朱華，孫紅，施畢旻

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215006

2 型糖尿?。═2DM）是常見的慢性代謝性疾病,隨著生活方式的改變,T2DM 的患病率逐年呈上漲趨勢(shì)[1]。高尿酸血癥（HUA）是由于嘌呤代謝異常引起體內(nèi)尿酸（UA）升高的疾病。 報(bào)道顯示，胰島素抵抗是T2DM 與HUA 共同的病理生理機(jī)制,胰島素抵抗時(shí),高胰島素血癥可通過影響尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的表達(dá)減少腎臟對(duì)UA 排泄，從而促進(jìn)HUA 的發(fā)生發(fā)展[2]。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）是傳統(tǒng)的胰島素抵抗評(píng)估工具, 存在檢測(cè)成本高和胰島素檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)問題[3]。近年有國(guó)外學(xué)者根據(jù)人體生物學(xué)指標(biāo)計(jì)算得到新的胰島素抵抗替代指標(biāo)如三酰甘油葡萄糖指數(shù)(TyG)、三酰甘油與高密度脂蛋白膽固醇比率(TG/HDL-C)，評(píng)估方法更為簡(jiǎn)便,且具有經(jīng)濟(jì)效益。 后續(xù)有研究提出TyG 的衍生指標(biāo)三酰甘油葡萄糖-體質(zhì)指數(shù)(TyG-BMI),證實(shí)其識(shí)別胰島素抵抗效能優(yōu)于單獨(dú)使用 TyG。 目前在T2DM 人群中 TyG、TG/HDL-C與UA 的相關(guān)研究較少, 該研究將2019 年 8 月—2021 年8 月收治的初診 T2DM 患者 114 例作為研究對(duì)象， 旨在探求在初診T2DM 人群中，TyG、TG/HDL-C 及兩者衍生指標(biāo)與UA 水平的關(guān)聯(lián)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的初診 T2DM 患者 114 例， 根據(jù)血 UA 水平 (男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L)分為 T2DM 組和T2DM 合并 HUA 組。 其中 T2DM 組共 72 例， 男52例，女 20 例，中位年齡 47.5 歲；T2DM 合并HUA組共 42 例，男性 26 例，女性 16 例，中位年齡 34.5歲。患者均符合1999 年 WHO 提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的糖尿病患者；②糖尿病急性并發(fā)癥；③嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；④肝腎功能不全、心功能衰竭者；⑤近期使用阿司匹林、利尿劑及降尿酸藥等影響尿酸水平者。 該研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

BMI 計(jì)算為體質(zhì)量（kg）除以身高的平方（m2）。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、空腹血糖（FPG）、尿酸 （UA）； 采用高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）； 采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素（FINS）、空腹 C 肽（FCP）。

1.3 胰島素抵抗替代指標(biāo)公式

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，兩組間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示， 兩組間比較應(yīng)用Mann-Witney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)； 采用 Spearman 相關(guān)分析各指標(biāo)與UA 的相關(guān)性，并得出相關(guān)系數(shù)；采用多因 素 Logistic 回 歸 模 型 分 析 TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDL-C-BMI、HOMA-IR 最高三分位組與最低三分位組相比發(fā)生HUA 的OR 值和95%CI，ROC 曲線分析胰島素抵抗替代指標(biāo)對(duì)HUA 的預(yù)測(cè)價(jià)值。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

T2DM 合并HUA 組的年齡顯著低于 T2DM 組,T2DM 合 并 HUA 組 的 BMI、TG、FINS、FCP、TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDL-C-BMI、HOMA-IR顯著高于 T2DM 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 )。 見表1。

表1 兩組基本信息及生化指標(biāo)比較

2.2 T2DM 患者UA 與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析顯示T2DM 患者HDL-C與 UA 呈負(fù)相關(guān) (P＜0.05 )； 與 BMI、TG、TC、FINS、FCP、TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDL-C-BMI、HOMA-IR 呈正相關(guān)(P＜0.05 )。 見表 2。

表2 T2DM 患者UA 和各指標(biāo)Spearman 相關(guān)性分析

續(xù)表2

2.3 T2DM 患者胰島素抵抗指標(biāo)與HUA 發(fā)生的Logistic 回歸模型分析

在未調(diào)整影響因素的模型中, TyG-BMI、TG/HDL-C-BMI 與HUA 具有最強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性, 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度強(qiáng)于 TyG、TG/HDL-C、HOMA-IR。 見表 3。

表3 胰島素抵抗替代指標(biāo)最高分位與最低分位相比發(fā)生HUA 的Logistic 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析胰島素抵抗替代指標(biāo)對(duì)T2DM合并HUA 的預(yù)測(cè)價(jià)值

以HUA 為因變量進(jìn)行受試者工作曲線(ROC)分析,結(jié)果顯示 TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDLC-BMI、HOMA-IR 對(duì) HUA 均有預(yù)測(cè)價(jià)值,TyG-BMI的曲線下面積(AUC)最大為0.760,其次是TG/HDLC-BMI (AUC=0.725)、TyG (AUC=0.707)、TG/HDL-C(AUC=0.677)、HOMA-IR(AUC=0.663)。 見表 4。

表4 ROC 曲線分析胰島素抵抗替代指標(biāo)對(duì)HUA 的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

多項(xiàng)研究證實(shí)HUA 是T2DM 的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素,尤其對(duì)于肥胖人群,多存在兩種疾病共存狀態(tài)。在T2DM 人群中, 尿酸水平的增加與胰島素抵抗和胰島素分泌受損密切相關(guān)[4]。胰島素抵抗和UA 存在雙向關(guān)系。 一方面,胰島素抵抗可促進(jìn)近段腎小管對(duì)UA 的重吸收,進(jìn)而引起UA 水平升高;另一方面,UA誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激, 降低一氧化氮的產(chǎn)生，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙,從而增加T2DM和血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

HEC 是評(píng)估胰島素抵抗的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其操作復(fù)雜,無法適用于臨床實(shí)踐[6]。HOMA-IR 是廣泛應(yīng)用的胰島素抵抗替代指標(biāo),然而HOMA-IR 需測(cè)定血清空腹胰島素, 而胰島素檢測(cè)存在成本和穩(wěn)定性問題,不同的測(cè)定方法可導(dǎo)致胰島素值變化2 倍[7]。常規(guī)體檢項(xiàng)目一般不包含空腹胰島素指標(biāo),因此,有研究基于人體生物學(xué)指標(biāo)提出簡(jiǎn)易的胰島素替代指標(biāo),如TyG 和 TG/HDL-C, 兩者與 HEC 和 HOMA-IR 有良好的一致性,對(duì)于評(píng)估廣大人群的胰島素抵抗程度及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[8]。 TyG和TG/HDL-C 近年受到廣泛關(guān)注,被證實(shí)與胰島素抵抗、T2DM、冠心病密切相關(guān), 然而兩者在T2DM 中與UA 的相關(guān)研究較少。

胰島素抵抗常伴有糖酵解途徑受損和脂質(zhì)代謝異常, 而脂質(zhì)異常以高TG 血癥和低水平HDL-C 為特征,高TG 血癥可影響胰島素信號(hào)通路調(diào)控,低水平HDL-C 通過AMP 激活相關(guān)蛋白激酶減少骨骼肌對(duì)胰島素敏感度[9]。TyG 是TG 和FPG 兩者結(jié)合的指標(biāo),可反映糖脂代謝綜合水平,是識(shí)別胰島素抵抗的標(biāo)志物。 TG/HDL-C 作為脂質(zhì)異常參數(shù), 較TG、HDL-C、LDL-C/HDL-C 更有效地評(píng)估胰島素抵抗程度[10]。 該研究結(jié)果顯示T2DM 合并 HUA 組的TyG、TG/HDL-C 指標(biāo)顯著高于T2DM,且兩者與UA 水平呈正相關(guān), 與上述研究結(jié)果一致。 進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示TyG、TG/HDL-C 的高三分位組發(fā)生HUA 的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低三分位組, 在調(diào)整潛在混雜因素后,該相關(guān)性仍然顯著,表明TyG、TG/HDL-C 是T2DM 合并HUA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。 胰島素抵抗與HUA 的機(jī)制尚未完全闡明,可能與以下原因有關(guān),高水平UA 通過氧化應(yīng)激、 下調(diào)IGF1 的表達(dá)、IRS2/AKT 途徑抑制胰島素信號(hào)傳導(dǎo)導(dǎo)致胰島素抵抗,而高胰島素血癥可進(jìn)一步通過抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9的表達(dá)減少腎小管對(duì)尿酸的排泄, 同時(shí)誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞中黃嘌呤氧化還原酶的表達(dá)促進(jìn)嘌呤代謝導(dǎo)致UA 升高[12]。

由于TyG 又被稱為糖脂指數(shù), 可反映糖脂代謝水平,而TG/HDL-C 僅反映體內(nèi)脂質(zhì)代謝水平,因此,與TG/HDL-C 相比，TyG 對(duì)胰島素抵抗的識(shí)別能力更具優(yōu)勢(shì)。 該研究中TyG 與UA 關(guān)性強(qiáng)度OR 值高于 TG/HDL-C,TyG 對(duì) HUA 的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于 TG/HDL-C。BMI 可反映肥胖的程度,將TyG 與肥胖參數(shù)BMI 結(jié)合,可更有效地識(shí)別HUA 人群胰島素抵抗程度。該研究結(jié)果顯示在T2DM 人群中,ROC 曲線顯示TyG、TG/HDL-C 與 BMI 整合的衍生指標(biāo)對(duì) HUA 的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)使用TyG、TG/HDL-C。另外,TyGBMI 的曲線下面積最大, 表明其預(yù)測(cè)價(jià)值高于其他胰島素抵抗替代指標(biāo),是HUA 的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，高水平的TyG、TG/HDL-C 及兩者衍生指標(biāo)與T2DM 人群中HUA 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),對(duì)HUA 的發(fā)生均有預(yù)測(cè)作用,TyG-BMI 對(duì)HUA 的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于其他胰島素抵抗替代指標(biāo)。