崔云飛，張全意

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256600）

醫(yī)療衛(wèi)生的進步與人們生活質量的提高使得患者對舒適醫(yī)療的要求也越來越高。相較于傳統清醒狀態(tài)下的消化內鏡檢查，麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的無痛消化內鏡檢查已成為一種趨勢。相關的研究表明，在無痛消化內鏡檢查中將異丙酚和依托咪酯按不同的比例混合使用，有相當不錯的安全性和睡眠體驗滿意度[1]。異丙酚是臨床上常用的靜脈麻醉劑，具有起效快、持續(xù)時間短、恢復快等特點。但異丙酚對患者血流動力學的影響較大，且有注射疼痛和明顯的呼吸循環(huán)抑制等缺點[2]。依托咪酯也具有鎮(zhèn)靜和催眠的作用，且其對患者血流動力學的影響不大。然而，單獨使用依托咪酯會引起肌肉震顫、肌肉僵硬、術后惡心和嘔吐等不良反應[3]。有文獻表明，用異丙酚進行預處理對于預防依托咪酯引起的肌陣攣是可行的。此外，隨著異丙酚劑量的增加，其對減少依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣及減輕肌陣攣嚴重程度的效果也在增加[4]。然而，將依托咪酯復合異丙酚麻醉方案應用于老年患者的無痛消化內鏡檢查中，患者的胃腸道反應、低血壓等不良反應能否真正減少，尚缺乏高質量的系統評價?；诖耍疚脑谝酝芯康幕A上通過Meta 分析，研究依托咪酯復合異丙酚麻醉方案對老年患者行無痛消化內鏡檢查期間低血壓、胃腸道反應等不良反應的影響。

1 研究方法

根據《系統回顧和元分析的首選報告項目聲明》[5]和《干預措施的系統回顧手冊》的指導，對本Meta 分析進行管理。所有的分析都是基于之前發(fā)表過的文獻，因此不需要獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準和病人的同意。這一系統性回顧和薈萃分析是由以下幾個方面組成的。

1.1 文獻的納入與排除標準

1）文獻的納入標準：試驗類型為已經完成或正在進行中的隨機對照試驗（RCT）；納入病例為行無痛消化內鏡檢查的老年患者，且其具有進行無痛消化內鏡檢查的適應證；美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅲ級；患者無其他可影響消化內鏡檢查的疾??；患者的精神狀態(tài)和認知功能均正常，能與人正常溝通、交流；干預措施：根據用藥指證與相關藥物的用法用量，試驗組患者在行無痛消化內鏡檢查的過程中采用依托咪酯復合異丙酚麻醉方案，對照組患者則采用單用異丙酚的麻醉方案；結局指標：不良反應（包括胃腸道反應、低血壓等）。2）文獻的排除標準：案例研究、薈萃分析或其他不符合條件的研究；缺乏試驗組與對照組的比較；患者未接受無痛消化內鏡檢查；數據不充分、有限或重復發(fā)表的文獻。若兩項研究由同一作者發(fā)表，則納入最新的數據。

1.2 文獻的檢索過程

檢 索 中 國 知 網、 維 普、 萬 方、PubMed、EMbase、Web of science、Cochrane 圖書館等國內外數據庫，檢索時限為建庫至2022 年4 月。文獻的檢索語種為英文和中文。為了納入更多符合條件的文獻，還對檢索到的文獻和相關參考文獻列表進行了手工搜索。英文檢索表達式：“propof ol”O(jiān)R“diprivan”AND“etomidate”AND“gastroscopy”。中文檢索表達式：“丙泊酚” 或“異丙酚”和“依托咪酯”和“無痛消化內鏡” 和“老年”。

1.3 文獻的篩選流程

由兩位評審員獨立提取文獻中的數據。對于每項研究，收集的數據均包括發(fā)表日期、第一作者、研究設計方法、發(fā)表國家、每項研究中入選和隨機的患者數量、患者的年齡（歲）、性別、ASA 麻醉分級及依托咪酯與異丙酚的用量、濃度等。任何不一致的意見都由第三位評審員來解決。

1.4 質量學評估

采用Cochrane 5.1.0 手冊評估偏倚的相關風險，根據提取的信息和評價標準之間的匹配程度，每項研究的偏倚風險均被評為 “高風險”“低風險 ”或 “不清楚”。盡管在質量評估過程中盡力保持公平性，但仍有可能出現輕微的分級錯誤，當意見不同時，由第三者進行評議。

1.5 統計學分析

采用Review Manager 5.3 軟件對文獻中的結果進行統計分析。連續(xù)變量被報告為加權平均差異（WMD）和95% 置信區(qū)間（CI），并發(fā)癥被報告為相對風險（RR）和95%CI。每個并發(fā)癥的治療所需人數（NNT）也被計算出來。在本研究中，異質性的評估和檢驗采用χ2 檢驗和I2檢驗，以α=0.05 為檢驗水準，選擇固定效應或隨機效應模型進行Meta 分析。具體如下：I2＜50% 表示異質性低，I2為50% ～75% 表示異質性中等，I2＞75% 表示異質性高。若I2＞50%， 則對最后的結果采用敏感性分析并繪制漏斗圖，評估可能存在的偏倚與誤差。

2 結果

2.1 納入文獻

本Meta 分析共搜索到33 篇文獻。經徹底審查，其中有24 篇文獻符合初步的納入標準。對這24 篇文獻進行進一步的篩查，排除其中13 篇研究設計不符的文獻。在剩余的11 篇文獻中，排除干預、比較者、結果方面不符合納入標準的文獻，最終納入本Meta 分析的文獻共有5 篇（文獻篩選流程見圖1）。在最終納入的5 篇文獻中，共有參與者908 例，其中包括接受異丙酚與依托咪酯聯合麻醉的478 例患者及單獨應用異丙酚麻醉的430 例患者。納入文獻的具體特征見表1。最終納入研究的盲法，1 篇文獻使用奇偶校驗數字方法進行隨機分組，1 篇文獻通過計算機隨機盲法分組，2 篇文獻使用隨機數字表格分組，剩余1 篇文獻沒有描述具體的分組方法。

表1 納入文獻的一般特征表

圖1 文獻篩選流程

2.2 胃腸道反應

納入分析的5 篇文獻均比較了患者胃腸道反應（惡心嘔吐）的發(fā)生率，結果表明，與單用異丙酚組患者相比，依托咪酯聯用異丙酚組患者胃腸道反應的發(fā)生率更低（RR=0.31，95%CI ：0.14 ～0.66，P=0.003，I2=0%）。見圖2。

圖2 兩組患者胃腸道反應的發(fā)生率

2.3 低血壓

納入分析的5 篇文獻均比較了患者低血壓的發(fā)生率，結果表明，與單用異丙酚組患者相比，依托咪酯聯用異丙酚組患者低血壓的發(fā)生率更低（RR=0.06，95%CI：0.02 ～0.18，P ＜0.00001，I2=0%）。見圖3。

圖3 兩組患者低血壓的發(fā)生率

2.4 敏感性分析與偏倚

經敏感性分析表示結果可靠，雖然納入的文獻＜10 篇，但漏斗圖顯示低血壓與惡心嘔吐的發(fā)生率左右是大致相仿的，提示不存在發(fā)表偏倚。見圖4、圖5。

圖4 納入研究發(fā)表偏倚漏斗圈（胃腸道反應）

圖5 納入研究發(fā)表偏倚漏斗圈（低血壓）

3 討論

本Meta 分析通過系統評價與定量合成，評估了老年患者行無痛消化內鏡時應用依托咪酯復合異丙酚麻醉方案與單獨應用異丙酚麻醉方案的效果，結果顯示應用依托咪酯復合異丙酚麻醉方案更具安全性和有效性。通過分析納入的5 篇文獻可知，進行無痛消化內鏡檢查時應用依托咪酯復合異丙酚麻醉相較于單用丙泊酚麻醉能明顯降低老年患者惡心嘔吐與低血壓的發(fā)生率，提高患者的舒適性與行消化內鏡檢查的安全性。以上研究表明，在老年人行無痛消化內鏡檢查時，應用依托咪酯復合異丙酚麻醉方案是一種更優(yōu)的選擇。對老年人行無痛消化內鏡檢查時，單用異丙酚進行麻醉引起的血流動力學不穩(wěn)定一直是困擾麻醉醫(yī)生的問題[11]。相關的研究表明，在結腸鏡檢查中使用依托咪酯進行鎮(zhèn)靜是安全的，能使年輕患者和老年患者的血流動力學均保持穩(wěn)定[12]。本研究通過系統定量分析，發(fā)現將依托咪酯與異丙酚聯用能減輕彼此的不良反應，獲得更好的麻醉與鎮(zhèn)靜效果。

本研究有以下幾個局限性：1）總體的樣本量較小。2）本Meta 分析納入的文獻中只有1 篇文獻提到了肢體運動這項不良反應，且引起肢體運動的原因是由于依托咪酯注射引起的肌陣攣還是由于進鏡操作引起的體動，兩者之間尚有待商榷。3）進行無痛消化內鏡檢查的時間較短，很多其他方面的不良反應可能存在遺漏，患者的一些遠期預后也需要更多相關的RCT 進行研究，且更多異丙酚和依托咪酯之間其他方面的指標也有待于進一步的評估。4）本Meta 分析沒有對某些亞組進行比較，也未將種族作為亞組分析的一個因素。5）年齡差異可能影響患者對鎮(zhèn)靜的反應。此外，患者往往有多種合并癥，需要接受藥物治療或其他治療，這在本研究中無法控制。

綜上所述，在無痛消化內鏡檢查中應用依托咪酯復合異丙酚麻醉方案能有效減少老年患者的胃腸道反應、低血壓等不良反應，是安全、有效且可靠的。在當今舒適醫(yī)療的背景下，二者聯用或許是一種更好的麻醉鎮(zhèn)靜方案。