邢笑萌，梁思想，劉 君，沙 莎

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088*通信作者：沙 莎，E-mail：shashaanding@ccmu.edu.cn）

雙相障礙患者的認知功能損害已引發(fā)越來越多的關(guān)注［1］。研究顯示，成年雙相障礙患者存在持續(xù)的神經(jīng)認知功能損害［2］，涉及執(zhí)行功能、記憶力、注意和信息處理速度等［3］。青少年雙相障礙患者同樣存在顯著的認知功能受損［4］，嚴重影響其學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系和職業(yè)參與［5-6］。因此，對青少年雙相障礙患者認知功能的臨床評估非常重要［7］。與成年雙相障礙患者認知功能的評估相比，青少年雙相障礙患者認知功能評估的工具很少被探索。美國國立衛(wèi)生研究院開發(fā)了精神分裂癥認知功能成套測驗（MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB），旨在評估精神分裂癥患者的認知功能損傷［8］。既往研究表明，采用MCCB對成年雙相障礙患者認知功能評定具有較好的心理測量學(xué)特征［9］。如果能夠?qū)ΜF(xiàn)有認知功能評定工具在青少年雙相障礙患者中的適用性進行研究，將有助于探索青少年雙相障礙患者的認知結(jié)構(gòu)。因此，本研究對MCCB在青少年雙相障礙患者中的信效度進行驗證，以期為此類患者臨床認知功能評定和研究提供有效工具。

1 對象與方法

1.1 對象

于2021年2月-7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院納入研究對象。采用簡明國際神經(jīng)精神訪談（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI 7.0）對雙相障礙及重度抑郁發(fā)作患者進行篩查。青少年雙相障礙患者入組標準：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）雙相障礙診斷標準；②年齡14～24歲［10］；③雙相障礙處于穩(wěn)定期，且至少持續(xù)一個月，漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評分≤8分，楊氏躁狂評定量表（Young Manic Rating Scale，YMRS）評分≤6分［11］。青少年重度抑郁發(fā)作患者入組標準：①符合ICD-10重度抑郁發(fā)作診斷標準；②年齡14～24歲［10］；③HAMD-17評分>17分?；颊呓M排除標準：①伴有嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病者；②精神活性物質(zhì)使用者；③伴精神發(fā)育遲滯或癡呆綜合征者；④共病其他可能影響認知功能的精神疾病，如焦慮譜系障礙和自閉癥譜系障礙。符合入組標準且不符合排除標準的青少年雙相障礙組共38例、青少年重度抑郁發(fā)作組40例。同時，在學(xué)校和社區(qū)發(fā)布廣告，招募年齡、性別和受教育水平相匹配的41名健康青少年為對照組。

在研究期間，抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥等治療雙相障礙的藥物被允許使用。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：2020科研第16號）。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 評估工具

MCCB包括7項認知維度（共10個分測驗）：①信息處理速度，包括連線測驗、符號編碼測驗和語義流暢性測驗；②注意/警覺性，即持續(xù)操作測驗-相同配對；③工作記憶，包括數(shù)字序列測驗及空間廣度測驗；④言語學(xué)習和記憶，即言語記憶測驗；⑤視覺學(xué)習和記憶，即視覺記憶測驗；⑥推理與問題解決能力，即迷宮測驗；⑦社會認知，即情緒管理測驗。其中，工作記憶維度中的數(shù)字序列測驗由于不適用于中國文化背景，在原中文版翻譯的過程中被刪除［12］。MCCB所有原始分數(shù)經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)化，排除性別、年齡及受教育程度的影響后轉(zhuǎn)換為T分，所有維度的T分越高表明認知功能越好。MCCB中文版在精神分裂癥患者中的應(yīng)用具有較好的信效度［13］。

蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）包括7個認知維度：短期記憶、語言學(xué)習、定向力、注意和工作記憶、視覺空間能力、執(zhí)行功能以及抽象能力。各維度單獨計分，評分范圍2～6分，各維度評分之和為總評分，總評分范圍0～30分，評分越高表明認知功能越好。MoCA在社區(qū)人群中的應(yīng)用具有良好的心理測量學(xué)特征［14］。既往研究將MoCA作為MCCB的效標來驗證MCCB在心境障礙患者中的適用性，結(jié)果較好［15-16］，故本研究將MoCA作為效標工具以進行驗證。

1.3 評估流程

在基線期，收集所有入組被試的人口學(xué)資料，同時收集患者組臨床資料。在基線期和2周后，青少年雙相障礙患者接受MoCA和MCCB評定，其他研究對象僅接受基線期MCCB評定。由2名經(jīng)過一致性培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進行量表評定。對每名被試的評定均在工作時間于專門的測查室進行，并確保周圍環(huán)境安靜。

1.4 統(tǒng)計方法

使用 SPSS 17.0及 SPSS AU（https：//spssau.com/）進行統(tǒng)計分析。使用單因素方差分析和χ2檢驗比較患者組與健康對照組的人口學(xué)資料和量表評分。采用Cronbach’sα系數(shù)評估MCCB各維度的內(nèi)部一致性。如果Cronbach’sα系數(shù)大于0.6，即認為內(nèi)部一致性是可以接受的［17］。使用Pearson相關(guān)分析考察重測信度與效標效度。通過協(xié)方差分析表示區(qū)分效度。使用探索性因子分析進行結(jié)構(gòu)效度分析［12］。同時，對于部分存在多條目的維度，進行驗證性因子分析，以進一步探索MCCB在雙相障礙患者中的理想因子模型。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象人口學(xué)資料及患者組臨床資料

所有入組對象均完成了基線期資料收集，32例雙相障礙患者完成了2周后的評定。脫落的6例雙相障礙患者與完成重測的32例雙相障礙患者人口學(xué)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。各組資料比較見表1。

2.2 信度檢驗

2.2.1 內(nèi)部一致性檢驗

基線期和2周后重測時，青少年雙相障礙患者MCCB 的 Cronbach’sα系數(shù)分別為 0.784、0.773。由于推理與問題解決能力、社會認知和工作記憶維度均只包含一項測試結(jié)果，故未檢測上述維度的Cronbach’sα系數(shù)。注意/警覺性、視覺學(xué)習和記憶、言語學(xué)習和記憶三個維度雖只有一個分測驗，但測驗內(nèi)含有三個小項目并可單獨計分，故探索了這三個維度的內(nèi)部一致性。

在MCCB的注意/警覺性、視覺學(xué)習和記憶、言語學(xué)習和記憶以及信息處理速度維度中，基線期Cronbach’sα系 數(shù) 分 別 為 0.871、0.858、0.824、0.622，2 周 后重 測 分別 為 0.802、0.853、0.912、0.608。為進一步驗證各分測驗對總量表內(nèi)部一致性的影響，對各項分測驗項目刪除后進行內(nèi)部一致性檢驗：基線期Cronbach’sα系數(shù)為0.712～0.861，2周后重測為0.737～0.833。見表2。

表2 MCCB各分測驗內(nèi)部一致性檢驗Table 2 MCCB internal consistency test for each item

2.2.2 重測信度

2周后MCCB各維度重測信度：信息處理速度為0.662，言語學(xué)習和記憶為0.658，視覺學(xué)習和記憶為0.630，注意/警覺性為0.812，工作記憶為0.701，推理與問題解決能力為0.697，社會認知為0.707，P均<0.01。

2.3 效度檢驗

2.3.1 效標效度

共32例青少年雙相障礙患者完成了MoCA評定，評分為（24.37±3.82）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，MoCA的短期記憶維度評分與MCCB的信息處理速度以及言語學(xué)習和記憶維度評分均呈正相關(guān)（r=0.487、0.522，P<0.05或0.01）。見表3。

表3 青少年雙相障礙患者MoCA與MCCB評分的相關(guān)性Table 3 Correlation between MoCA and MCCB scores in adolescents with bipolar disorder

2.3.2 區(qū)分效度

除社會認知維度外，青少年雙相障礙組、青少年重度抑郁發(fā)作組和健康對照組MCCB的信息處理速度（F=5.921，95%CI：34.232～38.430，P<0.01）、注意/警覺性（F=3.790，95%CI：32.742～37.371，P<0.01）、工作記憶（F=4.657，95%CI：40.076～43.840，P<0.01）、言語學(xué)習和記憶（F=5.402，95%CI：43.724～47.218，P<0.01）、視覺學(xué)習和記憶（F=7.243，95%CI：41.605～45.652，P<0.01）以及推理與問題解決能力（F=6.182，95%CI：41.184～44.501，P<0.01）評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

與健康對照組相比，青少年雙相障礙組MCCB的信息處理速度（F=27.841，P<0.01）、注意/警覺性（F=8.902，P<0.01）、工作記憶（F=17.515，P<0.01）、言語學(xué)習和記憶（F=28.305，P<0.01）、視覺學(xué)習和記憶（F=6.745，P<0.05）以及推理與問題解決能力（F=46.613，P<0.01）評分均較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

與青少年重度抑郁發(fā)作組相比，青少年雙相障礙組MCCB的信息處理速度（F=3.264，P<0.05）、視覺學(xué)習和記憶（F=0.811，P<0.05）以及社會認知維度（F=2.542，P<0.05）評分均較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 三組MCCB評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MCCB scores among three groups

表4 三組MCCB評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MCCB scores among three groups

注：MCCB，精神分裂癥認知功能成套測驗

MCCB評分社會認知41.32±15.21 46.24±15.32 44.64±10.21組 別青少年雙相障礙組（n=38）青少年重度抑郁發(fā)作組（n=40）健康對照組（n=41）注意/警覺性28.36±14.21 36.91±12.65 38.34±7.12信息處理速度28.31±13.72 35.53±10.82 43.58±9.05工作記憶36.21±8.42 43.53±11.82 45.62±9.01言語學(xué)習和記憶39.36±9.26 44.17±11.20 52.53±13.52視覺學(xué)習和記憶40.08±10.72 42.19±12.57 47.20±8.72推理與問題解決能力35.63±7.62 43.64±15.91 48.77±11.11

2.3.3 探索性因子分析

利用青少年雙相障礙患者基線期MCCB評定結(jié)果，使用探索性因子分析測試MCCB的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。通過最大方差旋轉(zhuǎn)方法（KMO=0.678，P<0.01），獲得四個因子結(jié)構(gòu)：因子1為信息處理速度及視覺學(xué)習和記憶，因子2為注意/警覺性，因子3為言語學(xué)習和記憶，因子4為工作記憶及社會認知。累計方差解釋率為71.65%。見表5。

表5 MCCB的探索性因子分析Table 5 Exploratory factor analysis of MCCB

2.3.4 驗證性因子分析

參考既往研究中MCCB的理想模型，進行驗證性因子分析。由于本研究中MCCB的推理和問題解決能力、工作記憶和社會認知維度均只含一項測試，不能進行驗證性因子分析。將其他條目根據(jù)MCCB的理想模型進驗證，除信息處理速度維度中的連線測驗、語義流暢性測驗和符號編碼測驗三個項目外，其余測驗項目的標準載荷系數(shù)均大于0.6。信息處理速度、言語學(xué)習和記憶、視覺學(xué)習和記憶以及注意/警覺性維度的平均方差萃?。ˋVE）值分別為0.344、0.596、0.730、0.716，組合信度（CR）分別為0.085、0.811、0.887、0.882。見表6、圖1。

圖1 驗證性因子分析模型結(jié)構(gòu)圖Figure 1 Structure diagram of confirmatory factor analysis model

表6 驗證性因子分析各因子載荷系數(shù)Table 6 Load coefficient of each factor in confirmatory factor analysis

3 討 論

本研究中，MCCB在青少年雙相障礙患者中的應(yīng)用具有較高的內(nèi)部一致性，總量表和各維度Cronbach’sα系數(shù)均大于0.6，表明MCCB用于青少年雙相障礙患者認知功能評定的穩(wěn)定性較好［18］，與Kern等［19］對精神分裂癥患者的研究結(jié)果一致。但在信息處理速度維度中，基線期和2周后重測的Cronbach’sα系數(shù)均低于《MCCB中國常模手冊》在精神分裂癥患者中應(yīng)用的結(jié)果［12］?？赡苁且驗镸CCB最初是用于評定精神分裂癥患者的認知功能，而雙相障礙患者的認知功能受損程度可能相對較輕，故而MCCB對精神分裂癥患者和雙相障礙患者認知功能的評估可能存在差異［8，20-21］。Nuechterlein 等［8］認為，Cronbach’sα系數(shù)大于0.7是可以接受的系數(shù)值。本研究中，除信息處理速度外，青少年雙相障礙患者MCCB各維度Cronbach’sα系數(shù)均大于0.7，提示MCCB對青少年雙相障礙患者的評定結(jié)果較可靠。此外，在基線期和2周后重測中，青少年MCCB各維度評分均呈正相關(guān)，表明MCCB在青少年雙相障礙患者中具有較好的重測信度。

本研究以MoCA作為效標，MoCA的短期記憶維度評分與MCCB的信息處理速度以及言語學(xué)習和記憶維度評分均呈正相關(guān)。但與既往研究［16］相比，本研究的效標效度并不理想，可能是因為MoCA對青少年情感障礙患者認知功能評估的敏感性和特異性較弱［22］。Sánchez-Carro等［23］研究表明，重度抑郁障礙患者認知功能受損程度與發(fā)病年齡和病程相關(guān)。與成年心境障礙患者相比，青少年心境障礙患者的認知功能受損程度可能較輕［24-25］。MoCA對青少年雙相障礙患者認知功能受損篩查的敏感性較低可能導(dǎo)致其效標效度欠佳。另一方面，本研究僅納入了32例青少年雙相障礙患者進行效標效度分析，與既往研究的樣本量存在差距［21］，這也在一定程度上削弱了結(jié)果的說服力。

本研究中，MCCB大部分維度具有較好的區(qū)分效度。青少年雙相障礙患者MCCB除社會認知維度外的其余各維度評分均低于健康對照組，青少年雙相障礙患者的信息處理速度、視覺學(xué)習和記憶以及社會認知維度評分也均低于青少年重度抑郁發(fā)作患者，與既往研究結(jié)果一致［2，20］。但與目標人群為成年雙相障礙患者的研究結(jié)果［26］相比，青少年雙相障礙患者部分認知維度（工作記憶、注意/警覺性、言語學(xué)習和記憶）受損程度相對較輕。故推測可能是因為病程較短的青少年患者尚未表現(xiàn)出更明顯的認知功能受損，既往研究［27］也支持此結(jié)論。

本研究探索性因子分析得到了MCCB四個主要的因子。大部分項目（除連線測驗、語義流暢性測驗和符號編碼測驗）的標準載荷系數(shù)均在0.6以上，表明MCCB的內(nèi)部結(jié)構(gòu)是可以接受的。與既往研究類似［15］，本研究也未能復(fù)制MCCB的七因子理論模型［12］。推測一方面是MCCB對不同認知功能受損程度患者的評定可能導(dǎo)致其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的偏差［21］；另一方面，較小的樣本量也可能是不能復(fù)制理論模型的原因之一。

驗證性因子分析結(jié)果顯示，在信息處理速度維度中，符號編碼測驗和連線測驗的標準載荷系數(shù)均較小。參考既往研究［28］，載荷因子絕對值小于0.6，提示因子與分析項之間的相關(guān)性較弱。同時，對可驗證的四個因子進行了AVE和CR的分析，以評估驗證性因子分析中的聚合效度，通常情況下，AVE大于0.5且CR值大于0.7，說明聚合效度較高。而本研究中信息處理速度維度的AVE及CR均低于標準值，這也進一步說明在青少年雙相障礙患者中，MCCB原始七維度的結(jié)構(gòu)效度不佳。

綜上所述，MCCB在青少年雙相障礙患者中的內(nèi)部一致性和重測信度較好，并具有較好的區(qū)分能力和可接受的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。本研究局限性在于：首先，MoCA適用于輕中度認知功能損害的篩查評估，較低的特異性可能影響MCCB效標效度分析結(jié)果；其次，精神科藥物如心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物等的使用可能影響患者認知功能，在今后的研究中，應(yīng)控制這一混雜因素；此外，樣本量不充足也影響了結(jié)構(gòu)效度的分析結(jié)果。未來，需要更大樣本量的研究以進一步探索MCCB的心理測量學(xué)特征。