風險更高主要涉及3 個方面的因素。 ①男性的中心型肥胖率超過女性[10]，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明：肥胖，尤其是中心型肥胖，會促進營養(yǎng)相關(guān)慢性病，如糖尿病、高血壓、血脂異常及高尿酸血癥等的發(fā)生[11]。 該次樣本抽取的42 例40 歲以下糖尿病患者中，有12 例為平素飲食不節(jié)、長期過量攝入油炸食品、油膩肉食或甜食的體型超重者。 ②男性的吸煙比例高于女性， 根據(jù)《柳葉刀》 雜志發(fā)表的針對中國50 萬成人進行的9年隨訪研究，結(jié)果顯示，長期吸煙者2 型糖尿病發(fā)病風險比不吸煙者高15%~30%[12]，與此同時，吸煙量越多、煙齡越長，糖尿病發(fā)病的風險也越高[13]。 ③男性的飲食習慣更不合理。通常，女性因為更在意體型問題，會控制飲食，而以飲食為基礎(chǔ)的生活方式干預對于預防2 型糖尿病至關(guān)重要[14]。 對于男性而言，過多的應酬、飲食不規(guī)律、過度飲酒等不健康的飲食習慣，都會增加糖尿病的發(fā)病概率[15]。 由此，在非藥物治療方面，應該加強倡導營養(yǎng)均衡低鹽低脂飲食、規(guī)律運動、控制體重在健康范圍、戒煙、限酒的健康生活方式[16]。 此外，該樣本中40 歲以下糖尿病患者中，有一部分為父親和（或）母親有糖尿病病史，因此，家

族有糖尿病病史的人群更應該盡早了解糖尿病預防方法，以降低2 型糖尿病的發(fā)生風險。

3.2 關(guān)于SGLT-2 抑制劑和GLP-1 受體激動劑

有研究顯示， 糖尿病患者比非糖尿病人群發(fā)生心血管疾病的風險增加2~4 倍，70%~80%的糖尿病患者死于大血管并發(fā)癥[17]?；谀壳耙淹瓿傻腃VOT研究結(jié)果，GLP-1 受體激動劑可使伴有心血管危險因素或慢性腎臟病的2 型糖尿病患者的心血管死亡、 非致死性心梗和非致死性卒中的發(fā)生風險顯著下降，同時對于腎臟也有獲益[18]。2020 版2 型糖尿病防治指南更新了“2 型糖尿病診療路徑”，對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或有高危因素（年齡≥55 歲伴有冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%，或者伴有左心室肥厚）、心力衰竭、慢性腎臟?。–KD）的患者二聯(lián)藥物建議選擇SGLT-2 抑制劑或GLP-1 受體激動劑。 分析該次樣本抽取的1 300 例患者的降血糖方案中發(fā)現(xiàn)， 合并有上述情況的患者的治療方案沒有優(yōu)先選擇SGLT-2 抑制劑或GLP-1 受體激動劑，分析可能的原因有以下3 點：①SGLT-2 抑制劑（達格列凈）在2021 年4 月才進入該院藥品采購目錄，樣本抽取的時間較短；②GLP-1 受體激動劑通過皮下注射給藥，價格較口服降糖藥高，不易被患者所接受； ③這兩種藥物進入該院藥品目錄時間短，使用經(jīng)驗較少，建議臨床在今后的用藥中引起重視。

3.3 不合理用藥病例的分析

3.3.1 用藥方案不恰當 主要體現(xiàn)在4 種及4 種以上口服降糖藥聯(lián)用。 根據(jù) 《中國2 型糖尿病防治指南》（2020 版）推薦的2 型糖尿病診療路徑，在生活方式干預結(jié)合三聯(lián)治療控制血糖仍不達標時應及時啟動胰島素治療。 4 種及4 種以上口服降糖藥聯(lián)用，①安全性無法保證，同時服用多種藥物易發(fā)生錯服、漏服或多服等情況，用藥品種越多，依從性越差，越容易發(fā)生用藥風險；②加重了患者的經(jīng)濟負擔，對老年人來說， 還可能因肝腎功能的退行性減退使得對藥物的清除能力有所下降而增加藥物不良反應的發(fā)生風險[19]。 但在實際臨床治療中，很多患者及家屬對胰島素注射存在誤解，認為胰島素治療會成癮、副作用大或者操作難度高等，而拒絕胰島素治療。為解決這一問題，醫(yī)藥相關(guān)個人或單位應多平臺、多角度、多種方式進行胰島素治療的科普， 包括胰島素注射方法、保管注意事項及皮膚護理等相關(guān)內(nèi)容；醫(yī)務(wù)人員也應嚴格掌握胰島素使用指征， 使得有胰島素治療指征的患者盡早使用盡早受益。

3.3.2 存在藥物相互作用 主要體現(xiàn)在瑞格列奈與氯吡格雷的長期合用。 瑞格列奈主要通過CYP2C8代謝， 氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代謝物為CYP2C8 酶系的強效抑制劑， 二者合用會顯著增加瑞格列奈系統(tǒng)暴露量，增強和（或）延長其降血糖作用，因此，瑞格列奈與氯吡格雷應避免聯(lián)用，必須合用時瑞格列奈日劑量不應超過4 mg[20]。

3.3.3 遴選藥品不適宜的情況 該研究中只有兩例，一例為給1 型糖尿病患者開具了瑞格列奈， 瑞格列奈通過促進胰腺釋放胰島素來降低血糖水平， 此作用依賴于胰島中有功能的β 細胞[21]，對1 型糖尿病患者無治療效果， 不應使用。 另外一例為給心功能IV 級(NYHA 分級)患者開具了吡格列酮，相關(guān)研究表明，噻唑烷二酮類(TZDs)可增加外周水腫，誘發(fā)和加重充血性心力衰竭, 對于TZDs 目前的應用共識是, 對NYHA 心功能分級為Ⅰ級、 Ⅱ級心力衰竭患者, 在嚴密的監(jiān)測下仍可慎用TZDs 類藥物, 而Ⅲ級和Ⅳ級患者禁用TZDs 類藥物[22-23]。 該例患者心功能IV 級，不宜使用吡格列酮。

3.3.4 一例不規(guī)范處方 該患者診斷為“糖尿病”，未明確糖尿病分型。

綜上所述， 降糖藥在降低血糖的同時可能引起體重增加、胃腸道反應、低血糖反應或增加心血管風險、肝腎功能受損等不良反應，降糖方案的藥物種類優(yōu)化、合理選用顯得尤為重要。臨床醫(yī)師應根據(jù)患者實際情況，參考藥品說明書、糖尿病防治指南及專家共識等相關(guān)資料制訂合理的降血糖方案， 爭取用最少的品種最小的劑量達到控制血糖在理想水平的目標，并嚴格把握各類降糖藥的用法用量，避免禁忌證用藥，存在藥物相互作用時充分權(quán)衡利弊等，定期復查，根據(jù)相關(guān)檢驗檢查結(jié)果考慮是否調(diào)整方案，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。