王 蕾，張 戈，陳佩杰，段子才

（1. 阜陽師范大學(xué) 體育學(xué)院，安徽 阜陽 236041；2. 北京大學(xué) 體育教學(xué)部，北京 100871；3. 上海體育學(xué)院 運動健康學(xué)院，上海 200438）

2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，推動形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式[1]；2021年8月，《全民健身計劃（2021—2025年）》提出了推動體衛(wèi)融合，探索建立體育和衛(wèi)生健康等部門協(xié)同、全社會共同參與的運動促進健康模式[2]。根據(jù)2009年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度可以分為基本醫(yī)療服務(wù)（通常簡稱“醫(yī)”）和公共衛(wèi)生服務(wù)（通常簡稱“衛(wèi)”）兩大領(lǐng)域[3-4]。在應(yīng)對疾病的策略和手段中，公共衛(wèi)生體系居于前端，堅持預(yù)防為主，減少疾病發(fā)生，提高社會公眾健康水平，而包含醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的基本醫(yī)療服務(wù)體系在中端對疾病進行治療[3-4]。可見，從“體醫(yī)融合”到“體衛(wèi)融合”的一字之差，更加體現(xiàn)了健康中國建設(shè)要堅持預(yù)防為主的指導(dǎo)思想，充分說明通過醫(yī)療衛(wèi)生體系促進大眾體育鍛煉是增進全民健康的重要途徑，更加拓寬了體育鍛煉增進人民健康的服務(wù)覆蓋范圍。

然而，已有的體醫(yī)融合還存在著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域缺少有效行動的現(xiàn)實問題，體醫(yī)融合在醫(yī)院操作層面遭遇“執(zhí)行難”[5]，形成體育“熱”“主動”而醫(yī)療“冷”“被動”的局面[6]。顯然，落實推行體衛(wèi)融合，更加需要有效的措施來突破此類困境。Krops等[7]對將運動處方融入常規(guī)臨床工作的實施研究認(rèn)為，在第一步完成現(xiàn)狀分析和明確限制因素之后，第二步就是要開發(fā)相應(yīng)的解決問題的工具，然后才能夠展開行動。對體醫(yī)融合的技術(shù)、手段、方法等微觀操作層面的研究不足[8-9]，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域缺少促進體育鍛煉的制度措施和行動工具，可能是造成我國體醫(yī)融合出現(xiàn)上述困境的重要原因。體力活動納入生命體征和運動轉(zhuǎn)介制度是國外在實施體育鍛煉和醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)融通的過程中，在不同階段有效發(fā)揮作用的制度環(huán)節(jié)和實務(wù)操作工具，目前國內(nèi)已有學(xué)者[10-11]分別進行了介紹。但是，二者的作用連續(xù)統(tǒng)一于體衛(wèi)融合的完整實施過程，并在著名的“Exercise Is Medicine（EIM）”項目解決方案中通過實踐應(yīng)用已有清晰體現(xiàn)。因此，本文在體衛(wèi)融合的整體框架下對二者進行綜合分析，以期深化對體衛(wèi)融合行動策略與路徑的認(rèn)識，為推動我國體衛(wèi)融合的開展提供借鑒。

1 體力活動生命體征與測量

1.1 體力活動納入生命體征的理念及其意義

生命體征是反映基本生理功能和健康狀況的測量指標(biāo)。傳統(tǒng)的基本生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，所有患者在入院就醫(yī)時需要對這些體征進行常規(guī)檢查[12]。近年來，一些能夠?qū)】到Y(jié)果產(chǎn)生重要影響并提供同樣豐富信息的指征，如營養(yǎng)狀況[12]、疼痛[13]、心肺適能（Cardiorespiratory Fitness，CRF）[14]等被提出可以納入生命體征。基于體力活動增進健康的大量確鑿證據(jù)[15]，結(jié)合體力活動不足已被世界衛(wèi)生組織（WHO）確定為排在高血壓、吸煙、高血糖之后的全球第四大死亡風(fēng)險因素和21世紀(jì)最重大的公共健康問題[16-17]，以及運動鍛煉對糖尿病、高血壓等主要慢性疾病兼具治療和預(yù)防作用從而被作為“良藥”并以運動處方的形式長足發(fā)展[18]，個人體力活動習(xí)慣對健康結(jié)果的重要影響及其所反映的健康信息并不亞于血壓等基本生命體征。因此，Sallis等[19-21]反復(fù)倡導(dǎo)應(yīng)將體力活動作為第五大生命體征，與體溫、脈搏、呼吸、血壓一起在臨床場合常規(guī)性地進行測量和評估。這一理念得到實踐應(yīng)用，其良好效果得到了大樣本數(shù)據(jù)的驗證[22-24]。

將體力活動納入生命體征的直接作用，就是使對體力活動的評估和咨詢/處方成為醫(yī)療護理的一項標(biāo)準(zhǔn)工作內(nèi)容，醫(yī)療衛(wèi)生工作者要對每位就診者的體力活動狀況進行常規(guī)測評。這樣，以往在體育科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)進行的體力活動測評就能夠制度性地融入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的常規(guī)業(yè)務(wù)工作中，得以廣泛開展，從而形成體衛(wèi)融合的行動起點，由此運動咨詢/處方的制訂與執(zhí)行等后續(xù)系列工作得以順次展開。可見，確立體力活動屬于生命體征的理念和制度對于體衛(wèi)融合具有“第一步”的意義。由于衛(wèi)生醫(yī)療工作的內(nèi)容繁重，這一舉措能否順利實行在很大程度上取決于其實踐操作過程的有效性與便捷性。

1.2 體力活動生命體征的實用測量工具

與傳統(tǒng)的基本生命體征可以進行即時、精確的客觀測量不同，體力活動屬于個人在一定時期內(nèi)的行為習(xí)慣，醫(yī)療衛(wèi)生工作者要快捷且有效地測量個人的體力活動情況，通常是采用問卷進行問診。目前國外已經(jīng)開發(fā)出了多種供醫(yī)療衛(wèi)生工作者使用的體力活動測量工具，考慮臨床情境的實際需要，以簡明快捷為特點的測量工具有“鍛煉生命體征”（Exercise Vital Sign，EVS）[22]、“體力活動生命體征”（Physical Activity Vital Sign，PAVS）[25]、“快速營養(yǎng)與體力活動評估”（Speedy Nutrition and Physical Activity Assessment，SNAP）[26]、“全科醫(yī)生體力活動問卷”（General Practice Physical Activity Questionnaire，GPPAQ）[27]。其 中：EVS和PAVS均由2個問題構(gòu)成，30 s就可以完成；SNAP包括1個問題和4項候選答案，GPPAQ包括2個問題，兩者均可在1 min之內(nèi)完成[23]。2018年，美國心臟協(xié)會（AHA）[28]發(fā)布科學(xué)聲明，指出體力活動對心血管病、肥胖、糖尿病、抑郁癥等40多種疾病有益，運動干預(yù)對這些疾病的影響與藥物干預(yù)效果相當(dāng)甚至更優(yōu)，因此，建議將體力活動作為生命體征進行常規(guī)記錄和評價；進而，AHA從129份體力活動調(diào)查問卷中挑選出14份進行分析比較，根據(jù)其有效性、信度、可行性進行綜合評分，結(jié)果顯示，包含9項問題的“體力活動快速評估”（Rapid Assessment of Physical Activity，RAPA）[29]以2.6分列在首位，PAVS以2.3分列在第3位、EVS以2.2分列在第4位（GPPAQ為2.0分，SNAP為1.9分）。由上述結(jié)果可見，以“生命體征”命名的2份調(diào)查問卷因其簡捷有效，較為適宜于在臨床環(huán)境中對體力活動進行常規(guī)測量評估。

1.3 體力活動生命體征測量工具的應(yīng)用

EVS的2個問題是：①平均每周你有多少天進行中等到劇烈的鍛煉（如快步走）？②平均在這個水平上鍛煉多少分鐘？[22]PAVS的2個問題是：①在過去的1周中，有幾天進行了30 min以上的，使你比平時心跳加快、呼吸急促的體力活動？②在典型的1周中，有幾天你進行了這樣的活動？[25]從內(nèi)容上看，2份問卷所要測量的內(nèi)容是一致的，即確定個人每周的體力活動或體育鍛煉的量（強度、持續(xù)時間、頻度），然而其表達方式有一定的差異。AHA對問卷有效性（受調(diào)查者能對問題準(zhǔn)確理解并回答）的評分，PAVS是2.20分，而EVS是2.10分[28]，這也是2份問卷最終綜合評分相差0.1分的原因。然而，EIM在其資源文件中，以“Physical Activity Vital Sign”為題名的工作表使用的是EVS的2個問題[30]。

其原因可能在于，醫(yī)療衛(wèi)生工作者在測得了患者個人的體力活動習(xí)慣后，還需要對其進行評價，以進入后續(xù)的咨詢或建議程序，對體力活動水平進行評價的最權(quán)威和通行的標(biāo)準(zhǔn)是WTO對體力活動的建議，即成年人應(yīng)每周進行至少150～300 min的中等強度有氧體力活動，或75～150 min的劇烈強度有氧體力活動[31]，相對而言，完成EVS的2個問題就能夠?qū)γ恐苓\動總時間進行計算，然后參照尺度進行評價；而PAVS問卷的問題限于“30 min以上”，要獲知確切時間還需要追加提問。在問診的實際過程中，更少的問題顯然更加適應(yīng)于醫(yī)務(wù)人員較快的工作節(jié)奏，從而更容易被采用。另一個例子是，肌肉力量訓(xùn)練因被證實可提高健康人和慢性病患者的心血管風(fēng)險和身體機能，而被建議納入“運動藥”[32]，EIM的體力活動生命體征工作表下方附加了一個問詢“每周有幾天進行克服自身體質(zhì)量或外加阻力的肌肉力量訓(xùn)練”的問題，但作為使用者自主選擇是否回答的項目[30]?？梢姡趦?nèi)容的全面性和操作的便捷性之間，EIM對后者更加重視?；颊叩捏w力活動情況將被納入電子健康記錄和患者入院表，活動不足者將接受體育鍛煉的咨詢建議或轉(zhuǎn)介到社區(qū)的體力活動資源中[30]。

2 運動轉(zhuǎn)介制度

2.1 運動轉(zhuǎn)介制度起源與發(fā)展

運動轉(zhuǎn)介計劃（Exercise Referral Schemes，也被稱為Physical Activity Referral Schemes，PARS）起始于20世紀(jì)90年代的英國，即由全科醫(yī)生將健康風(fēng)險增加的體力活動不足者轉(zhuǎn)診到社區(qū)的休閑中心，去接受體育鍛煉專業(yè)人員的評估和指導(dǎo)，并有機會參加為期10～12周包括有氧運動、輕阻力訓(xùn)練、健美操等內(nèi)容的“運動入門”（induction to exercise）課程[33]。這種行動模式得到了英國政府部門和專業(yè)機構(gòu)的持續(xù)重視與支持。英國衛(wèi)生部頒布了《運動轉(zhuǎn)介制度—國家質(zhì)量保證框架》，英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）頒布了《運動轉(zhuǎn)介促進身體活動條例》等[11]，為運動轉(zhuǎn)介制度的發(fā)展完善和規(guī)范實施提供了保障。目前，這種由衛(wèi)生專業(yè)人員將患者正式轉(zhuǎn)診給體育運動專業(yè)人員的行動模式已經(jīng)在德國、瑞典、法國、西班牙等眾多國家開展[34-35]；由于EIM解決方案中包含運動轉(zhuǎn)介，所以，美國、加拿大、澳大利亞、新加坡等國家通過實施EIM也開展了這項行動。

即便體育鍛煉通常都在社區(qū)進行，各國運動轉(zhuǎn)介的政策、機制和操作仍有所不同。例如：瑞典是由衛(wèi)生專業(yè)人員在對患者進行評估后給出運動建議或開出運動處方并進行隨訪，這一模式正在歐洲國家進行試驗[36]；EIM與之類似，也是由衛(wèi)生專業(yè)人員開出運動處方[22]。澳大利亞和英國則允許全科醫(yī)生將慢性病患者轉(zhuǎn)介給運動生理學(xué)家為其制訂運動計劃[37-38]。目前并不清楚哪種模式效果更好，但研究證據(jù)表明，運動轉(zhuǎn)介項目的一些內(nèi)部因素能夠?qū)嵤┬Чa(chǎn)生影響。例如：Dugdill等[39]發(fā)現(xiàn)，由心臟科護士轉(zhuǎn)介的患者，鍛煉堅持率比由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介者更高；有薈萃分析[40]表明，病因、隨訪時間長短等因素能夠影響患者在轉(zhuǎn)介后的鍛煉水平和堅持率。有研究[41]正準(zhǔn)備深入分析運動轉(zhuǎn)介項目的構(gòu)成因素與效應(yīng)量之間的關(guān)聯(lián)，試圖為優(yōu)化已有方案或為新開展這項行動的國家制訂實施方案提供參考。據(jù)筆者所知，運動轉(zhuǎn)介制度至今在我國并未開展，因此，國外已開展項目的構(gòu)成要素對我國具有啟示和借鑒意義。

2.2 運動轉(zhuǎn)介制度的內(nèi)容及運行路線

英國國家健康和護理卓越研究所（NICE）的定義將運動轉(zhuǎn)介計劃分為4個組成部分：①由初級保健或相關(guān)健康專業(yè)人員進行評估，以確定某人是靜態(tài)或活動不足（達不到當(dāng)前的國家體力活動指南）；②由初級保健或聯(lián)合保健專業(yè)人員轉(zhuǎn)診到體育活動專家或服務(wù)機構(gòu)；③由體育活動專家或服務(wù)機構(gòu)進行個人評估，以確定針對他們的具體需要推薦何種體育活動方案；④參加體育運動項目的機會[42]。上述是最為宏觀的分類框架，考慮到運動轉(zhuǎn)介系統(tǒng)涉及患者、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)/工作者、體育鍛煉專業(yè)機構(gòu)/人員這三方主體，聯(lián)通醫(yī)療衛(wèi)生和社會體育資源這兩大行業(yè)領(lǐng)域，其具體實現(xiàn)流程的內(nèi)容要素十分繁雜。Hanson等[43]對42名英國運動轉(zhuǎn)介政策研究和實踐專家進行2輪德爾菲調(diào)查，總結(jié)制訂出1份運動轉(zhuǎn)介制度的三級分類學(xué)共識（表1）。雖然該共識立足于英國，但其他國家可以參考。

由表1可見，在實施過程中運動轉(zhuǎn)介包含諸多事項與人員及其在各種具體情況下的實際問題。綜觀上述運動轉(zhuǎn)介計劃的內(nèi)容設(shè)計，可見如下值得借鑒之處：①轉(zhuǎn)介程序入口較寬，其轉(zhuǎn)介源涵蓋了三級醫(yī)療并納入自我轉(zhuǎn)介，這樣就能夠最大限度地使有體育鍛煉需要者得以進入計劃，得到專業(yè)的鍛煉指導(dǎo)與評估，擴大人群受益范圍；②鍛煉課的類型在有監(jiān)督的前提下多樣化，兼顧了統(tǒng)一管理與個體化需要；③程序完備，特別是設(shè)計了退出程序和評估、反饋環(huán)節(jié)，使計劃的各項工作形成閉環(huán)。其明顯存在的不足之處是：運動轉(zhuǎn)介的提供者比較碎片化，政府和商業(yè)機構(gòu)主次不分，將可能因缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而難以實現(xiàn)質(zhì)量控制，也可能導(dǎo)致計劃的公益性和商業(yè)贏利性難以平衡，最終難以真正惠及民眾健康。這些問題的產(chǎn)生可能與英國市場主導(dǎo)的社會經(jīng)濟體制有關(guān)。上述制度內(nèi)容的另一特點是專門重視了行為改變理論與技術(shù)的支持，這為后續(xù)進行全面深入的研究分析建立基礎(chǔ)。

表1 英國運動轉(zhuǎn)介制度的三級分類清單Table 1 The three-level classification of the Exercise Referral Schemes in UK

3 體力活動納入生命體征和運動轉(zhuǎn)介制度在EIM解決方案中的應(yīng)用與作用

EIM是美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）和美國醫(yī)學(xué)會（AMA）在2007年發(fā)起的健康促進項目[44]，在全球范圍得到了廣泛響應(yīng)和推廣，被認(rèn)為是運動科學(xué)與公共衛(wèi)生實踐循證的典范[45]。EIM的網(wǎng)站首頁簡明闡述了其目標(biāo)是使對體力活動的評估和促進成為臨床管理的一項標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保健與基于證據(jù)的體力活動資源聯(lián)系起來，為大眾服務(wù)。其實現(xiàn)方法是鼓勵醫(yī)師和其他衛(wèi)生保健提供者在設(shè)計治療計劃時納入體力活動，并將患者轉(zhuǎn)介到基于證據(jù)的鍛煉項目和有資質(zhì)的鍛煉專業(yè)人員[46]?？梢?，EIM主要是針對衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域開展工作，因此，其措施對目前我國的體衛(wèi)融合工作中確立衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的行動策略具有參考意義。

EIM發(fā)起之初的關(guān)注點是提高對體力活動促進納入衛(wèi)生保健的重要性的認(rèn)識；隨著項目的進展，其第二階段的工作中心轉(zhuǎn)為如何實施EIM的解決方案[44]。圍繞在初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域開展體力活動評估和運動處方制訂，并把就診者轉(zhuǎn)介到本地社區(qū)的體育鍛煉資源，EIM提出了一個能夠整合臨床、社區(qū)資源和主動健康技術(shù)三大模塊的五步驟行動方案[44]（表2）。

表2 Exercise Is Medicine的解決方案Table 2 The EIM solution model

綜觀EIM解決方案可見，通過將體力活動納入生命體征進行常規(guī)評估和運動轉(zhuǎn)介兩項關(guān)鍵措施，達到了以下兩方面的效果：①做到了“融體于衛(wèi)”，通過將體力活動評估和運動處方2個項目納入臨床管理，不僅使醫(yī)師對就診者的常規(guī)問診項目中包含了對其日常體力活動水平的了解和評估，也使體育鍛煉成為醫(yī)師在制訂治療方案時考慮采取的內(nèi)容。為了便于醫(yī)師的實際操作，EIM為上述2個項目均開發(fā)了應(yīng)用工具。PAVS是一個在1 min之內(nèi)就可以完成的評估和記錄患者體力活動水平的工具[25,47]；EIM通過專家系統(tǒng)制訂了針對從非傳染性疾病到心理健康等各種疾病的運動處方庫，幫助醫(yī)師根據(jù)患者需要制訂個體化的運動處方[44]。②通過運動轉(zhuǎn)介實現(xiàn)了“聯(lián)衛(wèi)于體”，由于醫(yī)師一般不具有指導(dǎo)患者進行體育鍛煉的工作時間、專門技能和知識，醫(yī)院也不具有用于體育鍛煉的場地器材資源，因此在運動處方完成后，EIM解決方案會把患者轉(zhuǎn)介到本地社區(qū)的體育鍛煉資源網(wǎng)絡(luò)，其資源的物質(zhì)內(nèi)容既包括公園、步道等公共活動場所，也納入了社區(qū)健身俱樂部和醫(yī)療健身設(shè)施，人員則由具有EIM資質(zhì)或受過臨床鍛煉專門培訓(xùn)的有資質(zhì)者擔(dān)任個人健身教練[48]。EIM資質(zhì)由ACSM建立，目標(biāo)是培訓(xùn)合格的健康健身專業(yè)人員來接收轉(zhuǎn)介來的患者[44]。

從內(nèi)容看，EIM解決方案中的工作重點是在運動轉(zhuǎn)介步驟之后建立一個由EIM認(rèn)證的專業(yè)人員和鍛煉課程構(gòu)成的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)，這樣醫(yī)療衛(wèi)生工作者就能夠便捷地確認(rèn)并將患者轉(zhuǎn)介到當(dāng)?shù)剡m合的體育鍛煉資源[44]。這一模式的路線類比于傳統(tǒng)的藥物治療的程序：在醫(yī)生制訂了藥物治療方案（開出處方）后，患者就要到藥房，由藥劑師審核處方配發(fā)藥品，并進行用藥指導(dǎo)和咨詢；對于“運動藥”的處方，在社區(qū)中經(jīng)過認(rèn)證的體育鍛煉機構(gòu)就成為“藥房”、具有認(rèn)證資質(zhì)的體育鍛煉專業(yè)指導(dǎo)者的作用就類似于藥劑師。所以，培養(yǎng)有資質(zhì)的專業(yè)人員被EIM認(rèn)為是構(gòu)建社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵部分[44]。為此，ACSM設(shè)立了EIM資質(zhì)認(rèn)證，目標(biāo)在于使健康體適能專業(yè)人員有資格接收轉(zhuǎn)介來的患者，該認(rèn)證按照患者的3種風(fēng)險類別，根據(jù)教育經(jīng)歷和現(xiàn)有資質(zhì)分為3個層級（表3）[44]。這樣一個國家層面的運動健康專業(yè)人員認(rèn)證體系的建立，使體育系統(tǒng)具有了能夠與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行對接并獲得足夠信任的專業(yè)資源，有條件與之開展連續(xù)性的業(yè)務(wù)合作，同時又能夠克服在英國模式中運動轉(zhuǎn)介服務(wù)提供者碎片化的問題。

表3 Exercise Is Medicine對運動轉(zhuǎn)介的認(rèn)證Table 3 The credential of EIM for exercise referrals

對比EIM解決方案，我國體衛(wèi)融合的實際行動在體育一側(cè)已經(jīng)展開。祝莉等[49]報道了中國體育科學(xué)學(xué)會建設(shè)國家運動處方庫、運動處方師認(rèn)證與培訓(xùn)基地、運動健康促進中心和慢性病干預(yù)中心等舉措。按照測評（診斷）—決策（處方）—實施的邏輯順序，這些工作為決策與實施環(huán)節(jié)進行了充分的資源準(zhǔn)備，與EIM解決模式的第2步、第4步一致。但是在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的工作內(nèi)容，用于測評的體力活動生命體征作為起始步驟及構(gòu)成體醫(yī)之間有效連接的運動轉(zhuǎn)介制度，目前在國內(nèi)尚未引起足夠的重視，更未見相應(yīng)的行動。在啟動和連接這2個關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少有效措施，可能是已有的體醫(yī)融合模式在醫(yī)院操作層面執(zhí)行難的關(guān)鍵原因?；诖耍瑢w力活動納入生命體征和運動轉(zhuǎn)介制度的具體舉措及其邏輯聯(lián)系值得充分重視。

4 對我國體衛(wèi)融合的啟示與討論

從體力活動納入生命體征和運動轉(zhuǎn)介制度的來源、內(nèi)容與作用可以看出，兩者實質(zhì)上是圍繞促進體力活動和體育鍛煉從而增進大眾健康這個中心，使醫(yī)療衛(wèi)生和體育兩大系統(tǒng)實現(xiàn)功能融通、協(xié)同發(fā)揮作用的先后步驟。從這2個關(guān)鍵步驟出發(fā)，綜合分析EIM行動的路徑與機制，得出以下啟示。

4.1 清晰理念引導(dǎo)完整路線

基于長期歷史經(jīng)驗積累和近當(dāng)代的大量科學(xué)證據(jù)，在體力活動缺乏成為21世紀(jì)最重要的健康問題的背景下，西方醫(yī)學(xué)界在不斷強化對體育鍛煉增進健康、防治慢性病作用的認(rèn)識[50-51]。2009和2010年，時任ACSM主席Sallis連續(xù)撰文指出，體育鍛煉是每個患者，尤其是糖尿病、心臟病和高血壓等慢性病患者都應(yīng)該服用的藥，任何罹患這些慢性疾病風(fēng)險的人都應(yīng)考慮將體育鍛煉作為一種降低患病風(fēng)險并能夠延長壽命的“疫苗”[20]；倡導(dǎo)將身體活動評估和處方作為疾病預(yù)防和治療范式的標(biāo)準(zhǔn)部分，并在增進健康的共同目標(biāo)下，融合健身業(yè)與醫(yī)療行業(yè)[52]。上述理念得到了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域權(quán)威的管理機構(gòu)（美國衛(wèi)生局局長辦公室）和專業(yè)組織（美國醫(yī)學(xué)會）的支持，使EIM項目得以推出[50]。

在“運動是藥”的清晰理念指導(dǎo)下，參照傳統(tǒng)的藥物治療程序，體衛(wèi)融合的完整路線就有章可循：醫(yī)師首先通過對就診者的體力活動情況進行測量和評估，確定其是否具有需要“運動藥”的指征，在運動處方開出之后，如同傳統(tǒng)的藥物處方開出后指導(dǎo)患者去藥房取藥一樣，醫(yī)師通過運動轉(zhuǎn)介程序?qū)⒒颊咭龑?dǎo)至適合的體育鍛煉資源，接受專業(yè)人員的鍛煉指導(dǎo)并執(zhí)行運動處方，患者可以通過主動健康/客觀的體力活動測量技術(shù)來記錄運動處方執(zhí)行情況以供醫(yī)師隨訪（圖1）。上述路線以增進國民健康為統(tǒng)一目標(biāo)，以體力活動和運動鍛煉為核心內(nèi)容，不僅將體力活動評估和運動處方這2項傳統(tǒng)在體育科學(xué)領(lǐng)域開展的工作有機地融入衛(wèi)生醫(yī)療常規(guī)工作的內(nèi)容中，能夠拓展衛(wèi)生醫(yī)療工作促進全民健康的功能范圍，而且把有運動健身需求者有效引入到體育領(lǐng)域，又將會全面促進全民健身公共服務(wù)的專業(yè)化水平顯著提升、推動體育健身產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

圖1 以體力活動納入生命體征和運動轉(zhuǎn)介制度為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的體衛(wèi)融合邏輯路線Figure 1 The logical route of the integration of physical activity and primary health care with Physical Activity Vital Sign and Exercise Referral Schemes as the key link

4.2 從“醫(yī)”到“衛(wèi)”，進一步擴大運動促進健康的行動覆蓋范圍

在EIM相關(guān)的文獻中，一個重要的細(xì)節(jié)是進行體力活動測評、開出運動處方和運動轉(zhuǎn)介者被定義是“physicians and other health care providers”（醫(yī)師和其他衛(wèi)生保健提供者）[19,44,46,52]。在英國運動轉(zhuǎn)介程序中的轉(zhuǎn)介源可以來自三級醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)介人包括全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、康復(fù)專業(yè)人員等[43]，這為“其他衛(wèi)生保健提供者”做出了具體的注解。由于“Primary Health Care”（基本醫(yī)療服務(wù)或初級衛(wèi)生保?。┦穷A(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和防控諸如糖尿病、高血壓、腫瘤等常見重大慢性疾病的主要力量[53]，且初級保健工作者與人群的接觸頻繁，其建議受到尊重[54]，開展體力活動促進具有確切的效果[55]，因此，將衛(wèi)生保健提供者納入運動處方和運動轉(zhuǎn)介開出者的范圍，不僅使可能接受體力活動評估和促進的人群范圍大大增加，也含有了通過促進體力活動和體育鍛煉預(yù)防慢性病的意旨。在我國，應(yīng)對疾病的策略和手段是公共衛(wèi)生體系在前端預(yù)防，醫(yī)療體系在中端進行治療[4]，而當(dāng)前“健康中國”系統(tǒng)工程的核心目標(biāo)就是關(guān)口前移，以預(yù)防為主[56]。所以，更加重視體育鍛煉對慢性病的預(yù)防作用，通過廣大衛(wèi)生保健工作者對體力活動的評估與轉(zhuǎn)介，會將更大范圍的人群有效轉(zhuǎn)入體育鍛煉資源中。從“體醫(yī)融合”到“體衛(wèi)融合”，更加契合健康中國建設(shè)的理念與方向，標(biāo)志著體育運動這一主動健康的有效手段將在更為廣闊的范圍內(nèi)發(fā)揮促進全民健康的作用，體育健身事業(yè)必將得到更長足的發(fā)展。

4.3 建立具有中國特色的體力活動納入生命體征與運動轉(zhuǎn)介制度

推進體衛(wèi)融合是推動全民健身與全民健康深度融合的關(guān)鍵[57]，而體力活動納入生命體征與運動轉(zhuǎn)介制度是體衛(wèi)融合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。西方國家在這一領(lǐng)域的研究開展較早，1950年Morris對倫敦公交司機和售票員冠心病發(fā)生率的著名研究，被視為體力活動流行病學(xué)建立的開端[58]?；A(chǔ)研究的長期積累使這些國家在體衛(wèi)融合的理念和行動上具有先發(fā)優(yōu)勢，但是各國體育和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制與發(fā)展模式均有不同，因此，需要借鑒國外經(jīng)驗、立足中國現(xiàn)實，探索我國建立體力活動生命體征與運動轉(zhuǎn)介制度的有效路徑。

4.3.1 我國體力活動納入生命體征制度的構(gòu)建路徑

對個人體力活動水平的測量和評價是開展干預(yù)促進的第一步。將體力活動上升到“生命體征”的地位，固然是基于體力活動對健康的重要影響，更有利于對衛(wèi)生醫(yī)療工作中常規(guī)進行體力活動的測評提高認(rèn)識、形成制度以付諸行動。在國內(nèi)學(xué)界目前尚未真正解決體醫(yī)融合的突破口即“到底該從何抓起并得以順利推廣運行”[59]，已經(jīng)認(rèn)識到“醫(yī)生是促進兩者深度融合的關(guān)鍵和核心”但“醫(yī)生工作負(fù)荷巨大，且缺乏體育相關(guān)知識，限制醫(yī)生推進、實施體醫(yī)融合”[6]的情況下，建立推行將體力活動納入生命體征的制度十分必要。

在理念確立環(huán)節(jié)，美國相關(guān)行動最具代表性，其脈絡(luò)是在國家政策框架（Healthy People系列）反復(fù)強調(diào)運動鍛煉是增進健康的最優(yōu)先事項的背景下，基于衛(wèi)生保健工作者的建議/運動處方能夠有效促進就診者體力活動水平的共識，以Sallis為代表的權(quán)威運動醫(yī)學(xué)專家積極倡導(dǎo)將體力活動作為生命體征在所有臨床場合進行常規(guī)測評，并通過Kaiser Permanente醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)展開實踐獲得證據(jù)支持；美國醫(yī)學(xué)會（AMA）和美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）這兩大專業(yè)學(xué)術(shù)組織協(xié)同發(fā)起EIM行動項目加以推廣[60]；相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)組織發(fā)布支持性的科學(xué)聲明等[14,28]。我國可以借鑒上述行之有效的路徑，在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出廣泛開展全民健身運動、加強體醫(yī)融合的背景下，由權(quán)威的專業(yè)學(xué)術(shù)組織（如中國運動醫(yī)學(xué)學(xué)會）以專家共識、科學(xué)聲明及著名專家以科普、政策建言等形式，向社會公眾闡明實行體力活動納入生命體征制度的健康意義，乃至將會對衛(wèi)生健康工作“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變所可能產(chǎn)生的催化作用，以切實提高全社會特別是衛(wèi)生健康部門對將體力活動納入生命體征重要性的認(rèn)識。參照EIM項目的創(chuàng)設(shè)，應(yīng)該特別重視爭取醫(yī)學(xué)領(lǐng)域權(quán)威專業(yè)組織（如中華醫(yī)學(xué)會）和政府衛(wèi)生健康管理部門的支持與協(xié)作。

在工具制訂環(huán)節(jié)，國外目前是多種供衛(wèi)生醫(yī)療工作者使用的體力活動測量工具并存的局面。如美國主要采用的EVS和PVS就分別由Kaiser Permanente和Intermountain兩大醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)制訂并應(yīng)用[10,24-25]，這可能是與美國的醫(yī)療服務(wù)體系追求與自由市場體制相適應(yīng)、結(jié)構(gòu)松散有關(guān)[61]，雖然各種工具都經(jīng)過了嚴(yán)格的有效性檢驗，但多元并行的直接不利影響是使數(shù)據(jù)的兼容和綜合比較存在困難。從借鑒和改善出發(fā)，我國可以由權(quán)威的專業(yè)學(xué)術(shù)組織負(fù)責(zé)，以測量有效和操作簡便為原則，研制適合中國人語言習(xí)慣和理解方式的簡明體力活動生命體征測評工具，通過中國人群使用以檢驗其科學(xué)性，并進行標(biāo)準(zhǔn)化以克服國外多種工具并存所產(chǎn)生的差異問題，便于推廣實施。

在確定了標(biāo)準(zhǔn)化測量工具的條件下，建立體力活動納入生命體征的制度就具備充分的可操作性。我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是在黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)下實行“政府主導(dǎo)，垂直管理”的制度[61-62]，組織化程度高，政策執(zhí)行力強。應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮這一體制優(yōu)勢，由政府衛(wèi)生健康部門采納并施行體力活動納入生命體征制度，規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療工作者在問診或健康檢查時，要常規(guī)使用標(biāo)準(zhǔn)化工具對就診者的體力活動水平進行測量評估，并將該項目納入病歷記錄的內(nèi)容。這樣，我國體衛(wèi)融合在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的推進工作就具有了一個操作性強、全范圍動員的行動突破口，能夠有效克服專設(shè)運動處方門診業(yè)務(wù)局限、就診人數(shù)少的問題[6]。

4.3.2 我國運動轉(zhuǎn)介制度的構(gòu)建路徑

運動轉(zhuǎn)介制度是聯(lián)通體醫(yī)的橋梁。從轉(zhuǎn)介程序的路線看，其實施的最關(guān)鍵之處在于轉(zhuǎn)介的落點，即社區(qū)體育鍛煉資源的專業(yè)水準(zhǔn)能否勝任執(zhí)行運動處方、指導(dǎo)監(jiān)控鍛煉過程和評估鍛煉效果的任務(wù)，能否獲得醫(yī)療體系的專業(yè)認(rèn)可和鍛煉參加者的持續(xù)信任。在此基礎(chǔ)上應(yīng)具備完善的轉(zhuǎn)介流程。因此，應(yīng)該著重進行以下方面的建設(shè)：

（1）完善接納運動轉(zhuǎn)介的社區(qū)資源，即能夠與衛(wèi)生健康系統(tǒng)銜接的運動健康服務(wù)機構(gòu)和專業(yè)人員。EIM在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高級管理機構(gòu)和權(quán)威專業(yè)組織的支持下，采取培訓(xùn)與考試、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格三結(jié)合的專門認(rèn)證[44]；英國的運動轉(zhuǎn)介計劃中對運動健身教練的專業(yè)資格則是政府主導(dǎo)的模式，經(jīng)運動、休閑和相關(guān)職業(yè)的國家培訓(xùn)組織（SPRITO）進行國家標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)資格培訓(xùn)，由教育與就業(yè)部（DFEE）之下的國家任職資格體系聯(lián)合文化、傳媒和體育部（DCMS）之下的英國體育委員會進行運動健康職業(yè)注冊（Professional Register of Exercise and Fitness）[63]。上述專業(yè)培訓(xùn)+職業(yè)注冊的運動健康專業(yè)人員培養(yǎng)模式值得借鑒。中國體育科學(xué)學(xué)會建設(shè)國家運動處方庫、運動處方師認(rèn)證與培訓(xùn)基地、運動健康促進中心和慢性病干預(yù)中心的工作已經(jīng)為此打下堅實基礎(chǔ)，從體衛(wèi)融合的實踐出發(fā)，如同時獲得人力資源和社會保障部門的職業(yè)資格認(rèn)證則路徑更為通暢，結(jié)合我國正在進行的“15分鐘健身圈”的建設(shè)則更加有利于資源的整合、優(yōu)化。

（2）建立政府主導(dǎo)、多元主體參與的運動轉(zhuǎn)介運行機制。建立以運動目標(biāo)和風(fēng)險層級進行分類管理的制度。如英美均按照基于健康和所患慢性病而評估的運動鍛煉風(fēng)險高低程度對接受運動轉(zhuǎn)介的人群進行分類，轉(zhuǎn)介接收端則對應(yīng)相應(yīng)的職業(yè)資格等級[44,63]。我國可以借鑒國外措施，按照慢性病患病情況將就診者進行運動鍛煉風(fēng)險分級，采取不同的轉(zhuǎn)介途徑。例如：作為糖尿病、高血壓等相關(guān)慢性病患者治療方案組成部分的運動轉(zhuǎn)介，可以由醫(yī)師開具運動處方，然后轉(zhuǎn)入高等級認(rèn)證的社區(qū)資源（如慢性病干預(yù)中心和高級健身教練）；作為無疾病者的健身鍛煉，則可由多種途徑轉(zhuǎn)介到一般等級認(rèn)證的社區(qū)資源（如運動協(xié)會、社會體育指導(dǎo)員、商業(yè)健身機構(gòu)等）中。

運動轉(zhuǎn)介涉及接受轉(zhuǎn)介者、衛(wèi)生醫(yī)療、體育健身、保障和監(jiān)管等相關(guān)各方，其對接的程序及有關(guān)的制度、文件等理應(yīng)有政策層面加以規(guī)范的準(zhǔn)則依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)格式，這必然受到國家相關(guān)制度與治理模式的影響。例如：英國是政府主導(dǎo)型的全民免費醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制[64]，由英國衛(wèi)生部頒布《運動轉(zhuǎn)介制度—國家質(zhì)量保證框架》來規(guī)范運動轉(zhuǎn)介計劃的開展實施；美國可能由于醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)松散而未見用于規(guī)范運動轉(zhuǎn)介制度的國家文件。我國不僅衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)是政府主導(dǎo)[62]，體育事業(yè)也是政府主導(dǎo)的治理模式[65]，其職責(zé)明確、組織有力、權(quán)威性高，因此，上述運行機制所涉的制度、標(biāo)準(zhǔn)等可以由政府衛(wèi)生健康和體育管理部門共同組織制訂并頒布實施。如果從國家層面建立體醫(yī)融合健康促進委員會，形成由體育、衛(wèi)生健康部門牽頭，相關(guān)部門參與的工作機制，則更加有利于從全局上對工作進行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有力領(lǐng)導(dǎo)體衛(wèi)融合的推進實施。

運動轉(zhuǎn)介制度要持續(xù)有效運行必須具有合理的成本效益。從運動轉(zhuǎn)介制度可能在全社會層面產(chǎn)生的健康效益出發(fā)，政府有責(zé)任承擔(dān)其基礎(chǔ)設(shè)施（如場地、建筑、設(shè)備等）的投入。對于基礎(chǔ)設(shè)施建成后的運動轉(zhuǎn)介運行過程，由于體育和衛(wèi)生醫(yī)療的公共服務(wù)性質(zhì)，其相關(guān)的服務(wù)應(yīng)該實現(xiàn)低價和易得；但是從保障服務(wù)質(zhì)量和操作效率及可持續(xù)的運行和發(fā)展考慮，又需要運動轉(zhuǎn)介在其運行過程中能夠產(chǎn)生直接效益。對于上述問題如何解決，英國衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)行局2016年修訂的《國家運動轉(zhuǎn)介框架》提供了具體的事例：該框架從國家衛(wèi)生健康的福利模式與商業(yè)模式相結(jié)合的角度，細(xì)分了運動轉(zhuǎn)介項目實施所需的成本投入和營收來源，并假設(shè)了一家已經(jīng)建成的運動健康中心開展?fàn)I業(yè)所產(chǎn)生的收入與成本計算，結(jié)果顯示，如果一節(jié)運動鍛煉課（1 h）的參加者限定在20人、2位指導(dǎo)師在場工作（工資14.5歐元/h/人）、有醫(yī)療卡的參加者支付6歐元/節(jié)課、沒有醫(yī)療卡的參加者支付7歐元/節(jié)課的情況下，如果每周上4節(jié)課，那么全年由參加者支付的收入減去2位指導(dǎo)師和1位管理員的工資，以及人員培訓(xùn)、服裝、廣告等其他成本后，可以結(jié)余2 000歐元以上；如果每周上課達到20節(jié)，則全年余額可以達到接近3萬歐元，因此，運動健康中心可以自負(fù)盈虧營業(yè)運行[66]。這為我國運動轉(zhuǎn)介支付制度的設(shè)計提供了參照。

由于運動轉(zhuǎn)介制度實際運行的資金來源主要是參加者支付，從國家健康狀況的“大圖景”和個人健康生活相統(tǒng)一出發(fā)，該項費用應(yīng)該采取醫(yī)療保障體系和個人支付相結(jié)合的方式。我國實行的是以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底以及其他醫(yī)療保障共同發(fā)展的多層次特色醫(yī)療保障體系[67]。從“運動是藥”的理念出發(fā)，作為慢性病患者治療方案組成部分的運動轉(zhuǎn)介，其相關(guān)費用納入基本醫(yī)療保險具有合理性，值得在將來的基本醫(yī)療保障改革中加以探索；而作為健康者或風(fēng)險增加者進行疾病預(yù)防的運動轉(zhuǎn)介，則顯然應(yīng)歸入其他醫(yī)療保障的范疇。目前，將醫(yī)療保險與健康管理結(jié)合起來，使健康管理的關(guān)口前移至疾病預(yù)防及重點人群，實現(xiàn)健康管理與疾病診治的良好銜接，與“健康中國”的目標(biāo)是一致的[68]，商業(yè)健康保險可以通過專業(yè)的健康管理服務(wù)和風(fēng)險管控手段等，為居民提供更豐富的醫(yī)療保險服務(wù)，彌補基本醫(yī)療保險在保障范圍和個性化服務(wù)方面的自限性[69]，因此，運動轉(zhuǎn)介費用支付體系中引入商業(yè)健康保險具有必要性和適切性。從國外經(jīng)驗看，保險公司會積極支持商業(yè)健康保險的購買者進行體育鍛煉，因為這樣可以顯著降低被保險人發(fā)生疾病的風(fēng)險，從而對降低支付醫(yī)療費用起到重要的潛在影響。

（3）完善運動轉(zhuǎn)介過程中所需的數(shù)據(jù)和信息化支持。①建立聯(lián)通衛(wèi)生健康與體育資源的大數(shù)據(jù)信息平臺，實現(xiàn)轉(zhuǎn)介各方之間的信息互通，使醫(yī)生和就診者能夠便利地接入有資質(zhì)的社區(qū)體育資源，醫(yī)師、運動處方師和被轉(zhuǎn)介者之間及保障監(jiān)管各方都能夠順暢進行相關(guān)信息資料的交流，保障運動處方和鍛煉建議的有效執(zhí)行與反饋調(diào)整。②參照EIM的做法[44]，根據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療工作者在體育鍛煉方面存在局限的現(xiàn)實情況，要通過專家組制訂針對不同種類慢性病分別適用的運動處方庫，以幫助醫(yī)師根據(jù)患者的病情制訂個體化的運動處方。值得重視的是，運動處方庫的建設(shè)應(yīng)充分發(fā)揮中國傳統(tǒng)體育的作用，以太極拳、五禽戲為典型代表的傳統(tǒng)體育項目總體上具有不受限于場地器材的方便性、經(jīng)濟性和全身性、愉悅性、適合全年齡段人群等親民的優(yōu)點，并對防治常見慢性病具有積極作用[70]。中醫(yī)學(xué)更早已開創(chuàng)了以全面系統(tǒng)的肢體運動（導(dǎo)引）來治療疾病的先河，如隋朝醫(yī)學(xué)家巢元方的《諸病源候論》根據(jù)疾病癥候提供了多達278條的詳細(xì)的導(dǎo)引治療方法[71]。中國傳統(tǒng)體育和中醫(yī)導(dǎo)引養(yǎng)生方法的應(yīng)用能夠有效豐富我國體衛(wèi)融合實踐操作的方法體系，使之更具實效性與中國特色。

5 結(jié)束語

《全民健身計劃（2021—2025年）》指明了體衛(wèi)融合的方向。已有的理論研究和具體實踐對體醫(yī)融合的理念、內(nèi)涵、政策、組織、模式與路徑等問題展開了探索，但尚缺少對體衛(wèi)融合從如何起步到實施落地的完整路徑的認(rèn)識。國外已將體力活動納入生命體征，推動體力活動的評估與促進成為衛(wèi)生保健和臨床診療的常規(guī)內(nèi)容；通過運動轉(zhuǎn)介制度，聯(lián)接醫(yī)療衛(wèi)生與體育兩大領(lǐng)域，融通兩者的功能，在增進大眾健康的共同目標(biāo)下形成合力?！叭隗w于衛(wèi)”的體力活動納入生命體征制度和“聯(lián)衛(wèi)于體”的運動轉(zhuǎn)介制度，可以為我國推動體衛(wèi)融合實施提供方法與路徑的參考。在合理借鑒的基礎(chǔ)上，我國還應(yīng)充分發(fā)揮社會制度優(yōu)勢，完善政策體系、強化組織治理、優(yōu)化配置資源，創(chuàng)新體衛(wèi)融合的開展模式與實施路徑；注重從參與者的行為改變、疾病控制、生理、心理、獲得感和幸福感等全面健康指標(biāo)，以及環(huán)境和資源建設(shè)、疾病負(fù)擔(dān)等方面開展成本效益研究，對體衛(wèi)融合進行全方位的研究評估。

作者貢獻聲明：

王 蕾：提出論文選題，擬定論文框架，撰寫論文；

張 戈：論證論文選題，調(diào)研文獻，統(tǒng)計數(shù)據(jù)，撰寫論文；

陳佩杰：指導(dǎo)撰寫論文；

段子才：整理文獻資料，論證論文的觀點和寫作路線，撰寫論文。