黃 鵬，孟凡斌，張曉農(nóng)，于延銘

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石具有病情復(fù)雜和手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。對(duì)于此類患者，若治療不及時(shí)將可能導(dǎo)致膽源性胰腺炎、肝臟萎縮-肥大綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[1，2]。近年來(lái)，肝膽管結(jié)石患病群體增加，發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì)。因此，關(guān)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的治療已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)課題。目前，對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的首選治療方法為外科手術(shù)，如肝葉切除術(shù)、膽總管探查術(shù)等，可最大程度地取出結(jié)石，緩解結(jié)石所致的膽管狹窄或擴(kuò)張。隨著膽道鏡和腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy，PTCSL)也開始應(yīng)用于疾病的治療。由于PTCSL的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，已成為治療肝膽管結(jié)石的重要措施[3]。術(shù)前精確的影像學(xué)評(píng)估是手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵。既往在肝膽管結(jié)石治療前多行B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等影像學(xué)檢查，但檢查結(jié)果所提供的圖像均為二維圖像，無(wú)法對(duì)擴(kuò)張膽管和肝膽管結(jié)石的分布進(jìn)行全方位的觀察[4]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)用的快速發(fā)展，三維重建(three-dimensional reconstruction，3D)技術(shù)開始應(yīng)用于臨床。由于3D模型可于術(shù)前立體顯示組織的特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)等信息，在外科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)中指導(dǎo)方面均表現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究于3D技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，觀察了治療效果情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2018年6月～2020年6月我院收治的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者136例，男89例，女47例；年齡為43～63歲，平均年齡為(53.4±6.2)歲。參照《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并其他肝膽疾??；②凝血功能障礙；③伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病或惡性腫瘤；④既往有胸腹部手術(shù)治療史；⑤存在PTCSL治療或CT檢查禁忌證；⑥存在精神異常。將患者分成兩組，兩組基線資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。對(duì)照組(n=62)接受單純PTCSL治療，觀察組(n=74)接受在3D技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL治療。本研究開始前獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、同意(倫理批號(hào)：2019-10號(hào))，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 CT掃描和3D技術(shù)引導(dǎo)的實(shí)施 使用Siemens 128層螺旋CT掃描儀，行常規(guī)上腹部平掃。經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑典比樂(lè)(370 mgI/mL)，延遲20～25 s行動(dòng)脈期掃描，延遲50～55 s行靜脈期掃描。掃描參數(shù)設(shè)置如下：管電壓為120 kV、管電流為250 mAs、層厚和層距均為5 mm。在CT掃描結(jié)束后，將獲得的圖像上傳至Mxview工作站，對(duì)圖像行再處理后獲得高質(zhì)量薄層CT數(shù)據(jù)，再經(jīng)腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)建立CT圖像的3D模型。對(duì)3D模型經(jīng)可視化、分割、放大處理后，觀察肝膽系統(tǒng)分布特點(diǎn)、結(jié)石分布、血管分布和肝臟病理學(xué)形態(tài)改變等信息，最后依據(jù)觀察信息設(shè)計(jì)個(gè)體化的手術(shù)方案，并行術(shù)前模擬手術(shù)，最大程度地取凈結(jié)石，明確手術(shù)的可行性和安全性。

1.3 PTCSL治療 在觀察組，于3D技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL治療。依據(jù)術(shù)前模擬結(jié)果，精準(zhǔn)選擇穿刺管道，于劍突下右緣行腹壁穿刺，再經(jīng)B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺膽管，于膽汁流出后行全身麻醉，切開腹壁、擴(kuò)大引流口(5～6 cm)，置入導(dǎo)絲，撤出引流管，以8～16 F系列擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)大經(jīng)皮肝膽管穿刺竇道，置入手術(shù)器械后行碎石和取石。對(duì)于碎石直徑小于鞘管直徑者，經(jīng)鞘管取出。對(duì)于結(jié)石直徑較大者，以碎石工具擊碎后經(jīng)鞘管沖出。對(duì)于合并膽管狹窄者，以膽道球囊或擴(kuò)張軟管擴(kuò)張。對(duì)存在再狹窄風(fēng)險(xiǎn)者，留置14 F引流管8～11個(gè)月；在對(duì)照組，單純行PTCSL治療，術(shù)前行B超或CT檢查獲取結(jié)石數(shù)目、位置、大小等信息，并依據(jù)結(jié)石位置行前外側(cè)入路穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管或經(jīng)右側(cè)肋間穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管，后續(xù)手術(shù)操作方法同上。術(shù)后，兩組均接受CT檢查，觀察結(jié)石清除情況。

1.4 血生化指標(biāo)檢測(cè) 使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司生產(chǎn)的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著短于或少于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后兩組血生化指標(biāo)比較，無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.4 兩組結(jié)石清除和復(fù)發(fā)率比較 在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，觀察組結(jié)石清除率為97.3%，顯著高于對(duì)照組的85.5%(P<0.05)；出院后隨訪12個(gè)月，觀察組失訪5例，對(duì)照組失訪2例。經(jīng)CT檢查，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.9%(2/69)，對(duì)照組為15.0%(9/60，x2=6.026，P=0.014)。

3 討論

在肝膽管結(jié)石的術(shù)前評(píng)估中，B超和CT等為常用的影像學(xué)檢查方法，但B超檢查結(jié)果較容易受到操作者技術(shù)的影響，CT檢查時(shí)也難以定位膽管，無(wú)法準(zhǔn)確地診斷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小結(jié)石[7，8]。對(duì)于復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者而言，術(shù)前行多種影像學(xué)聯(lián)合檢查也無(wú)法準(zhǔn)確定位結(jié)石，術(shù)中需再次行影像學(xué)檢查，因此肝膽管結(jié)石患者術(shù)前采取何種影像學(xué)檢查方法觀察結(jié)石相關(guān)信息已成為臨床不得不面對(duì)的難題。近些年，3D技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，如盆骨損傷[9]、脊柱畸形[10]、腎上腺皮質(zhì)癌[11]等疾病的手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)3D模型可立體、直觀、清晰地觀察病變部位及其與周邊組織、血管間的關(guān)系，并通過(guò)術(shù)前模擬確定最佳入路途徑、減少手術(shù)帶來(lái)的組織損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，3D技術(shù)引導(dǎo)下行手術(shù)治療也是治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的一個(gè)新方向。本研究于3D技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL手術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，并對(duì)其治療效果進(jìn)行了觀察，旨在為此類患者的治療提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間顯著短于或少于對(duì)照組，提示在3D技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者可提高治療效果。PTCSL是一種微創(chuàng)的手術(shù)治療方法，術(shù)中可在膽道鏡的幫助下完成對(duì)3～4級(jí)膽管的探查，可最大限度地取凈結(jié)石，減少結(jié)石殘留。另外，術(shù)中手術(shù)器械通過(guò)鞘管進(jìn)出可減少對(duì)竇道壁的損傷，既往已有學(xué)者報(bào)道采用PTCSL治療肝膽管結(jié)石患者有效[12-14]。3D技術(shù)的實(shí)施則能通過(guò)3D模型精確的評(píng)估結(jié)石的位置、數(shù)目及其與組織空間的關(guān)系，可為PTCSL術(shù)中穿刺點(diǎn)的選擇提供幫助。同時(shí)，于3D模型幫助下明確結(jié)石相關(guān)信息可減少術(shù)中不必要的膽管探查，減少擴(kuò)張次數(shù)。通過(guò)3D模型觀察結(jié)果設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案，并行術(shù)前手術(shù)模擬，有利于制定最佳手術(shù)方案，便于PTCSL治療時(shí)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，減少了手術(shù)時(shí)的組織損傷[15-17]。本研究觀察兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn)，觀察組結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)在3D技術(shù)引導(dǎo)下行手術(shù)治療可提高結(jié)石清除率。將3D技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)過(guò)程，為醫(yī)師提供了詳細(xì)的結(jié)石相關(guān)信息，輔助制定了最佳手術(shù)方案。在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的膽道鏡手術(shù)治療方面，應(yīng)用3D技術(shù)引導(dǎo)下手術(shù)，發(fā)現(xiàn)可提高結(jié)石清除率[18]。

在兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)觀察中，發(fā)現(xiàn)兩組血生化指標(biāo)變化無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為，PTCSL治療清除肝膽管結(jié)石，控制肝臟病理性炎癥反應(yīng)，有利于受損肝細(xì)胞功能的恢復(fù)。在3D技術(shù)引導(dǎo)下行手術(shù)治療可提高結(jié)石清除率，獲得更好的治療效果，更有利于對(duì)肝臟炎癥反應(yīng)的控制。隨訪發(fā)現(xiàn)，在3D技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL治療可降低復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，與有關(guān)報(bào)道一致[19，20]。常規(guī)行PTCSL治療，要在膽道鏡下行結(jié)石探查。在探查過(guò)程中，容易損傷膽道，增加膽道出血和損傷的發(fā)生率，而在3D技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行PTCSL手術(shù)，因?yàn)橐呀?jīng)胸中有數(shù)，無(wú)需在術(shù)中探查結(jié)石，可依據(jù)術(shù)前模擬的手術(shù)方案精準(zhǔn)地取出結(jié)石，避免了術(shù)中盲目探查結(jié)石所造成的誤傷，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善了患者預(yù)后。

綜上所述，在3D技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL手術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者可提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)率，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的微創(chuàng)治療，而取得較滿意的效果。