翟高云，周安樂，黃 琦，孫婧麗

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)院麻醉科，上海 201700）

老年下肢手術(shù)在臨床外科十分常見。老年人的身體機(jī)能較差且代謝功能減退，導(dǎo)致其對手術(shù)和麻醉的耐受性較差，故術(shù)中對麻醉方案的要求更為嚴(yán)格。以往臨床上在對老年患者進(jìn)行下肢手術(shù)時(shí)，多選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）或全身麻醉，這種麻醉方式雖然效果較為理想，但患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，且對其機(jī)體耐受性的要求較高[1]。近年來，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯已成為老年患者下肢手術(shù)中常用的麻醉方法，具有麻醉效果理想、操作簡單、麻醉安全性高等優(yōu)勢[2]。進(jìn)行超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯時(shí)，麻醉藥物的種類、濃度、劑量是影響麻醉效果及安全性的重要因素[3]。羅哌卡因與右美托咪定均是區(qū)域神經(jīng)阻滯中常用的麻醉藥物，但臨床上對于這兩種麻醉藥物的用藥濃度及劑量尚存在一定的爭議。研究顯示，降低麻醉藥物的濃度雖可在一定程度上提高麻醉的安全性，但會(huì)延長阻滯起效的時(shí)間，縮短阻滯維持的時(shí)間[4]。本文主要是探討低濃度羅哌卡因復(fù)合右美托咪定腰方肌神經(jīng)阻滯在老年患者下肢全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2020 年6 月至2021 年6 月在我院進(jìn)行下肢手術(shù)的97 例老年患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行下肢手術(shù)的指征；術(shù)中的麻醉方式為全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腰方肌神經(jīng)阻滯；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級；無藥物過敏史；認(rèn)知功能正常，能夠積極配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)；自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在全身急慢性感染；有手術(shù)或麻醉禁忌證；存在凝血功能異?；驀?yán)重的肝腎功能不全；對本研究中所用的藥物過敏。隨機(jī)將其分為常規(guī)組（n=53）與低濃度組（n=44）。在低濃度組44 例患者中，有男25 例，女19 例；其年齡為44 ～72 歲，平均年齡為（50.2±7.3）歲，其平均的體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（23.0±1.1）；其中，手術(shù)類型為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、踝關(guān)節(jié)及足部手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)的患者分別有18 例。15 例、9 例、2 例；在常規(guī)組53 例患者中，有男30 例，女23 例；其年齡為41 ～69歲，平均年齡為（51.5±6.2）歲；其平均的BMI為（23.1±1.2）；其中，手術(shù)類型為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、踝關(guān)節(jié)及足部手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)的患者分別有21 例、17 例、10 例、5例。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對照研究。

1.2 方法

在兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其連接監(jiān)護(hù)儀器并開放靜脈通路，根據(jù)手術(shù)類型為其選擇合適的體位。常規(guī)消毒鋪巾后，用MicroMaxx 超聲診斷儀對患者進(jìn)行超聲檢查，將配套的低頻凸陣探頭（頻率為3 ～8 MHz）垂直置于髂棘與腋前線交匯處，緩慢向背側(cè)移動(dòng)探頭，直至看到由腰方肌、腰大肌、豎脊肌與L4椎體橫突形成的“三葉草”型聲像圖時(shí)，在探頭正下方與后正中線距離約3 cm處皮下注射1% 的利多卡因1 mL 進(jìn)行表面麻醉。用22G 穿刺針在超聲的引導(dǎo)下由背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)到腰方肌前側(cè)、腰大肌與腰方肌間隙時(shí)停針，回抽無血后少量注入0.9% 的氯化鈉溶液。固定穿刺針后，為常規(guī)組患者緩慢推注0.33% 的羅哌卡因+ 右美托咪定的混合液30 mL，為低濃度組患者推注0.25% 的羅哌卡因+ 右美托咪定的混合液30 mL。超聲下見腰方肌漂浮于藥液中，則提示阻滯成功。之后為兩組患者靜脈推注0.03 mg/kg 的咪達(dá)唑侖、0.5 μg/kg 的舒芬太尼、0.3 mg/kg 的依托咪酯、0.6 mg/kg 的羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功且藥物濃度達(dá)峰后，置入喉罩，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式為容量控制模式。術(shù)中為兩組患者吸入1% ～1.5% 的七氟醚、靜脈泵注2 ～3 mg?kg-1?h-1的丙泊酚、0.02 ～0.1 μg?kg-1?min-1的瑞芬太尼和5 ～6 μg?kg-1?min-1的羅庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。術(shù)中檢測患者的腦電雙頻指數(shù)（BIS），合理調(diào)節(jié)麻醉藥物的用量，維持其BIS 在40 ～60 之間。手術(shù)結(jié)束前30 min 停止吸入七氟醚與泵注羅庫溴銨，術(shù)后用100 μg 的舒芬太尼、6 mg 的托烷司瓊對兩組患者進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚和舒芬太尼的用量及術(shù)后Ⅱ級、Ⅲ級肌力恢復(fù)的時(shí)間、首次下床的時(shí)間、拔除喉罩的時(shí)間和住院的時(shí)間。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)的時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。低濃度組患者術(shù)后Ⅱ級、Ⅲ級肌力恢復(fù)的時(shí)間、首次下床的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)的比較（± s）

術(shù)后住院的時(shí)間（d）常規(guī)組（n=53） 22.3±10.5 34.7±10.5 61.8±12.5 25.3±7.8 9.3±3.4低濃度組（n=44） 13.5±5.1 27.0±9.7 59.2±10.4 18.6±6.4 6.2±2.5 t 值 9.849 7.629 1.163 5.849 3.894 P 值 0.007 0.012 0.173 0.025 0.038組別 術(shù)后Ⅱ級肌力恢復(fù)的時(shí)間（h）術(shù)后Ⅲ級肌力恢復(fù)的時(shí)間（h）手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)后首次下床的時(shí)間（h）

2.2 兩組患者麻醉一般指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼的用量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。低濃度組患者術(shù)后拔除喉罩的時(shí)間短于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者麻醉一般指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者麻醉一般指標(biāo)的比較（± s）

組別 術(shù)中瑞芬太尼的用量（μg）術(shù)中丙泊酚的用量（mg） 術(shù)中舒芬太尼的用量（μg）術(shù)后拔除喉罩的時(shí)間（min）常規(guī)組（n=53） 658.3±40.5 380.6±20.4 62.3±9.8 13.6±2.7低濃度組（n=44） 650.9±38.6 375.6±24.7 60.4±7.6 9.2±1.5 t 值 2.982 2.846 1.846 3.565 P 值 0.073 0.095 0.146 0.041

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

常規(guī)組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為32.08%，低濃度組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為31.82%，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

由于下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等下肢手術(shù)造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷較大且手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)用時(shí)較長，故對術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的要求較高。以往臨床上主要是采用阿片類藥物對行下肢手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其實(shí)際應(yīng)用效果有限且難以有效減輕患者的運(yùn)動(dòng)痛，術(shù)后患者持續(xù)出現(xiàn)的劇烈疼痛會(huì)給其身心帶來嚴(yán)重的影響[5]。近年來超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)已成為各類大型外科手術(shù)術(shù)后常用的輔助鎮(zhèn)痛方法。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能夠快速、精準(zhǔn)定位靶神經(jīng)并實(shí)時(shí)指導(dǎo)穿刺路徑、觀察藥液彌散的情況[6-7]，進(jìn)而可有效提升神經(jīng)阻滯的有效性及安全性。在下肢手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯最為常用，但腰叢神經(jīng)阻滯的操作時(shí)間相對較長，麻醉藥物注射的劑量相對較大，因此有學(xué)者提出采用腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯的方式輔助手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。腰方肌神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物注射至腰大肌與腰方肌之間的筋膜間隙內(nèi)，注藥后藥液可通過筋膜擴(kuò)散并對股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，進(jìn)而可為各類下肢手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛[9-10]。羅哌卡因是臨床上常用的麻醉藥物之一，具有中樞神經(jīng)毒性、心肌細(xì)胞毒性低及濃度依賴性運(yùn)動(dòng)- 感覺神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，其用藥濃度可直接影響神經(jīng)阻滯的效果及麻醉的安全性[11]?；诒窘M研究結(jié)果可知，無論是常規(guī)濃度還是低濃度的羅哌卡因復(fù)合右美托咪定均對患者的麻醉效果及安全性無明顯影響，但低濃度羅哌卡因由于具有濃度依賴性的特點(diǎn)可導(dǎo)致其對患者術(shù)后下肢肌力的影響更小[12-13]，患者術(shù)后恢復(fù)的速度更快，可在提供良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，有效縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間和住院的時(shí)間，具有較高的安全性與可行性[14]?；诹_哌卡因藥理性質(zhì)中濃度依賴性的特點(diǎn)，當(dāng)應(yīng)用低濃度的羅哌卡因時(shí)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)阻滯效果的降低、阻滯起效時(shí)間的延長及阻滯維持時(shí)間的縮短[15]，而本研究中采用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定的方式能保證羅哌卡因應(yīng)用的有效性與安全性。

綜上所述，對老年患者進(jìn)行下肢全麻手術(shù)時(shí)，與用常規(guī)濃度羅哌卡因復(fù)合右美托咪定對其實(shí)施腰方肌神經(jīng)阻滯相比，用低濃度羅哌卡因復(fù)合右美托咪定對其實(shí)施腰方肌神經(jīng)阻滯的效果更好，能進(jìn)一步縮短其術(shù)后拔除喉罩的時(shí)間、肌力恢復(fù)的時(shí)間、下床的時(shí)間和住院的時(shí)間，且麻醉的安全性較高。