李 超 軒 菡 吳翠娥 陳振東 王 欣

2015 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作在全國啟動，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）。規(guī)培是成為一名合格醫(yī)生不可缺少的階段?，F(xiàn)有規(guī)培的基地比較多，如何規(guī)范地教學、保證同質(zhì)化的結果受到多方面的關注[1]。目前在放射腫瘤學教學中，大部分單位是以傳統(tǒng)教學為主，以老師為教學中心，根據(jù)教學大綱講授教材的知識點，教學多為填塞式，忽略學生的參與的主動性，不利于規(guī)培生臨床思維的培養(yǎng)。腫瘤放射治療是一門涉及多學科、實踐性的學科。做為一名放射腫瘤學規(guī)培醫(yī)師除了掌握腫瘤內(nèi)科學知識，還需要掌握影像學、放射生物學、放射物理及靶區(qū)勾畫等知識。筆者曾做為考官參加規(guī)培生結業(yè)考試實踐考核，發(fā)現(xiàn)問題最多是放療定位、靶區(qū)勾畫等具體實踐問題。因為放射腫瘤學專業(yè)的特殊性，如何通過各種手段讓規(guī)培生掌握相關知識及掌握常見腫瘤的治療原則包括靶區(qū)的勾畫是急需解決的問題。

PBL教學模式是20世紀中由美國精神學專家提出的一種新的教學理念，以學生為教學主體，教師承擔引導作用[2-3]。教師依據(jù)臨床病例提出具體問題，學生通過查閱資料、小組討論等來分析實際臨床病例，從而提升學生靈活運用理論知識，發(fā)散臨床思維，達到舉一反三的效果。網(wǎng)絡課堂以學生為中心，上課不會受到課堂的限制，充分運用網(wǎng)絡資源去主動學習。實時網(wǎng)絡課堂可以進行討論，對于重點的知識點，學生可以回放。而在新冠肺炎防控期間，網(wǎng)絡課堂更顯示出其優(yōu)勢。目前網(wǎng)絡課堂有很多平臺如QQ直播、釘釘、騰迅會議室、雨課堂等[4]。軟件操作簡易，界面友好，能夠提供很多功能如實時上傳圖像、記筆記、討論、實時投票等，可做為傳統(tǒng)教學的有益補充。學生只要有一部手機，即可全程參與。PBL教學方式引導學生探究問題和解決問題，網(wǎng)絡課堂為重要載體，可以上傳臨床病例、影像及具體靶區(qū)勾畫的錄像，兩者有機結合使教學更加生動，提高放射治療專業(yè)規(guī)培生學習主動性，更好參與學習。因此，本研究將PBL與網(wǎng)絡課堂兩者相結合，并與傳統(tǒng)的教學方法相比較，觀察其教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2019年1月-2020年12月招錄的腫瘤放射治療專業(yè)規(guī)培生（含研究生）共54人，隨機分為實驗組和對照組，每組27人。兩組規(guī)培生在性別、年齡方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組采用PBL與網(wǎng)絡課堂相結合的方式 首先由臨床醫(yī)生提前1周左右選好病歷，并上傳至網(wǎng)絡課堂，所有討論通過網(wǎng)絡課堂進行，全體規(guī)培生參與，討論病例中的典型問題。確定問題后分工給每個規(guī)培生，每個學生通過查找文獻來回答問題，并將相關的文獻材料共享到網(wǎng)絡平臺。以食管癌病例示例：分享患者的病例資料后，提問以下問題：食管癌的流行病學；患者還需要補充哪些檢查，不同檢查的優(yōu)缺點；患者的診斷及其分期（依據(jù)最新的UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng)第8版）；食管癌的治療原則是什么等。第二次進行實踐操作，根據(jù)上述討論的病例實施放射治療包括放療定位、靶區(qū)勾畫及放療計劃的評估等。請規(guī)培生分工模擬各個環(huán)節(jié)。針對上述食管癌病例，放療定位膜具的選擇及注意要點；靶區(qū)勾畫要點及治療計劃評估等。討論結束后，規(guī)培生進行實踐操作，分別敘述靶區(qū)的范圍及劑量，并給出依據(jù)（可參考NCCN、CSCO相關指南）；最后由老師上傳治療計劃單，請學生依據(jù)治療計劃評估原則評判是否達到治療要求。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)的教學方法 以教師為主，用課件將相關知識點向學生傳授。以食管癌為例，介紹食管癌的流行病學、診斷及鑒別診斷、分期及治療原則。實踐操作環(huán)節(jié)教師也通過PPT傳授定位及靶區(qū)勾畫知識點，而后學生進行實踐練習。學生通過聽講對知識點進行歸納和總結，教師最后進行總結。為保證教學效果，所有規(guī)培帶教老師必須為副主任醫(yī)師以上且所有老師都要進行集中備課，PBL與網(wǎng)絡課堂相結合的方式授課教師還需進行標準化培訓。

1.3 教學效果考核 采用理論和實踐相結合的教學方式。教學結束后對兩組規(guī)培生進行考試，考試滿分為100分，其中理論考試占60%，實踐考核占40%。滿意度評分利用網(wǎng)絡投票的方式進行，包括知識掌握、學習興趣、臨床思維能力、課堂氣氛及對老師滿意度5個指標進行評價，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用Origin 6.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以x± s表示，采用t檢驗或t'檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組規(guī)培生考核成績比較 實驗組規(guī)培生接受了PBL與網(wǎng)絡課堂相結合的教學方式，其考核成績優(yōu)于對照組（傳統(tǒng)教學法），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組規(guī)培生考核成績比較（±s，分）

表1 兩組規(guī)培生考核成績比較（±s，分）

組別 n 總成績實驗組 27 88.15±1.88對照組 27 83.15±2.58 t 8.139 P 0.001

2.2 兩組規(guī)培生教學滿意度評分比較 實驗組規(guī)培生對教學滿意度的評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學滿意度比較（±s，分）

表2 兩組教學滿意度比較（±s，分）

組別 n 滿意度評分實驗組 27 90.56±3.49對照組 27 87.00±1.82 t 4.700 P 0.001

3 討 論

放射治療規(guī)培生的培養(yǎng)目標是成為一名的合格的腫瘤放射治療住院醫(yī)生。通過接受系統(tǒng)性培訓，提高臨床思維能力，實現(xiàn)由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉變。放射治療專業(yè)屬于規(guī)培專業(yè)中的小眾專業(yè)，不同于大內(nèi)科、兒科等專業(yè)，涉及的學科眾多，涉及的理論知識多，實踐操作中靶區(qū)勾畫等是教學中的重點和難點。本項研究結果顯示通過PBL教學法與網(wǎng)絡課堂相結合，較傳統(tǒng)的教學法相比有更好的教學效果。利用網(wǎng)絡平臺提供的載體，使規(guī)培生能夠理論聯(lián)系實踐，對于臨床思維的訓練和靶區(qū)勾畫等有了極大提高，在腫瘤放射治療專業(yè)規(guī)培生中應用于教學，提高了學生的參與度和學習興趣。PBL教學法與網(wǎng)絡課堂相結合的教學方法將多學科內(nèi)容相互聯(lián)系，加強學科知識點的交集，提高學習效果。PBL提供一個真實的學習情境，從臨床典型病例出發(fā)，從疾病的診斷、分期到放射治療的最后實施，模擬一個真實病例診治過程，極大地提高了學生的參與度和學習興趣；其次，PBL教學法促進學生自主學習能力；與網(wǎng)絡課堂相結合，方便向學生講解，同時也有利于教師對學生學習情況的掌握[5-8]。

PBL教學有助于學生自我學習能力、語言表達能力等方面提高，借助網(wǎng)絡課堂有利于師生及學生之間的交流和資料共享，提高學生的學習主動性。網(wǎng)絡課堂可以上傳影像學資料、靶區(qū)勾畫錄像，極大地方便了教師的教學。網(wǎng)絡課堂對于硬件要求水平低，只要借助手機學生都可以參與，人人參與，通過反復討論，不斷地提高學生參與度及掌握知識水平，極大地提高了學生的學習興趣和學習主動性，從而提高了學習效果。以食管癌為例，縱隔淋巴結分區(qū)是教學難點之一，需要規(guī)培生掌握每個分區(qū)的解剖學邊界，便于勾畫相對應的淋巴引流區(qū)域。通過考察發(fā)現(xiàn)，實驗組的效果要明顯優(yōu)于對照組。

在教學實施過程中，網(wǎng)絡課堂的前提是有一個穩(wěn)定的網(wǎng)絡環(huán)境，老師和學生要熟悉常用的網(wǎng)絡軟件的使用，提前做好調(diào)試，避免因硬件故障耽誤時間。PBL教學的病例選擇也是關鍵，不要選擇罕少見病例，至少提前1周將討論病例發(fā)至網(wǎng)絡課堂上。老師提前做好相關資料的準備。學生上課前做好相關資料的預習，對于相關問題要及時查閱文獻作答。在討論問題時，鼓勵學生積極參與，一定要給學生留出充足的時間交流，避免流于形式，才能取得好的效果。此外，老師需要不斷提高帶教水平。

總之，PBL與網(wǎng)絡課堂相結合的教學方法較傳統(tǒng)教學法教學效果顯著提高，不僅有利于規(guī)培生對基礎理論知識的掌握，大大提高了學習主動性和學習興趣，系統(tǒng)培養(yǎng)了規(guī)培生的臨床思維能力，增強規(guī)培生處理實際問題的能力，值得在今后規(guī)培基地中推廣。