黃 倩

（成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610300）

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見的軟組織腫瘤，可能是肌纖維母細(xì)胞瘤的變異型。SFT 屬于中間型腫瘤，起源于樹突狀間質(zhì)細(xì)胞。此病患者多為成年人，其平均發(fā)病年齡為50 歲。SFT 患者主要表現(xiàn)為皮下或深部軟組織出現(xiàn)無痛性緩慢生長的腫塊，腫塊的邊界清楚且無包膜。SFT 最初由Klemperer 等[1]于1931 年報(bào)道。最近的報(bào)道顯示，SFT 可發(fā)生于身體的各個部位，最常見于臟層胸膜。乳腺纖維腺瘤[2]是女性最常見的良性腫瘤，具有向乳腺上皮及間葉雙向分化的特征。原發(fā)于乳腺的SFT 十分罕見，國內(nèi)外的文獻(xiàn)僅報(bào)道了幾例[3-6]，而同一側(cè)乳腺同時患有SFT 和纖維腺瘤的病例則更為少見。近年來我院收治了1 例乳腺SFT 合并纖維腺瘤患者，現(xiàn)將其診治過程報(bào)道如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為乳腺SFT 的診治提供參考。

1 病歷資料

患者女，50 歲，主訴“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊1 年”。入院后對其進(jìn)行B 超檢查的結(jié)果是：左側(cè)乳腺3 點(diǎn)鐘方向探及大小約為1 cm×0.4 cm 的低回聲結(jié)節(jié)，左側(cè)乳腺10 點(diǎn)鐘方向探及大小約為1 cm×0.62 cm 的低回聲結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)均為無疼痛感，經(jīng)期前后大小無變化。隨訪1 年，發(fā)現(xiàn)2 枚結(jié)節(jié)的大小均無明顯變化，為求進(jìn)一步診治，該患者遂入院行左側(cè)乳腺包塊微創(chuàng)旋切術(shù)。術(shù)后將切除標(biāo)本置于4% 的中性甲醛中固定，并用石蠟包埋，經(jīng)切片、HE 染色等處理后進(jìn)行光鏡觀察，并采用Envision 二步法進(jìn)行免疫組化檢查（免疫組化抗體CK、P63、CD34、BCL-2、Vimentin、S-100、STAT6、SMA、Desmin、CD68、Ki-67 均 購 于 河 南 賽 諾 特生物技術(shù)有限公司）。術(shù)后對該患者進(jìn)行病理標(biāo)本巨檢的結(jié)果是：1）左乳3 點(diǎn)鐘方向腫塊：灰白灰黃碎組織一堆，大小為3 cm×2.5 cm×1 cm，全部送檢。2）左乳10 點(diǎn)鐘方向腫塊：灰白灰黃碎組織一堆，大小為4 cm×3 cm×1 cm，全部送檢。術(shù)后對該患者進(jìn)行鏡檢的結(jié)果是：1）左乳10 點(diǎn)鐘方向腫塊：腫瘤由梭形、短梭形及卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞疏密不等，無序性排列，密集區(qū)呈血管外皮瘤樣排列，可見鹿角樣、裂隙樣血管（見圖1、圖2），細(xì)胞形態(tài)溫和，胞質(zhì)少，核染色均勻，核分裂象未見。1）左乳3 點(diǎn)鐘方向腫塊：腫瘤由上皮及間質(zhì)成分組成，存在腫瘤性特化間質(zhì)增生，使終末導(dǎo)管小葉單位的小導(dǎo)管及腺泡扭曲變形，形成典型的管內(nèi)型纖維腺瘤結(jié)構(gòu)（見圖3）。術(shù)后對該患者進(jìn)行免疫表型檢查的結(jié)果是：“左乳10 點(diǎn)鐘腫塊”CD34（+）（見 圖4）、BCL-2（+）（見 圖5）、Vimentin（+）、STAT6（+）（ 見 圖6）、AE1/AE3（-）、P6（-）、Desmin（-）、S-100（-）、SM（-）、CD68（-）、Ki-67（+，約2%）。術(shù)后對該患者進(jìn)行病理診斷的結(jié)果是：1）左乳10 點(diǎn)鐘腫塊：乳腺SFT。2）左乳3 點(diǎn)鐘腫塊：乳腺纖維腺瘤。

圖1 左乳10 點(diǎn)鐘腫物中經(jīng)典的鹿角型血管

圖2 左乳10 點(diǎn)方向腫物邊緣的乳腺小葉結(jié)構(gòu)為經(jīng)典的鹿角型血管

圖3 左乳3 點(diǎn)鐘腫物呈纖維腺瘤結(jié)構(gòu)

圖4 腫瘤細(xì)胞CD34（+）

圖5 腫瘤細(xì)胞BCL-2（+）

圖6 腫瘤細(xì)胞STAT6（+）

2 討論

2.1 乳腺SFT 與纖維腺瘤的臨床特征

SFT 患者的發(fā)病年齡為20 ～70 歲。此病可發(fā)生于身體的任何部位，最常發(fā)生于胸膜，發(fā)生在乳腺十分罕見。乳腺SFT 多為生長緩慢、邊界清楚的無痛性腫塊，腫塊直徑多在1 ～10 cm 之間。乳腺SFT 屬于中間型腫瘤，大部分（85% ～90%）表現(xiàn)為良性生物學(xué)行為[7]，少部分具有侵襲性，可復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺纖維腺瘤常見于年輕女性，此病患者的平均發(fā)病年齡為30 歲，50 歲以上的患者不足5%。與乳腺SFT 相類似，乳腺纖維腺瘤同樣具有生長緩慢、無痛、邊界清楚等特點(diǎn)。乳腺纖維腺瘤的直徑多小于3 cm，大于4 cm的乳腺纖維腺瘤約占10%，且多發(fā)生于20 歲以下的年輕人。乳腺SFT 與纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)相似，診斷及鑒別診斷主要依靠病理學(xué)檢查。

2.2 乳腺SFT 與纖維腺瘤的病理學(xué)特征

對乳腺SFT 進(jìn)行鏡檢可見腫瘤細(xì)胞為形態(tài)一致的梭形、卵圓形成纖維細(xì)胞，且細(xì)胞密度不等，間質(zhì)常伴有豐富的膠原，部分病例的細(xì)胞間質(zhì)可出現(xiàn)黏液樣變[7]，并可見特征性顯著鹿角樣血管結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞圍繞血管壁呈血管外皮瘤樣排列。當(dāng)腫瘤直徑大于5 cm 時，可見細(xì)胞豐富，有異型，核分裂＞4/10 HPF，存在灶性出血、壞死，提示為惡性腫瘤[8]。對乳腺纖維腺瘤進(jìn)行鏡檢可見腫塊由上皮和間質(zhì)成分組成，間質(zhì)和腺體之間協(xié)調(diào)有序，分布規(guī)則。乳腺SFT 與纖維腺瘤在大體表現(xiàn)上相似，形態(tài)學(xué)上各有特征，一般在光鏡下即可做出乳腺纖維腺瘤的確切診斷，而乳腺SFT 還需要經(jīng)免疫組化檢查將其與乳腺其他梭形細(xì)胞病變相鑒別。乳腺SFT 的CD34、BCL-2 和STAT6 表達(dá)呈陽性，其S-100、Desmin、CD117、CD31、Keratin、AE1/AE3、SMA 的 表 達(dá) 呈 陰性。STAT6 對于診斷乳腺SFT 有很高的敏感性（97% ～100%） 和 特 異 性（97% ～100%），90%以上的乳腺SFT 存在NAB2-STAT6 基因融合[9]。

2.3 乳腺SFT 與其他乳腺梭形細(xì)胞病變的鑒別診斷

臨床上應(yīng)將乳腺SFT 與其他乳腺梭形細(xì)胞病變相鑒別[10]：1）乳腺梭形細(xì)胞化生性癌。乳腺梭形細(xì)胞化生性癌的形態(tài)變化多樣，與乳腺SFT在形態(tài)學(xué)上有交叉。遇到乳腺梭形細(xì)胞病變時應(yīng)首先排除乳腺梭形細(xì)胞化生性癌，通常應(yīng)用CK及P63 抗體進(jìn)行鑒別，乳腺梭形細(xì)胞化生性癌組織中CK 及P63 抗體的表達(dá)通常呈陽性，而乳腺SFT 組織中CK 及P63 抗體的表達(dá)通常呈陰性。2）乳腺葉狀腫瘤。乳腺葉狀腫瘤的間質(zhì)及上皮均存在增生現(xiàn)象，常有葉狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)麥默通旋切手術(shù)可能產(chǎn)生數(shù)十條標(biāo)本，外科醫(yī)生通常只選取少數(shù)幾條標(biāo)本送病理檢查，其標(biāo)本中很可能只見到間質(zhì)成分，而見不到上皮成分，故易將乳腺SFT 誤診為乳腺葉狀腫瘤。本案中外科醫(yī)生將旋切的腫物全部送檢，病理取材也為全部腫物，檢查時未見上皮成分，故可將乳腺葉狀腫瘤排除。3）乳腺血管肉瘤。乳腺血管肉瘤中血管豐富，可有實(shí)性內(nèi)皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞混合存在，表達(dá)多種內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物。而乳腺SFT 內(nèi)可見豐富的裂隙樣、鹿角狀血管網(wǎng)，但不表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物。4）深在性纖維組織細(xì)胞瘤。深在性纖維組織細(xì)胞瘤與乳腺SFT 在形態(tài)學(xué)上有交叉，CD34 均呈不同程度的表達(dá)，但深在性纖維組織細(xì)胞瘤中STAT6 呈陰性表達(dá)，而乳腺SFT 中STAT6 呈陽性表達(dá)。5）乳腺神經(jīng)鞘瘤。乳腺神經(jīng)鞘瘤表達(dá)S-100，不表達(dá)STAT6，而乳腺SFT 表達(dá)STAT6。6）隆突性皮膚纖維肉瘤。隆突性皮膚纖維肉瘤位于真皮或皮下，鏡下可見彌漫性單梭形細(xì)胞呈車輻狀排列，并呈浸潤性生長，腫瘤邊界不清，CD34（+），STAT6（-）， 特 征 性t（17 ；22） 伴COL1A1-PDGFB 融合，這些特點(diǎn)與乳腺SFT 有區(qū)別。7）滑膜肉瘤（單相型）。單相型滑膜肉瘤通常為富于細(xì)胞的梭形細(xì)胞腫瘤，可伴有鹿角樣血管，灶性Keratin（+） 和EMA（+）、TLE1 彌 漫（+），STAT6（-），依據(jù)這些特點(diǎn)可將其與乳腺SFT 相鑒別?？傊?，在診斷以梭形細(xì)胞增生為主要特征的乳腺病變時，要牢記以下兩點(diǎn)：1）不能僅根據(jù)細(xì)胞異型性的程度來判斷病變的良惡性，還要根據(jù)細(xì)胞的病理性核分裂數(shù)及腫瘤大小、患者年齡、有無壞死、邊界情況等進(jìn)行綜合判斷。2）在取材充分的情況下，需要借助免疫組織化學(xué)染色排除乳腺常見的梭形細(xì)胞病變，如乳腺梭形細(xì)胞癌、葉狀腫瘤、肌纖維細(xì)胞瘤等，再考慮其他間葉源性病變。

2.4 乳腺SFT 的治療與轉(zhuǎn)歸

乳腺SFT 術(shù)后局部復(fù)發(fā)的情況較為常見。腫瘤是否徹底切除、切緣是否切除干凈是影響此病患者預(yù)后的關(guān)鍵。有學(xué)者根據(jù)乳腺SFT 患者的年齡、腫瘤大小、核分裂和壞死情況對此病進(jìn)行評分及危險(xiǎn)度分級[7]，評分細(xì)則是：1）患者年齡：＜55 歲計(jì)0 分，≥55 歲計(jì)1 分。2）腫瘤大?。褐睆剑? cm 計(jì)0 分，為5 ～10 cm 計(jì)1 分，為11 ～15 cm 計(jì)2 分，＞15 cm 計(jì)3 分。3）核分裂像：＜1/10 HPF 計(jì)0 分，為（1 ～3）/10 HPF 計(jì)1 分，≥4/10 HPF 計(jì)3 分。4）核分裂：＜10%計(jì)0 分，≥10% 計(jì)1 分。低危險(xiǎn)：總分為0 ～3 分，中危險(xiǎn)：總分為4 ～5 分，高危險(xiǎn)：總分為6 ～7分。文獻(xiàn)報(bào)道，中危組和高危組乳腺SFT 患者術(shù)后5 年腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率分別為10%、73%，中高危組患者術(shù)后可適當(dāng)輔以放療[11]。目前尚無低危乳腺SFT 患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的報(bào)道。本文報(bào)道的1 例乳腺SFT 合并纖維腺瘤患者，其年齡為50歲，腫瘤直徑小于5 cm，病灶無壞死，未見病理性核分裂，診斷支持低危SFT。其預(yù)后良好，但需要長期隨訪。乳腺纖維腺瘤屬于良性腫瘤，臨床上完成切除即可，無需隨訪。

綜上所述，乳腺SFT 的診斷需結(jié)合病理學(xué)檢查、免疫組化檢查等多種檢查手段進(jìn)行綜合判斷，臨床上在治療此病時，應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)程度分級選擇合理的治療方式，并加強(qiáng)對患者進(jìn)行隨訪觀察。