黃 蕾 徐 栩 姚秀英 耿 麗 姚 紅

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段或胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，是一種危險性極高的不良妊娠[1]。瘢痕子宮主要原因是剖宮產術、肌壁間肌瘤剔除術、子宮穿孔或者破裂修補術、子宮成形術等所致，其中剖宮產是主要原因[2]。近年來剖宮產率逐年升高[3]，有研究[4]表明，前置胎盤的發(fā)生率與剖宮產密切相關。完全性前置胎盤合并瘢痕子宮者，如果胎盤附著于瘢痕處，多為兇險性前置胎盤，臨床常發(fā)生產后大出血，危及母嬰的生命安全。吳麗珠等[5]研究表明瘢痕子宮合并前置胎盤的產婦行剖宮產術的臨床結局也不樂觀。我科于2018年10月31日收治1例完全性前置胎盤伴瘢痕子宮并發(fā)產后DIC（彌散性血管內凝血）的危重患者，經ICU及多學科合作治療和精心護理，患者36天后康復出院。現將護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者，女，41歲，2006年行剖宮產術。2018年10月27日因孕37周，瘢痕子宮、發(fā)現完全性前置胎盤3月余入院待產。10月31日行子宮下段橫切口剖宮產術，術中出血800 mL，術后安返病房。術后6 h后患者脈搏125次/min；血壓80/57 mmHg，陰道出血100 mL，床邊腹腔抽出不凝血。立即急診行剖腹探查+次全子宮及雙側輸卵管切除術，并腹腔紗布壓迫止血。術中出血約6000 mL，共輸注紅細胞39 U；機采血小板1 U；手工血小板10 U；冷沉淀34 U；血漿4000 mL；凝血白蛋白10支；纖維蛋白原8 g；凝血Ⅶ因子6 U。術中LAC17.1 mmol/L，APTT＞180 s，D-D二 聚 體 ＞20 mg/L，考慮患者失血性休克、酸中毒、DIC，病情危重轉入重癥醫(yī)學科，APACHE評分11分，SOFA評分10分。11月1日患者無小便，腎功能損害，肌紅蛋白升高，予床邊行CRRT治療。11月11日患者肌酐下降至244 umol/L，予停CRRT治療。11月26日轉至普通病房，于12月6日痊愈出院。

2 病情觀察及護理

2.1 觀察出血情況 該產婦在術中、術后出現大出血、DIC現象。11月1日8時轉入ICU，入科時患者腹部切口可見出血，醫(yī)生予床邊持續(xù)按壓止血中，胃腸減壓應用中引流出咖啡色液體，帶入雙側腹腔引流管引流出血性液體，尿管內也可見肉眼血尿；入科后醫(yī)囑立即給予NS 50 mL+肝素0.5 g組液泵入，每10 min觀察患者腹部切口、會陰部出血情況及各個引流管引流液情況，稱重法評估測量紗布、敷料及尿墊出血量；腹部切口出血好轉后，停止切口按壓止血，予紗布覆蓋，外觀干燥，無明顯滲血；每30 min觀察患者腹部切口、會陰部、各穿刺點出血情況及各個引流管引流液情況，如實記錄出血量統(tǒng)計一覽表，方便各科醫(yī)生會診查看；密切監(jiān)測患者凝血指標，遵醫(yī)囑暫停肝素組液，應用魚精蛋白及纖維蛋白原。次日8點患者腹部切口敷料未見液體滲出，左側腹腔引流液為980 mL，右側腹腔引流液為25 mL，尿管內未見肉眼血尿。第4日右側腹腔引流液為0 mL，第5日左側腹腔引流液0 mL，醫(yī)生予床邊相繼拔除兩根引流管。對于產婦羊水栓塞繼發(fā)DIC，臨床觀察重點在于切口及會陰部、腹腔引流管有無活動性出血；但是DIC的出血是全身性的，更應注意其生命體征及各導管穿刺處、胃腸減壓等易被忽視的部位有無出血。在患者應用特殊抗凝藥物期間更要精密及仔細觀察出血情況，并動態(tài)追蹤患者各項檢查值變化。

2.2 血液凈化治療護理 患者入科后無尿，遵醫(yī)囑予行血液凈化治療，抗凝模式為無抗凝。密切觀察濾器凝血情況，每1 h強光手電筒觀察一次濾器情況并實時記錄，發(fā)現2級凝血立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑下機。患者每次上機前回抽股靜脈雙腔觀察有無血栓形成：每側腔內首次各回抽5 mL血液分別均勻滴在干燥紗布上，發(fā)現細小血栓繼續(xù)回抽觀察直至無血栓。該患者共行6次血液凈化治療，每次運行時間在8～16 h。機器運轉順利，4日后患者尿量540 mL，后續(xù)每日尿量波動在200～4100 mL；患者各項檢查結果對比見表1。

表1 患者治療前后的各項檢查結果比較（±s）

表1 患者治療前后的各項檢查結果比較（±s）

注：因治療前檢查8次，治療后檢查7次，前后檢查次數不一致，配對屬性較弱，故采用兩獨立樣本t檢驗

指標 治療前(n=8) 治療后(n=7) t P谷丙轉氨酶 985.57±747.55 9.29±18.06 3.693 0.008谷草轉氨酶 823.43±912.82 16.71±3.28 2.500 0.041總膽紅素 27.41±5.24 26.76±3.78 0.272 0.790總蛋白 51.47±5.98 48.39±2.23 1.353 0.209肌酐 275.57±112.98381.43±110.45-1.8290.089紅細胞 3.08±0.23 2.91±0.38 1.065 0.305血紅蛋白 92.43±6.82 84.43±9.25 1.924 0.075血小板 49.43±16.89 101.00±34.21-3.6210.006 APTT 40.90±15.46 50.57±6.54 -1.6120.139 D=D 16.00±4.55 6.96±3.31 4.339 0.001

2.3 大量輸血的護理 大量輸血方案 （MTP）搶救的患者凝血功能和內環(huán)境恢復相對較快，顯著改善患者搶救時和復蘇后的實驗室指標[6]?；颊咴谛g中止血時輸注大量血制品，患者血壓在小劑量升壓藥維持中血壓波動在120～130/65～75 mmHg，心率波動在66～81次/min。入科后第2日輸注手工分紅細胞4 U、血漿600 mL、機采血小板1 U?；颊咻斞獣r依血制品種類輸注，遵醫(yī)囑先輸注冷沉淀、纖維蛋白原等，繼而交替輸注紅細胞和血漿，利用短暫時間盡可能的給血制品復溫，輸注過程中體溫36 ℃～36.8 ℃，嚴密監(jiān)測患者血氣結果，查看血鉀及血鈣，遵醫(yī)囑輸血中補充葡萄糖酸鈣2 g。冷沉淀及纖維蛋白原單劑量少，每袋為25～30 mL，嚴密注意輸血時間，輸完時及時終止，防止發(fā)生空氣栓塞。

2.4 床邊超聲的應用 床邊B超作為病情觀察的一種手段已廣泛應用于臨床中?；颊呷肟茣r應用B超機查看患者膀胱，確認患者無尿，立即匯報醫(yī)生進一步處理?；颊咴缙谀c內營養(yǎng)后每2 h監(jiān)測患者胃殘余量，根據患者胃殘余量制定腸內營養(yǎng)計劃，隨時更改喂養(yǎng)制劑類型及量；在患者胃液增多時隨時監(jiān)測及引流，防止患者胃潴留及誤吸的發(fā)生?；颊呷肟频?日凌晨床邊B超檢查發(fā)現患者腹腔積液最深處約80 cm，床邊B超室醫(yī)生給予定位，班班交接，床邊護士交接時B超監(jiān)測交接定位及深度，發(fā)現明顯改變立即匯報醫(yī)生；17時30分，醫(yī)生于床邊行B超定位下腹腔穿刺置管引流術，回抽可見血性液體，予密切觀察；22點患者左側胸腔顯示深約16 mm液體暗區(qū)，右側胸腔顯示約25 mm液體暗區(qū)，醫(yī)囑予密切觀察，防止大出血，胸腔B超觀察立即納入病情觀察項目及班班交接。床邊B超是病情觀察的一項有效手段。

2.5 呼吸序貫治療護理 采用加溫濕化序貫性護理有利于糾正低氧血癥，可改善患者呼吸功能[7]?；颊邚氖中g室轉入時即帶入口插管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式給予同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量500 mL，氧濃度80%，呼吸頻率15次/min，PEEP 5 cmH2O。根據患者情況逐步下調呼吸機參數，第2日9點準醫(yī)囑予床邊試脫機，脫機失敗，遵醫(yī)囑予壓力控制模式，呼吸頻率15次/min，氧濃度 100%，PEEP 10 cmH2O，AC 15 cmH2O。11月5日呼吸機參數逐漸下調至氧濃度40%，PEEP 6 cmH2O，AC 13 cmH2O；9點醫(yī)生予床邊試脫機并拔管，用高流量鼻塞吸氧，氧流量為55 L/min，氧濃度60%。11月6日遵醫(yī)囑改鼻塞吸氧4 L/min，患者血氧飽和度波動在96%以上，呼吸平穩(wěn)。

2.6 腹瀉的護理 患者在11月4日開始出現腹瀉現象，日解6次黃色稀水樣大便共1100 mL。11月4日-21日，每日腹瀉次數4～10次，大便量在550～2080 mL。大便菌群分析可見真菌孢子，遵醫(yī)囑給予蒙脫石散對癥處理。蒙脫石散給藥時告知患者需要前后禁食1小時。11月4日患者腹瀉時用鹽水沖洗外陰，待干后應用皮膚液體敷料。11月5日患者腹瀉無好轉，肛周紅，溝通后立即給予基礎護理后應用造口袋接低負壓持續(xù)引流?；颊叽嬖谖改c道功能紊亂，遵醫(yī)囑口服米湯，每次50 mL慢慢增加到200 mL，并逐漸過度到流質、半流飲食、少油高纖維的食物?；颊哂?1月22日開始解軟便共3次150 g，11月23日解軟便1次100 g。

2.7 心理護理 患者入科時麻醉未醒，醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并予麻醉電生理監(jiān)測，麻醉電生理監(jiān)測顯示為74～91。患者職業(yè)為教師，溝通、接受能力強；11月2日開始每晨喚醒，告知患者已轉入ICU，病情已往好轉方向發(fā)展，新生兒情況良好，寬慰患者，建立信心，并告知患者全身管道的重要性。在進行各種操作前即使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)亦告知患者，減少恐懼緊張狀態(tài)?；颊咔逍押?，治療間期，讓1名家屬帶口罩帽子及穿隔離衣做好防護的情況下探視，并攜帶新生兒的照片及視頻播放給產婦，感受家人的支持和溫暖，改善心情，建立信心。

3 小 結

隨著剖宮產技術的不斷成熟及各種社會因素使得剖宮產率不斷上升，伴隨二胎政策的開放，瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生率日益增加，兇險性前置胎盤是產科急癥，病情危重，及時轉入ICU治療是提高搶救成功率的關鍵。嚴密的病情觀察、應用護理超聲新技術、大量輸血并發(fā)癥的預防、血液凈化治療、搶救中營養(yǎng)供給及腹瀉護理都是產婦搶救成功重要環(huán)節(jié)；心理干預及家庭支持，對滿足患者的心理需求，建立信心非常重要?；颊哂诋a后26天好轉，轉產科進一步治療，于產后36天痊愈出院。后期通過電話回訪，母子身體狀態(tài)良好。