謝興偉，張道龍

（1.北京交通大學醫(yī)院，北京 100044；2.珠海市第三人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

患者21歲，男性，本科大三在讀，BMI 20.7。以“性別焦慮”為主訴?，F病史：患者從10歲起喜歡穿裙子，喜歡與女生玩耍，在青春期開始討厭自己的男性特征，融入女生群體有困難，跟男生疏離，感到孤獨。大學開始在宿舍穿著女性的服裝，近兩年，對自身的男性特征感到厭惡并想要去除。半年前開始服用性激素，因擔心不良反應以及考慮到學業(yè)和將來生育等問題，服藥近1個月后停用。入睡困難，睡眠質量欠佳。在特別煩躁、難以控制時，間斷服用雌激素，食欲可。2021年11月開始服用草酸艾司西酞普蘭（來士普）、富馬酸喹硫平（思瑞康）治療焦慮，因晨起困倦，間斷服用喹硫平。輔助檢查：2021年10月，泌乳素為16.34 ng/mL，25羥基維生素D為28.61 nmol/L。染色體檢查核型正常。既往史：因“腺樣體肥大”于2021年8月切除。個人史：足月剖產，母孕期及產后無異常；獨子，跟隨父母長大，家教嚴格。曾想與女生做閨蜜，沒有和女生談過戀愛，與男性網戀一年后因異地分手。家族史：父母受教育程度均為高中，家庭關系可，無精神障礙家族史。本次督導中，由治療師基于生物-心理-社會模式給出了有針對性的干預治療方案。

1.2 訪談實錄

L醫(yī)生：講講你的困擾吧。

咨客：是性別焦慮的問題。

L醫(yī)生：你的用詞很專業(yè)，能說說你的性別焦慮是什么嗎？

咨客：我的生理性別是男性，但內心認同女性，心里很矛盾。

L醫(yī)生：你從什么時候有這種不一致的感受。

咨客：從小就有，到青春期就不想和男生一起玩耍，最近一年多，這種感覺更嚴重了。

L醫(yī)生：你小的時候有什么表現？

咨客：偷偷穿媽媽的衣服，照鏡子欣賞自己。

L醫(yī)生：除了穿媽媽的衣服，會不會偷拿別人家的女性衣物？

咨客：沒有。

L醫(yī)生：后來還有什么變化？

咨客：青春期第二性征開始發(fā)育了，感覺有點不自在。

L醫(yī)生：可以具體講講嗎？

咨客：比如陰莖勃起，還長了喉結，聲音也變粗了，我不能接受這些變化。另外，在與異性交往的過程中，由于自己的男性特征越來越明顯，感覺很難再像小時候那樣與女生一起玩耍，和男生的關系也比較疏遠，整個人變得很孤獨。

L醫(yī)生：上了大學之后呢？

咨客：上大學后，有一年感覺很抑郁，用過一段時間舍曲林，校醫(yī)說可能是因為腺樣體肥大，打呼嚕造成睡眠不好、情緒差，后來在耳鼻喉科做了手術，抑郁的問題解決了，之后焦慮問題格外嚴重。上大學以后，離開了父母，在大一時自己就想穿女性的衣服了，直到今年才付諸實踐，在宿舍穿過一些自己比較欣賞的女性衣服，比如裙子，也以女性的身份有過網戀經歷。

L醫(yī)生：網戀的對象是男性還是女性？關系還在繼續(xù)嗎？

咨客：男性，已經分手了。

L醫(yī)生：分手的原因跟你的性別有關系嗎？

咨客：沒有。

L醫(yī)生：你說最近一年對性別的煩躁更明顯了，是嗎？

咨客：對！自從戀愛關系不穩(wěn)定以后，越發(fā)反感自己的男性特征了，希望能夠通過藥物、穿著打扮等改變自己。

L醫(yī)生：你開始使用激素類藥物了，是嗎？

咨客：服用激素類藥物大半年了，咨詢了國內一些跨性別治療的專家后，在處方指導下才開始使用。但是對激素治療比較糾結。

L醫(yī)生：糾結哪些方面呢？

咨客：糾結激素類藥物的副作用。激素除了改變生理特征以外，對體內其他激素也有影響，擔心服用時間過長會有一些不可逆轉的影響，所以，還在慎重考慮。另外，也考慮現在的生活狀況、學業(yè)以及未來，我覺得如果貿然使用激素類藥物，自己無法獨自承擔一些后果。但對于自己的男性特征，仍然特別焦慮和煩躁。

L醫(yī)生：你出現了哪些副作用？

咨客：我服藥的時間不長，想用雌激素讓乳房發(fā)育，但用了不到一個月，乳房沒有發(fā)育，反而出現了乳房脹痛，就停止用藥了。

L醫(yī)生：影響你的食欲和睡眠嗎？

咨客：影響睡眠，晚上也想這些事情，很難入睡，食欲沒有影響。

L醫(yī)生：影響你和同學、老師的關系嗎？

咨客：目前影響不大。

L醫(yī)生：你家人知道這些情況嗎？

咨客：沒有告訴家長，他們完全不知道。

L醫(yī)生：你考慮怎么跟他們說，或者打算什么時候說？

咨客：我現在大三，考慮讀研，近兩三年不打算出柜，因為家庭觀念比較保守，父母應該難以理解。

L醫(yī)生：你之前用過舍曲林，為什么停掉了？

咨客：做完腺樣體手術后抑郁好了，不需要用藥了。

L醫(yī)生：后來是基于什么考慮開始服用草酸艾司西酞普蘭和富馬酸喹硫平呢？

咨客：是2021年11月初開始用的，當時特別糾結要不要繼續(xù)服用激素類藥物，對性別各方面的焦慮比較嚴重，校醫(yī)建議用這兩種藥緩解焦慮。

L醫(yī)生：這兩種藥對你有幫助嗎？

L醫(yī)生：如果用藥之前的焦慮是10分，用了這兩種藥之后，降到幾分了？

咨客：5～6分。

L醫(yī)生：緩解了一半的煩躁，藥物的效果較好。服用這些藥有什么不適嗎？

咨客：草酸艾司西酞普蘭還好，但是富馬酸喹硫平服用半片后，半小時不到就開始頭暈，第二天早上犯困特別厲害。

Z醫(yī)生：我聽了前面L醫(yī)生和你的訪談，聽起來你面臨幾個問題，一是談戀愛不順利；二是還沒準備好跟父母講這個事情；三是你在上大學，如果突然以女性的形象生活，會面臨特別大的壓力，所以現在不能出柜。我需要和你確認一下，是因為反復思考這幾事讓你入睡困難，還是因為你一心想變成女性，想吃激素類藥物又擔心副作用，性別再分配手術也沒有想好是否去做，哪個問題對你產生的困擾更大？

咨客：后者！我對大學舍友已經出柜了，但是在校園里面還沒辦法以女性身份生活。

Z醫(yī)生：也就是說舍友不歧視你，是吧？

咨客：沒有歧視。

“金沙江中游庫區(qū)項目主要集中在金沙江的玉龍縣大具鄉(xiāng)下虎跳至華坪縣觀音巖大壩河段，跨經麗江、大理、楚雄等州市地界，全長約464公里。”云南港航投資公司董事長毛繼斌表示，項目將在沿江的梨園、阿海、金安橋等庫區(qū)內，建設大具、棋盤地、寶山等24座碼頭、120個?？奎c。目前，工程已于2015年和2016年分兩期開工建設。

Z醫(yī)生：你在一個開放包容的大學，這很好。在討論治療之前，我還想了解一下，你知道激素類藥物能讓你的身體發(fā)生變化，但不能讓你徹底變成女性，那么，你準備進行性別再分配手術了嗎？

咨客：目前還沒有考慮清楚。

Z醫(yī)生：通過服用激素類藥物能讓你擁有女性的外貌，但你的生殖器、喉結等是無法用藥物改變的。目前你已經停用激素治療了，也沒有冒冒失失去做性別再分配手術，說明你是一個做事深思熟慮的孩子，這很好！你的診斷為性別煩躁，英文是gender dys?phoria，不叫性別焦慮（anxiety），這個dysphoria是一種焦慮和抑郁混雜的狀態(tài)，以焦慮為主。下面說一下治療，好嗎？

咨客：好的。

Z醫(yī)生：先說藥物治療，草酸艾司西酞普蘭能降低焦慮，你覺得變好了4～5分，為了讓你更舒服一點，醫(yī)生給你加了富馬酸喹硫平，但喹硫平會讓你犯困，影響上課，現在還準備考研，這是個問題。你用過利培酮（維思通）嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：好的，建議把富馬酸喹硫平換成利培酮，會診結束后主診醫(yī)生會指導你調藥。維思通可以減少你的焦慮，還能減少性沖動，又不會讓你覺得太困，對日常學習影響不大。另外，建議多運動，降低焦慮水平。心理咨詢方面，你面臨的這個問題都可以和咨詢師討論。咨詢師通過認知行為治療幫助你。如果心煩意亂、難以靜心學習，也可以跟著心理咨詢師做一些正念訓練。接下來，社會層面首先要考慮的是考研選學校，別的同學選擇對口的專業(yè)，你可能還需要考察一下哪個校園氛圍更包容。如果你選擇的學校特別保守，沒有包容的校園文化，沒有好的醫(yī)生，可能也不利于你的身心健康。建議你在畢業(yè)前不出柜，避免增加你的焦慮。當你打算和父母說這件事時，可以讓醫(yī)生幫你跟父母交流，醫(yī)生了解你的病情，也知道如何與你的父母交流。以上是關于生物-心理-社會方面的治療方案。還有什么問題嗎？

咨客：性別煩躁在美國還屬于心理疾病嗎？

Z醫(yī)生：對的，屬于心理疾病。治療上先是心理咨詢，然后啟動性激素治療，再不行的話才進行性別再分配手術治療。前面兩項是可逆的，最后一項是不可逆的。可以先體驗在另一種性別中生活，感受這種生活是不是你想要的，如果體驗后覺得愿意以女性身份生活，再進行激素治療聯合心理咨詢。在美國，一般激素治療1～2年后再考慮進行手術。你還有其他疑問嗎？

咨客：在之后的心理咨詢過程中，如何加強自己的身份認同感和歸屬感？

Z醫(yī)生：是這樣的，我們通過治療不是為了讓你認同，而是幫你找到內心的真正需求，哪一個是真正的你，現在一個是生理上的你，一個是心理上的你。目前，你正處于考研、家庭、學校等多方面的壓力中，對性別煩躁相關癥狀的治療也不充分，在這么多壓力下，不適宜做重大決定，更不能做不可逆轉的決定。心理咨詢不是幫你做決定，而是幫助你把干擾做決定的因素去掉，由你自己做決定。你今天問的問題非常好，謝謝你的來訪。

咨客：謝謝您，再見。

2 診斷與治療

2.1 診斷

從臨床表現看，患者小時候偷偷穿媽媽的衣服，喜歡與女生一起玩耍，青春期發(fā)育后，討厭男性特征，近兩年有強烈的變成女性的愿望，戀愛對象是男性，希望對方把自己當做女生看待，想穿女裝、并在宿舍嘗試，通過服用性激素去除第二性征，對性別問題感到煩躁，影響睡眠及生活，損害社會功能，在訪談中排除了性欲倒錯、焦慮障礙及強迫相關譜系障礙，符合性別煩躁的診斷［1］。

2.2 治療方案

2.2.1 生物治療

鼓勵患者加強運動降低焦慮水平。選擇一項喜歡的運動，每周運動3～5次，每次至少30 min。藥物方面，停用富馬酸喹硫平，繼續(xù)服用草酸艾司西酞普蘭20 mg/d，聯合利培酮0.5 mg/d起始治療，根據病情變化調整藥物劑量，并注意監(jiān)測藥物不良反應。

2.2.2 心理干預

患者目前沒有進行激素治療和手術治療的明確打算，引導患者在知情的前提下謹慎決定，通過心理治療等緩解焦慮抑郁情緒，可以先嘗試以女性身份生活1～2年后再做下一步打算。

2.2.3 社會學方面

患者目前焦慮情緒明顯，需保持身心健康，認真準備考研，建議在校園中和對父母暫時不出柜。將來研究生擇校時選擇開放度高、包容性強的學校。

3 問 答

Q1：該案例中，患者的主訴是性別焦慮，性別煩躁與性別焦慮是相同的嗎？

A1：《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）中性別煩躁的核心診斷是：他們對性別的認同與出生時的外生殖器不一致，并影響學校、社會和其他方面的表現。想要接受性別確認治療者可選擇激素治療、性別再分配手術、脫毛以及改變聲音特征的言語治療等方法［2-4］?；颊邞私饧に鼗蚴中g治療的風險和益處，在有能力理解并清楚地表達這些治療的額外風險的前提下，對治療方案知情同意［5］。從患者發(fā)病年齡、持續(xù)的表現、所接受的治療、變成女性的渴望程度以及與男性談戀愛的意愿等方面來看，其診斷非常明確，即典型的性別煩躁［1］。本例患者既有對相反性別的渴望，對現有男性陰莖勃起和性欲方面的厭惡，并因此而感到痛苦。這些痛苦根源于生理性別與他認為和感受到的性別不匹配，表現出強烈的焦慮抑郁等負性情緒［1］。事實上，跨性別者往往同時存在精神障礙［6］，雖然這類患者不會隱瞞自己的癥狀，但可能因為存在心理健康問題而混淆診斷。假如將這樣的患者診斷為焦慮障礙并治療，那么只關注了其焦慮癥狀，無法解決患者性別煩躁的問題［7-8］?？缧詣e激素治療和手術治療的目的通常是讓其外表更符合患者對性別的認同，患者可能還幻想激素和手術治療能帶來其他益處，對此，醫(yī)生和心理咨詢師應與患者充分交流，幫助他們調整對跨性別治療的預期，同時了解在治療期間可能出現的個體和社會問題，家人和同伴支持通常也很重要。

Q2：為什么將富馬酸喹硫平換成利培酮？

A2：跨性別激素治療的目的通常是誘導身體變化，以符合性別認同［9］。開始激素治療的指征包括：長期存在明確的性別煩躁；相關的生理或心理健康問題得到良好控制；有能力作出知情同意［10］。目前，患者的性別煩躁癥狀并未得到充分治療，考慮換成利培酮是由于之前富馬酸喹硫平導致患者白天嗜睡，影響學習，利培酮可以降低患者的焦慮情緒，減少反復思考變性問題所耗費的時間，有利于靜下心來了解激素治療和手術治療能否成功的預測因素，避免做出令其后悔的決定而出現不可逆的結局?；颊咭呀洺赡辏G丸發(fā)育健全，需要較高劑量的雌激素才能將睪酮控制在女性正常范圍，甚至還需聯用抗雄激素輔助藥物，才能使胡須停止生長、誘導乳房形成［11-14］，并使脂肪/肌肉分布更加女性化［15］。如果長期用激素類藥物，睪丸和前列腺逐漸萎縮，可能會喪失生育能力［10］，睪丸偶爾還可能進入腹股溝管而引起不適。目前，患者對長期激素治療可能造成的乳腺癌、靜脈血栓［16］、心血管疾?。?7］、骨質疏松［18］等風險并不完全清楚，在時間和經濟方面也無法實現安全用藥。利培酮和草酸艾司西酞普蘭兩者的聯合治療不僅有助于改善焦慮情緒，還能夠借用利培酮增加催乳素分泌，從而降低患者的性欲，也能刺激乳房生長，滿足患者對女性特征的渴望［19］，同時不影響生育能力。