劉 霖，胡 蘊(yùn)，許 嵐

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)生活水平逐漸提高，科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，帶給人民富足和便捷的生活方式，導(dǎo)致了不健康的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣流行，從而引起糖脂代謝紊亂相關(guān)疾病發(fā)病率增加。糖脂代謝紊亂是引起心腦血管疾病和各種代謝性疾病的危險(xiǎn)因素。與糖脂代謝紊亂關(guān)系最為密切的糖尿病和心腦血管疾病是目前慢性非傳染性疾病致死率最高的疾病[1]。其他非傳染性疾病，如癌癥[2]，以及傳染性疾病，如新型冠狀病毒肺炎[3, 4]等的發(fā)生發(fā)展也受糖脂代謝紊亂的影響。多囊卵巢綜合征、肥胖癥、肌少癥、骨質(zhì)疏松等常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝疾病更是與糖脂代謝紊亂密切相關(guān)。

1 與糖脂代謝紊亂相關(guān)疾病人群生活方式管理現(xiàn)狀

近30年來(lái)，降糖、降脂藥物的研發(fā)如火如荼。除了經(jīng)典的二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑和他汀類(lèi)藥物，新的降糖藥物，如GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑同時(shí)兼顧了降糖和降脂的作用，在各國(guó)際多中心臨床研究中均被證實(shí)對(duì)心腦血管疾病有很好的保護(hù)作用[5]。除了降糖藥物以外，生活方式干預(yù)也是改善糖脂代謝紊亂的有效手段。最新的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)發(fā)布的指南指出[6, 7]，生活方式管理是控制高血糖的基礎(chǔ)治療措施，并應(yīng)該貫穿于糖尿病管理的始終[6]。

早在20世紀(jì)，人們就開(kāi)始關(guān)注生活方式干預(yù)對(duì)糖脂代謝紊亂的影響。芬蘭的一項(xiàng)研究報(bào)道了生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用[8]。此后，一項(xiàng)研究的結(jié)果也提示生活方式干預(yù)，包括增加蔬菜攝入，減少酒精和糖類(lèi)攝入，對(duì)超重和肥胖患者減少能量攝入并減重，增加體育鍛煉的時(shí)間，能將糖尿病的發(fā)生推遲14年[9]。在2906例新診斷的2型糖尿病患者中進(jìn)行為期3個(gè)月的飲食控制治療，結(jié)果糖化血紅蛋白(HbA1c)下降了2%，同時(shí)甘油三酯、總膽固醇和LDL-c均有所下降，而HDL-c上升[10]。此后多項(xiàng)研究均證實(shí)生活方式干預(yù)對(duì)血糖的降低及對(duì)血脂譜的改善有作用[11-13]。

然而，糖脂代謝紊亂的防治結(jié)果始終不盡如人意，且在很大程度上與患者的不良生活方式難以改變有關(guān)。2013年由紀(jì)立農(nóng)團(tuán)隊(duì)發(fā)表的3B研究顯示，在25817例成年2型糖尿病患者中，血糖和血脂控制達(dá)標(biāo)率分別只有47.7%和36.1%[14]。這些患者中有43.3%不運(yùn)動(dòng)，且這一不良生活習(xí)慣與這些患者的代謝紊亂密切相關(guān)[14]。在因高血糖住院的患者中，不運(yùn)動(dòng)的患者更是達(dá)50%以上[15]。這一研究提示目前國(guó)內(nèi)糖尿病防治教育尚不能夠完全有效地改善糖尿病患者對(duì)生活方式管理的認(rèn)知和依從性。此外，近十年來(lái)國(guó)內(nèi)的各項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究均顯示，我國(guó)糖尿病患者中約有30%～50%平時(shí)不注重飲食管理，膳食結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題嚴(yán)重，包括碳水化合物攝入過(guò)多或過(guò)少，脂肪和蛋白質(zhì)攝入過(guò)多，而膳食纖維、維生素和微量元素?cái)z入嚴(yán)重不足[16]。

2 生活方式管理研究進(jìn)展

生活方式管理的核心主要包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療。在2020年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療部分對(duì)能量攝入給出了更詳細(xì)和個(gè)體化的計(jì)算方法；在運(yùn)動(dòng)治療部分，放寬了高血糖情況下的運(yùn)動(dòng)適應(yīng)[6]。這些改變體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療模式下生活方式管理方面的個(gè)體化原則。

在飲食管理方面，個(gè)體化原則體現(xiàn)得最為突出，因?yàn)轱嬍彻芾碇杏绊懱侵x的因素眾多。除了飲食結(jié)構(gòu)和膳食模式外，還包括進(jìn)食的順序、頻率和食物的味道等。目前，報(bào)道的地中海飲食[17]、低碳飲食[18]、生酮飲食[19]、舊石器飲食[20]等膳食模式能在短時(shí)間內(nèi)改善糖脂代謝。以秦嶺-淮河為界，在我國(guó)的南方，肥胖和代謝綜合征等的發(fā)病率顯著低于北方，可能與來(lái)自長(zhǎng)江下游的傳統(tǒng)飲食模式，如江南飲食模式較健康有關(guān)[21]。江南飲食模式包括大量攝入當(dāng)季蔬菜和水果、淡水魚(yú)、蝦、豆類(lèi)；適量食用全谷大米、植物油(主要是菜籽油)和紅肉，少量使用鹽或黃酒，并以清蒸、水煮或低溫煎炸為主要烹調(diào)方式。這一飲食模式可能更適用于中國(guó)人群。健康的膳食模式還可能通過(guò)改變腸道菌群的種類(lèi)和數(shù)量而發(fā)揮調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用[22]。但這些膳食模式對(duì)患者長(zhǎng)期的影響尚未被研究證實(shí)，且這些膳食模式在不同飲食習(xí)慣的人群中效果可能有所差異。在進(jìn)食順序方面，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)食碳水化合物類(lèi)的主食前先進(jìn)食肉類(lèi)等含有蛋白質(zhì)和脂肪的食物能起到“預(yù)加載”的作用，使胰島素和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)分泌提前，從而更好地控制餐后血糖[23, 24]。進(jìn)食頻率的改變，如不吃早餐[25]或夜間進(jìn)食[26]可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)增加，而在熱量攝入相同的情況下，少吃多餐則有助于血糖控制[27]。此外，食物的味道，如甜味會(huì)加快胃排空，促進(jìn)食物的消化吸收[28]；辣味有助于降低餐后血糖[29]。因此，對(duì)于糖脂代謝紊亂患者，需要根據(jù)其既往的飲食習(xí)慣和目前的身體狀態(tài)，由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)其飲食調(diào)整。

然而，目前大部分糖脂代謝紊亂患者的飲食教育仍然是由內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員兼顧進(jìn)行。對(duì)于個(gè)體化的能量攝入計(jì)算和各種營(yíng)養(yǎng)成分的調(diào)配比例，由于其計(jì)算復(fù)雜，很難直接用于糖尿病患者的飲食指導(dǎo)。也有使用食物交換份法、手測(cè)量法則、仿真食物模具等方式進(jìn)行飲食教育。雖然大大提高了患者對(duì)食物攝入量的認(rèn)知和依從性，但仍然不夠精細(xì)和個(gè)體化。同時(shí)，內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)于患者的飲食控制的療效評(píng)估主要也以血糖和血脂等臨床指標(biāo)為依據(jù)，對(duì)患者飲食結(jié)構(gòu)的變化很少評(píng)估和隨訪(fǎng)，導(dǎo)致飲食管理上難以根據(jù)患者的病情及時(shí)調(diào)整。早在上世紀(jì)末，一些臨床研究已經(jīng)開(kāi)始使用一些自我管理行為量表來(lái)進(jìn)行飲食評(píng)估[30]，但患者對(duì)自己飲食描述常常存在社會(huì)期望偏差[31]，而這些量表也未在臨床工作中廣泛被應(yīng)用。

在運(yùn)動(dòng)治療方面，《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》指出，運(yùn)動(dòng)的形式、強(qiáng)度、時(shí)間和頻率對(duì)運(yùn)動(dòng)治療的效果均有影響。例如，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較低的運(yùn)動(dòng)，能量代謝以利用脂肪為主；在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度中等的運(yùn)動(dòng)，則有明顯的降低血糖的作用[32]；晚餐后的運(yùn)動(dòng)相比其他時(shí)間段具有更好的降糖效果[15]。在運(yùn)動(dòng)形式上，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練都能有效地降低血糖。此外，有氧運(yùn)動(dòng)有助于鍛煉患者的心肺功能，而抗組訓(xùn)練對(duì)改善骨骼肌的質(zhì)量和功能，預(yù)防肌少癥有更好的作用[33]。運(yùn)動(dòng)處方的開(kāi)具也需要遵循個(gè)體化原則。在運(yùn)動(dòng)前，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，包括患者的疾病狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)水平。疾病狀態(tài)包括患者的現(xiàn)病史、家族史和并發(fā)癥情況，還有一級(jí)血糖、血壓、心電圖等基本檢查情況，而運(yùn)動(dòng)水平包括運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)狀況評(píng)估，如體型、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)能力、肢體協(xié)調(diào)能力、靈敏度、柔韌度、平衡能力、耐力等。日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)估，即平時(shí)的運(yùn)動(dòng)情況，包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)中身體不適情況，還有運(yùn)動(dòng)可行性評(píng)估，包括生活習(xí)慣、家庭環(huán)境、工作環(huán)境、工作性質(zhì)、作息時(shí)間等。醫(yī)護(hù)人員和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)患者的上述評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，并根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)情況和疾病控制情況及時(shí)調(diào)整，從而確保運(yùn)動(dòng)治療的安全性和科學(xué)性。因此，在運(yùn)動(dòng)治療的管理方面，存在著與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療一樣的問(wèn)題和困擾。

隨著科技的不斷發(fā)展，智能手機(jī)軟件成為生活方式管理的一個(gè)有效工具。從上世紀(jì)90年代起，國(guó)外就出現(xiàn)了一些糖尿病治療軟件，如FOODMETERH和DLABET0等，能夠幫助患者進(jìn)行食物的營(yíng)養(yǎng)成分分析和定量。隨后，國(guó)際上出現(xiàn)了通過(guò)手機(jī)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療保健(mobile health, mHealth)技術(shù)，各種用于糖尿病教育者和醫(yī)護(hù)人員與患者溝通、檢測(cè)和記錄血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食的APP應(yīng)運(yùn)而生[34]。研究證實(shí)，mHealth能幫助糖尿病患者有效地改善生活方式[35]。微信作為中國(guó)人常用的社交軟件，不僅具備語(yǔ)言、圖片等多媒體交流功能，在很大程度上解決了患者與糖尿病教育者之間的交流問(wèn)題，同時(shí)微信具備的“微信運(yùn)動(dòng)”功能，有效地促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)積極性。一項(xiàng)meta分析指出，微信的應(yīng)用能有效改善糖尿病患者的血糖控制和飲食運(yùn)動(dòng)情況[36]。目前，國(guó)內(nèi)在線(xiàn)問(wèn)診的APP有500多個(gè)，但是糖尿病生活方式管理的APP目前仍主要用于各項(xiàng)臨床研究，尚有待推廣。

此外，近年來(lái)腸道菌群成為了調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂的研究熱點(diǎn)。在多囊卵巢綜合征患者，腸道菌群紊亂與低密度脂蛋白膽固醇(LDLc)升高密切相關(guān)[37]。另一項(xiàng)研究進(jìn)行為期6天的素食、運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激管理教育的生活方式干預(yù)，使能夠生成丁酸鹽的腸道菌群，包括毛螺菌科和顫螺菌科顯著增加，且腸道菌群的變化與這些患者血糖和血脂的改善顯著相關(guān)[38]。以腸道微生物為靶點(diǎn)進(jìn)行飲食干預(yù)對(duì)糖脂代謝紊亂進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，將有可能成為未來(lái)的研究方向[22]。一系列臨床和基礎(chǔ)研究均已證實(shí)以腸道菌群為靶點(diǎn)的益生菌、益生元或共生補(bǔ)充劑能有效降低空腹血糖、總膽固醇和甘油三酯水平，升高HDL-c[39]。此外，代餐的使用能增加患者飽腹感，并起到“預(yù)加載”的作用[23]，幫助患者控制飲食，改善餐后血糖。目前，美國(guó)、加拿大和英國(guó)發(fā)布的糖尿病指南均推薦在專(zhuān)業(yè)處方和密切隨訪(fǎng)下使用代餐有助于減重和改善代謝[40]。但在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上，益生菌、益生元和代餐多作為保健品甚至是食品售賣(mài)，缺乏科學(xué)的安全性和療效評(píng)估，而缺乏醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)處方和指導(dǎo)，其臨床應(yīng)用推廣有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，我國(guó)糖脂代謝紊亂疾病患者的生活方式管理存在諸多問(wèn)題，包括患者對(duì)自我管理相關(guān)知識(shí)了解不深，依從性差，醫(yī)護(hù)人員缺乏有效管理、教育和評(píng)估手段，無(wú)法做到個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療。這些問(wèn)題導(dǎo)致患者的飲食和運(yùn)動(dòng)狀況不佳，糖脂代謝紊亂的控制仍有待加強(qiáng)。智能手機(jī)軟件、益生菌、益生元和代餐等的推廣將有助于改善患者的生活方式和糖脂代謝紊亂。