鄒 吉，陳曉波，董仁華，張 浩

膽囊癌(gallbladder cancer，GC)是常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，多表現(xiàn)為右上腹疼痛、消化不良、黃疸等癥狀。該病起病隱匿、進展快、預(yù)后較差，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。膽囊切除術(shù)是治療GC的常用術(shù)式，目前認為，該術(shù)式治療療效與其臨床分期有關(guān)[2]。T1b期GC侵入肌層，少數(shù)患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。故而，對于膽囊切除術(shù)和膽囊根治術(shù)治療T1b期GC患者的臨床療效尚存在爭議。有學(xué)者指出，T1b期GC患者出現(xiàn)脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率極小，故對其給予膽囊切除術(shù)治療即可[3]。但美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦對T1b期GC患者行根治術(shù)治療[4]。本研究采取膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療T1b期GC患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月～2016年8月我院收治的GC患者98例，男60例，女38例；年齡為42～73歲，平均年齡為(56.3±6.9)歲。符合《膽囊癌診斷和治療指南(2015年版)》[5]的診斷標準，納入患者均為T1b期，未接受過手術(shù)治療。腫瘤直徑為(3.1±0.5)cm；其中高分化10例、中分化60例、低分化28例；合并高血壓18例、糖尿病8例、高脂血癥10例；腫瘤位于膽囊底部60例、體部30例、頸部8例；病理學(xué)類型均為腺癌。排除標準：(1)已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；(2)除T1b期以外的腫瘤分期；(3)合并膽管腫瘤或肝臟惡性腫瘤；(4)預(yù)計生存時間小于3個月；(5)合并急性膽管炎；(6)合并嚴重的凝血功能異常；(7)合并全身感染性疾病；(8)合并自身免疫性疾病。將患者分成兩組，兩組病情資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核、通過。

1.2 手術(shù)方法 在45例對照組，行單純膽囊切除術(shù)治療。全身麻醉，應(yīng)用德國狼牌腹腔鏡系統(tǒng)、美國強生超聲刀主機和Ethicon HAR36超聲刀刀頭。采用四孔法入路，將人工氣腹壓力保持在12 mmHg左右。采用由外入內(nèi)、由淺入深的方法，暴露膽道系統(tǒng)三角區(qū)域，電凝分離膽囊底部，清除膽囊內(nèi)容物，電凝切開膽囊，對膽囊底血管行電凝止血，縫扎止血膽囊壺腹部，完全清除膽囊及其周圍組織，電凝破壞膽囊床黏膜，反復(fù)沖洗腹腔，置入引流管；在53例觀察組，行膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。先行開腹膽囊切除術(shù)，再切除膽囊床周圍1 cm內(nèi)的肝組織，清掃膽囊、膽總管和肝門周圍等處淋巴結(jié)，行引流及預(yù)防感染治療。

1.3 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]評估術(shù)后疼痛程度，使用一條游動標尺，有一個10 cm長的滑道，用標定物在“0”端和“10”端之間滑動?！?”分表示無痛，“10”分表示難以忍受的劇痛。

1.4 隨訪 于術(shù)后3個月開始隨訪，行腹部超聲/CT檢查及血液學(xué)檢查，之后每半年復(fù)診一次，持續(xù)3年(或截止至患者死亡)。在術(shù)后1年未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則延長復(fù)診間隔時間至每年一次。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 在所有患者均完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間顯著長于或多于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 在術(shù)后24 h和72 h，觀察組VAS評分分別為(4.5±0.8)分和(2.1±0.7)分，與對照組的(4.4±0.9)分和(2.0±0.6)分比，無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.4 兩組預(yù)后比較 所有患者均接受隨訪，隨訪期為6個月～5年。觀察組1 a、3 a和5 a累積生存率分別為96.2%、81.1%和67.9%，對照組分別為91.1%、73.3%和55.6%，其中觀察組5 a累積生存率顯著高于對照組(Log-Rankx2=4.521，P=0.034，圖1)。

圖1 兩組生存率比較

3 討論

我國GC發(fā)病率占同期膽道疾病的3%左右，居消化道腫瘤發(fā)病率的第6位。GC患者5 a總體生存率僅為5%。手術(shù)是目前治療GC最為有效的手段，術(shù)中徹底清除癌組織為患者提供了唯一可能治愈和長期生存的機會[7，8]。單純膽囊切除術(shù)是一種相對理想且應(yīng)用較廣的GC治療方案，多數(shù)學(xué)者認為，只需切除癌病變對應(yīng)的病變區(qū)域，即可獲得較好的治療效果。然而，在大多數(shù)情況下，手術(shù)切除膽囊也無法保證癌癥得到根治[9，10]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦對T1b期GC行根治術(shù)治療，但在討論中也表明目前對根治術(shù)和單純膽囊切除術(shù)的應(yīng)用尚存在爭議[11，12]。有研究認為，T1b期GC脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象極為少見，故僅采用膽囊切除術(shù)即可達到較好的治療效果[13]。國外也有學(xué)者指出，膽囊切除術(shù)是治療T1期膽囊癌的最佳方式，其與行膽囊癌根治術(shù)治療對患者預(yù)后的影響相差不大[14]。有學(xué)者經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，對T1b期GC患者行單純膽囊切除術(shù)治療或會導(dǎo)致較高的腫瘤局部復(fù)發(fā)率，而影響患者預(yù)后，提示應(yīng)采取膽囊根治術(shù)治療[15]?；诖?，本研究比較了膽囊切除術(shù)與GC根治術(shù)治療的臨床療效，表明兩種術(shù)式對GC患者的近期治療效果相差不大，但遠期還是根治術(shù)較好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量顯著多于對照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間顯著長于對照組，表明相比于單純膽囊切除術(shù)，行膽囊切除術(shù)聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療患者術(shù)后恢復(fù)稍差稍慢。相關(guān)報道也指出，肝組織楔形切除創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥，進而可影響其術(shù)后恢復(fù)[16]。相比之下，腹腔鏡手術(shù)切口小，對相關(guān)組織的損傷程度較輕，有利于術(shù)后恢復(fù)，進而可縮短住院時間。

GC往往發(fā)病隱匿，早期無明顯的癥狀，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐等良性膽囊疾病的癥狀，而當患者出現(xiàn)腹部包塊或持續(xù)腹部疼痛時，多已發(fā)展至晚期，喪失了治療機會，故早發(fā)現(xiàn)早治療對于GC患者預(yù)后意義重大[17，18]。目前認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素[19]。膽囊區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特殊，膽囊組織缺乏保護，腫瘤細胞可通過血運、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，因此膽囊切除術(shù)后行淋巴清掃術(shù)對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。膽漏是GC相關(guān)手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)膽漏，癌細胞即可通過漏出的膽汁轉(zhuǎn)移至周邊器官表面，最終出現(xiàn)癌細胞腹腔種植轉(zhuǎn)移或切口轉(zhuǎn)移，進而影響患者預(yù)后[20，21]。本研究對患者進行了為期5年的隨訪，結(jié)果顯示觀察組5 a累積生存率顯著高于對照組，表明膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療T1b期GC患者的預(yù)后要好于單純膽囊切除術(shù)治療。GC部位靠近肝臟側(cè)，腫瘤血運更為豐富，而肝臟組織又缺乏漿膜保護，故切除臨近肝臟組織可進一步減少癌細胞的轉(zhuǎn)移[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，表明膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)不會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。行膽囊切除術(shù)治療的患者可能會發(fā)生膽漏，主要是因為在膽囊切除術(shù)過程中膽囊壁質(zhì)脆，術(shù)中電勾、抓鉗等工具可能會對膽囊壁造成損傷。我們認為膽漏的發(fā)生或也與患者不良預(yù)后的發(fā)生有關(guān)。故一旦在手術(shù)操作中出現(xiàn)膽漏，應(yīng)該及時將膽囊取出，進可能避免膽汁污染腹腔和切口。

綜上所述，采用膽囊切除聯(lián)合肝組織楔形切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃治療T1b期GC患者療效較好，可改善患者遠期預(yù)后。本研究存在一些不足之處，研究為回顧性分析，缺乏前瞻性觀察，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，納入患者的臨床分期也缺乏組織病理學(xué)資料的支持，其合并癥和身體基礎(chǔ)狀況可能存在差異，故未來需進一步開展前瞻性隨機對照研究以進一步驗證本研究的觀察結(jié)果。