林益坤，謝 朗，符劍鳴，崔春暉

肝內(nèi)膽管結(jié)石是位于左右肝管匯合部以上各分支的肝內(nèi)膽管結(jié)石，是臨床常見的肝膽疾病[1,2]。既往研究[3,4]表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石分布范圍較廣、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床治療存在一定的困難。外科手術(shù)切除作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方法可通過肝切除達(dá)到清除結(jié)石的目的[5]。膽腸吻合術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的成熟術(shù)式，在保證膽汁引流通暢、維持正常的消化功能方面，具有良好的療效[6]。但有研究[7]顯示，該術(shù)式操作較復(fù)雜，術(shù)后膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，難以達(dá)到預(yù)期的遠(yuǎn)期療效。本研究分析了采取肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床療效，并進(jìn)一步探討了可能影響患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年1月～2021年1月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者62例，男37例，女25例；年齡為35～68歲，平均年齡為(49.46±7.23)歲。符合《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(2013年版)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病史、查體和影像學(xué)檢查診斷，具有肝葉切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)相關(guān)指征。肝功能Child-Turcotte-Pugh A級34例，B級28例；結(jié)石位于左肝39例，右肝10例，雙側(cè)13例；病程0.5～5.5年，平均病程為(2.2±0.8)年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌；②伴有明顯的門脈高壓或食管胃底靜脈曲張；③伴嚴(yán)重的出血傾向或凝血功能障礙，經(jīng)治療無法有效糾正者；④既往存在肝膽手術(shù)史；⑤合并嚴(yán)重的全身感染性疾病或重要臟器功能障礙。將患者分為觀察組33例，接受肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)治療，和對照組29例，接受肝部分切除術(shù)治療，兩組性別、年齡、肝功能Child-Turcotte-Pugh分級、結(jié)石部位和病程等一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 肝部分切除術(shù)：患者取仰臥位，行氣管插管，全身麻醉。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定肝葉切除范圍，在右側(cè)腹直肌或肋緣下作“L”型切口，逐層切開皮膚和皮下組織。常規(guī)放置阻斷帶，沿病灶外緣約1.5 cm處游離相應(yīng)的韌帶，切除病變肝臟。對于右半肝結(jié)石者，行相應(yīng)的肝葉切除。對于Ⅰ段結(jié)石者行尾狀葉切除。對于Ⅱ～Ⅲ段結(jié)石者行左肝外葉切除。對于Ⅲ～Ⅳ段結(jié)石者或Ⅳ段結(jié)石合并Ⅱ～Ⅲ段萎縮者，行左半肝切除。在完成肝部分切除術(shù)后，電凝止血，常規(guī)放置T形管并縫合。在T形管內(nèi)注入少量的0.9%氯化鈉溶液，觀察周圍有無液體滲出，術(shù)畢。在術(shù)后2 w，行經(jīng)T形管造影檢查，明確無異常后，拔除T形管；在行肝部分切除術(shù)聯(lián)合膽腸吻合術(shù)時，在完成肝部分切除術(shù)后，實施膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，將膽腸吻合的輸入空腸袢移至皮下，以銀夾標(biāo)記，吻合。術(shù)后，兩組常規(guī)給予鎮(zhèn)痛和抗感染處理。

1.3 檢測與檢查 使用日本日立公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)，使用日本東芝公司生產(chǎn)的彩色超聲診斷儀行腹部超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較 在出院前復(fù)查，兩組血清ALT和AST水平下降，低水平黃疸消退(表1)。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異(P>0.05，表2)；在術(shù)后隨訪1年，超聲檢查顯示，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)5例(15.2%)，對照組結(jié)石復(fù)發(fā)12例(41.4%，P<0.05)。

2.3 影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析 在62例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)17例(27.4%)；單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者結(jié)石殘留、膽道狹窄和手術(shù)方法存在顯著性差異(P<0.05，表3)。

表3 影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析

2.4 影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析 對單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行賦值，結(jié)石殘留(否為0，是為1)、膽道狹窄(否為0，是為1)和手術(shù)方法(肝部分切除術(shù)為0，肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)為1)，以術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)為因變量(未復(fù)發(fā)為0，復(fù)發(fā)為1)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)石殘留和膽道狹窄是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，而肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)為防止結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(P<0.05，表4)。

表4 影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成與膽道感染密切相關(guān)。膽道感染后慢性炎癥的反復(fù)發(fā)生會加速結(jié)石的形成，刺激膽管壁發(fā)生增生性膽管炎，導(dǎo)致肝實質(zhì)受損[9,10]。外科手術(shù)切除是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法。隨著對肝內(nèi)膽管解剖特征研究的深入，肝部分切除術(shù)獲得較多關(guān)注，極大地提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石清除率。自1997年吳金術(shù)[11]提出“內(nèi)吻合”以來，膽腸吻合術(shù)經(jīng)過長時間的探索和應(yīng)用，在疏通梗阻和通暢引流方面，取得較好的效果。在74例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管口狹窄患者實施肝切除聯(lián)合膽腸吻合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽腸吻合是解除肝內(nèi)膽管狹窄的有效術(shù)式，有利于降低術(shù)后殘石率[12]。

本研究分析了肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床療效。膽腸吻合術(shù)需要分離腹腔粘連，切開吻合口的空腸側(cè)，探查膽管開口和狹窄[13]。在切除肝內(nèi)狹窄的膽管及其周圍瘢痕組織后解除狹窄，并通過調(diào)整輸入襻的位置和長度，保證吻合口張力適當(dāng)且無扭曲[14]。該術(shù)式操作復(fù)雜，對主刀醫(yī)生技術(shù)要求較高，在一定程度上延長了手術(shù)時間。如果肝周粘連廣泛、肝形態(tài)和比例失調(diào)等會進(jìn)一步增加手術(shù)難度。如果膽腸吻合操作不規(guī)范會影響吻合口血供，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，不利于術(shù)后恢復(fù)[15]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種復(fù)雜的疾病，以肝葉為單位對病變肝組織行部分切除，同時聯(lián)合肝管空腸吻合術(shù)能更好地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險[16]。

結(jié)石復(fù)發(fā)是肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后最棘手的問題之一。復(fù)發(fā)的結(jié)石及其誘發(fā)的膽管炎會導(dǎo)致膽汁淤積、門靜脈回流受阻，使肝段萎縮，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[17]。因此，如何預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)成為改善肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的重點。本研究結(jié)果顯示，結(jié)石殘留和膽道狹窄是影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。既往也有研究[18]表明，膽總管擴(kuò)張會導(dǎo)致膽管管壁纖維化，降低管壁彈性，從而影響膽道排空能力，促進(jìn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)。肝內(nèi)膽管結(jié)石存在區(qū)域性、階段性的分布特征，外科手術(shù)難以完全清除結(jié)石，而殘留的結(jié)石會誘發(fā)膽管炎的反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[19]。結(jié)石殘留會增加膽道再狹窄的風(fēng)險，使膽汁引流受阻，出現(xiàn)邊流和渦流等異常流動，產(chǎn)生附壁效應(yīng)，加速結(jié)石的形成。一項對345例肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后患者的回顧性研究[20]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石殘留和膽道狹窄有關(guān)。此外，有研究還發(fā)現(xiàn)既往膽囊切除術(shù)會增加術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險，認(rèn)為膽囊切除術(shù)會切斷迷走神經(jīng)肝支，影響神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)通路，導(dǎo)致Oddi括約肌功能失調(diào)，使膽總管內(nèi)壓發(fā)生變化，肝內(nèi)膽汁淤積，最終導(dǎo)致結(jié)石的形成。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實了施行肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)會降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，為其保護(hù)因素，值得深入研究。我們認(rèn)為，在患者病情和身體條件允許的情況下，臨床或可優(yōu)先考慮采取肝部分切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。