劉暢 ，陸影

1.吉林省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，吉林長春 130021；2.中國人民解放軍93175 部隊門診部，吉林長春 130000

高血糖高滲狀態(tài)（HHS）又稱非酮癥高滲性糖尿病昏迷（NHDC），其主要臨床特征為有嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒，血漿有效滲透壓升高、失水和意識障礙，是嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥，常見于老年T2DM 患者[1-3]。 病因可能與胰島素相對不足，同時在各種誘因作用下導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝失衡有關(guān)。 誘因包括急性感染、心腦血管意外、水攝入不足、腎臟疾病，糖攝取增多。在各種誘因作用下，導(dǎo)致體內(nèi)升糖激素增多，加重胰島素抵抗，繼而體內(nèi)糖代謝失調(diào)；體內(nèi)高血糖會導(dǎo)致患者滲透性利尿， 由于老年T2DM 患者腎功能不全， 下丘腦滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能相對不全，更易導(dǎo)致嚴重失水。血漿滲透壓升高合并細胞內(nèi)脫水導(dǎo)致腦細胞脫水和供血不足， 進而出現(xiàn)意識障礙等精神癥狀。 HHS 病死率高， 在發(fā)達國家約為15%，發(fā)展中國家約為30%。為研究非酮癥高滲性糖尿病昏迷的急救效果， 該研究選擇2019 年1 月—2021 年5 月該院收治的78 例患者展開對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78 例嚴重高血糖的老年糖尿病發(fā)生非酮癥高滲性昏迷患者， 隨機分為對照組和觀察組，每組 39 例。 對照組男 21 例，女 18 例；年齡49~67 歲，平均（57.23±2.05）歲；脫水程度：輕度 15例，中度 8 例，重度 16 例；病程 4~15 年，平均（9.68±1.75）年。 觀察組男 23 例，女 16 例；年齡 47~66 歲，平均（56.39±1.87）歲；脫水程度：輕度 16 例，中度 7例，重度 16 例；病程 5~16 年，平均（9.89±1.94）年。兩組性別、病程、脫水程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：符合9 版《內(nèi)科學(xué)》T2DM 診斷標準；患者及家屬簽署知情同意書，自愿參與研究。

排除標準：合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有嚴重認知意識障礙患者；存在全身免疫系統(tǒng)疾病患者；存在惡性腫瘤患者；合并血液系統(tǒng)疾病患者；中途退出研究患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組急救措施包括單一補液、傳統(tǒng)大劑量胰島素治療。 補液總量為患者發(fā)病前體質(zhì)量的 10%，24 h 內(nèi)補液量為 6 000~10 000 mL。 補液時先用生理鹽水補充血容量， 合并休克患者應(yīng)適當補充膠體溶液。休克糾正后繼續(xù)輸注生理鹽水，若血漿滲透壓持續(xù)升高 （>350 mmol/L）， 血清鈉濃度高于155 mmol/L， 適當使用低滲溶液 （0.45%的 NaCl 溶液），當血漿滲透壓低于330 mmol/L 后，繼續(xù)使用生理鹽水。 胰島素治療：當血糖濃度低于16.7 mmol/L，即可開始輸入葡萄糖胰島素混合溶液， 每3 克葡萄糖加入1 U 短效胰島素。

1.2.2 觀察組 觀察組急救措施包括聯(lián)合補液、小劑量胰島素治療。 聯(lián)合補液即在對照組基礎(chǔ)上增加胃腸道補液，具體操作：插胃管，留置鼻飼管，第1 天通過胃管補液量須達到1 500~2 500 mL， 通過胃管補液須嚴格遵守?zé)o菌操作，避免重復(fù)使用，防止細菌通過胃管進入患者體內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)源性感染；注意保持胃管通暢，防止胃管堵塞，打結(jié)；注意補充液體的溫度，以37℃左右為宜，防止患者出現(xiàn)食道燙傷，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險。 鼻飼管用于為患者補充溫飲用水，100 mL/h 為宜。 當患者休克得到糾正，電解質(zhì)紊亂得到緩解，即可逐步減少補液量直至拔管。對高滲性脫水患者補液時一般分為兩個階段， 首先快速補充血容量以緩解細胞灌注和休克，再逐步補充持續(xù)性的水丟失。 注意補液速度不宜過快，防止快速擴容導(dǎo)致腦水腫， 補液全程需要嚴密檢測患者的血糖、血清鈉鉀濃度、肺動脈楔壓、中心靜脈壓、心功能、尿量情況。 小劑量胰島素治療即以0.05~0.1 U/（kg·h）速度靜脈滴注。 治療過程中嚴密監(jiān)測患者血糖水平，對高血糖非酮癥高滲性昏迷患者，體內(nèi)高血糖成為維持血容量的必要因素， 若血糖下降過快將導(dǎo)致血容量不足，誘發(fā)或者加重腦水腫，對患者昏迷搶救增加難度并帶來風(fēng)險。

1.3 觀察指標

①血糖控制效果。 采集患者急救前后的空腹血糖和餐后2 h 血糖數(shù)據(jù)。 血糖水平是診斷糖尿病的主要依據(jù)， 也是判斷患者病情嚴重程度和控制情況的主要指標[4-6]。

②治療總有效率。 顯效：患者精神癥狀、血糖水平，脫水程度恢復(fù)正常；有效：患者精神癥狀得到改善，血糖水平保持在6.1~14.0 mmol/L，脫水程度為輕度或正常，但仍有意識不清等；無效：患者臨床癥狀沒有改善， 腦水腫加重致使患者意識喪失。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%[7-9]。

1.4 統(tǒng)計方法

利用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖控制效果比較

觀察組治療后空腹血糖、 餐后2 h 血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后血糖控制效果比較[（），mmol/L]

表1 兩組患者治療前后血糖控制效果比較[（），mmol/L]

組別 空腹血糖急救前 急救后餐后2 h 血糖急救前 急救后觀察組（n=39）對照組（n=39）t 值P 值9.41±2.09 9.54±2.71 0.068 0.947 6.03±1.96 7.43±1.45 7.633＜0.001 12.56±3.52 12.49±4.03 0.041 0.962 7.17±2.03 8.62±2.54 8.327＜0.001

2.2 兩組患者治療總有效率比較

對照組治療總有效率69.23%，低于觀察組治療總有效率 89.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較

3 討論

非酮癥高滲性昏迷是一種嚴重的糖尿病并發(fā)癥，主要發(fā)病人群為老年T2DM 患者，T2DM 起病緩慢，40 歲前多無明顯臨床癥狀，40 歲以后開始出現(xiàn)，多數(shù)患者以胰島素分泌高峰延遲為主要臨床癥狀，表現(xiàn)為患者進食后胰島素分泌延遲， 高峰出現(xiàn)時間較晚，導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖，此多為患者首發(fā)癥狀，也有老年患者在健康體檢中發(fā)現(xiàn)該病[10-14]。 T2DM 患者體型多肥胖，且具有較強的2 型糖尿病家族史，通常不伴隨酮癥，C 肽正常，ICA、GADA、IA-2A 均為陰性。 治療方法以改變生活方式和口服降糖或胰島素治療為主。

NHDC 多見于老年T2DM 患者， 是一種以嚴重高血糖，血漿滲透壓升高，嚴重脫水伴有意識障礙但無酮癥酸中毒的急性并發(fā)癥。NHDC 起病緩慢，從出現(xiàn)到昏迷一般需1~2 周時間， 患者剛開始時表現(xiàn)為多飲、多尿，但是多食正常，隨后出現(xiàn)脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)口唇干燥、心率加快、血壓降低，24 h 尿量小于400 mL，神經(jīng)系統(tǒng)損害逐漸加重，可表現(xiàn)為神志不清、意識模糊、嗜睡等。主要治療方法包括：①補液治療。 由于患者多為老年人，滲透壓閾值升高（調(diào)定點上移），渴覺不敏感等導(dǎo)致滲透壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)難以及時發(fā)揮負反饋調(diào)節(jié)作用，進一步導(dǎo)致血容量降低，最終導(dǎo)致失水大于失鈉。由于血容量不足，腦細胞供血、供氧出現(xiàn)障礙，即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在起病時要積極小心補液。研究表明，采用靜脈通路補液和胃腸道補液的聯(lián)合補液方式可以提高對非酮癥高滲性昏迷患者的急救效果。對照組采用單一補液，觀察組采用聯(lián)合補液方式。該研究采用的聯(lián)合補液方式，不僅能夠有效糾正患者的高滲狀態(tài)， 還有效抑制交感神經(jīng)興奮對呼吸循環(huán)的不利影響。②胰島素治療。治療過程中嚴密監(jiān)測患者血糖水平， 避免血糖快速下降而補液不足，導(dǎo)致血容量進一步下降。對照組采用大劑量胰島素治療方式， 觀察組采用小劑量胰島素治療方式。③補鉀。 患者治療前血清鉀濃度不穩(wěn)定，治療后常出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)及早補鉀。 ④其他治療。積極尋找和去除誘因，同時給予患者必要的支持治療。

研究結(jié)果表明， 觀察組由于采用聯(lián)合補液和小劑量胰島素治療的方法。 觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）； 觀察組總有效率為89.74%，顯著高于對照組 69.23%（P＜0.05）。與張平[15]研究結(jié)果一致，觀察組有效率為88.92%，對照組有效率為68.76%，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述， 聯(lián)合補液和小劑量胰島素的治療方法可在臨床非酮癥高滲性糖尿病昏迷急救中得到廣泛應(yīng)用。