林虹瓊 陳莉 林瑞端

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科 361000

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的多發(fā)性疾病，患者具有高死亡率及高致殘率，顱腦手術(shù)是目前挽救顱腦損傷常用的手段，由于術(shù)中麻醉藥物的使用及術(shù)后長時(shí)間臥床休息，導(dǎo)致患者術(shù)后下肢靜脈血栓(DVT)發(fā)生率較高〔1〕。研究指出，顱腦損傷患者傷后72 h內(nèi)DVT發(fā)生率高達(dá)11%〔2〕。抗凝治療在一定程度上能預(yù)防顱腦損傷患者術(shù)后DVT發(fā)生，但抗凝治療會(huì)增加患者顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)，危害患者生命安全〔3〕。顱腦手術(shù)結(jié)束后篩查DVT發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)人群并對該類人群加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防DVT發(fā)生。基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式屬于個(gè)體化DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表被廣泛應(yīng)用在不同患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中〔4〕。本研究將探討基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的護(hù)理干預(yù)預(yù)防顱腦手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生的效果，旨在為顱腦損傷患者術(shù)后DVT預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院2017年6月至2020年6月收治的顱腦手術(shù)患者480例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)頭部CT或MRI確診為顱腦損傷；②顱腦損傷至送院時(shí)間≤72 h；③患者對本次研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①送院24 h內(nèi)死亡者，②既往下肢靜脈血栓史者，③雙下肢損傷無法行多普勒超聲檢查者，④合并心肝腎等臟器功能異常者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各240例。觀察組男122例，女118例；年齡18～75歲，平均(52.82±3.42)歲；格拉斯昏迷評(píng)分(GCS)8～12分，平均(10.85±2.11)分；致傷原因：車禍傷120例，高空墜落100例，重物致傷20例；顱腦損傷類型：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血120例，腦干損傷10例，硬膜外血腫10例，急慢性硬腦膜下血腫80例。對照組男127例，女113例；年齡18～75歲，平均(52.77±3.38)歲；格拉斯昏迷評(píng)分(GCS)8～13分，GCS評(píng)分(10.72±2.78)分；致傷原因：車禍傷115例，高空墜落105例，重物致傷20例；顱腦損傷類型：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血118例，腦干損傷8例，硬膜外血腫82例，急慢性硬腦膜下血腫8例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者術(shù)后行常規(guī)多普勒超聲檢查雙下肢血流情況，并對患者開展DVT健康指導(dǎo)，包括體位干預(yù)(每2 h為患者翻身扣背1次)、心理干預(yù)、飲食護(hù)理(指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素的食物)、早期功能鍛煉(指導(dǎo)患者麻醉蘇醒后在床上行被動(dòng)功能鍛煉或雙下肢主動(dòng)鍛煉)，干預(yù)時(shí)間為14 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型實(shí)施護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1血栓Carprini量表 量表包括患者性別、年齡、體重指數(shù)、外傷、是否接受激素治療、吸煙史、臥床或制動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等，包含45個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)每個(gè)危險(xiǎn)因素分別賦予不同評(píng)分，最后根據(jù)患者總評(píng)分對DVT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，分別分為低危組(≤1分)，中危組(2分)，高危組(3～4分)，極高危組(≥5分)。

1.2.2分級(jí)護(hù)理干預(yù) 不同Carprini量表評(píng)分患者采用不同的干預(yù)方法，具體如下：(1)低危組：①飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者圍手術(shù)多飲水，戒煙戒酒，進(jìn)食富含纖維素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，避免攝入高脂肪高熱量的食物。②健康宣教：術(shù)前對患者及其家屬行DVT知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助其進(jìn)行翻身及按摩雙下肢，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。③加壓包扎：術(shù)后采用彈性繃帶對患者雙肢進(jìn)行加壓包扎，協(xié)助患者抬高雙下肢以促進(jìn)淋巴液回流，指導(dǎo)患者行踝泵鍛煉、股四頭肌鍛煉。④血管保護(hù)：靜脈穿刺時(shí)盡量選擇彈性好的血管，做到一針見血，避免反復(fù)穿刺對血管造成損傷。(2)中危組：①向患者講解DVT常見癥狀(如雙下肢疼痛、腫脹)，告知患者不適時(shí)立刻上報(bào)主管護(hù)士。②責(zé)任護(hù)士每天測量患者雙肢大腿周徑并做好相應(yīng)記錄。③提高靜脈一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺引起血管壁損傷。④指導(dǎo)家屬術(shù)后為患者按摩下肢肌肉及并進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，以減少血液淤積，促進(jìn)下肢靜脈回流。⑤指導(dǎo)患者穿戴彈力長襪。(3)高危組：①責(zé)任護(hù)士每4 h監(jiān)測患者皮膚溫度，詢問患者肢體感覺，并做好相應(yīng)記錄，同時(shí)指導(dǎo)患者穿戴彈力襪及使用彈力繃帶預(yù)防DVT。②避開下肢輸液，盡量選擇對血管刺激性小的藥物，持續(xù)靜脈滴注時(shí)間<48 h。③對于腫脹不能按摩的患者，指導(dǎo)患者平臥，以膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，反復(fù)進(jìn)行蹬腿運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕疼痛及腫脹感。對于昏迷患者在床上行提起腳跟及屈伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血回流。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)、D-二聚體(D-D)、下肢血流速度、血栓評(píng)估準(zhǔn)確率、DVT發(fā)生率及患者滿意率。①血流動(dòng)力學(xué)：分別于治療前、治療14 d后應(yīng)用旋轉(zhuǎn)黏度計(jì)測定兩組全血黏度(BVL)、高切率全血黏度(BVH)、血漿黏度(PV)。②D-D：分別于治療前、治療14 d后抽取空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min速度離心處理5 min后留取上清液，置于-20℃保存待測，應(yīng)用ELISA法測定D-D水平。③下肢血流速度：分別于治療前、治療14 d后應(yīng)用多普勒超聲檢測兩組下肢底動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈下肢動(dòng)脈血流最大流速。④DVT發(fā)生率：采用多普勒超聲平均DVT發(fā)生情況。⑤滿意率：應(yīng)用《患者滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷共10個(gè)條目，根據(jù)患者滿意度程度分為不滿意(0分)、一般(1分)、滿意(2分)、非常滿意(3分)，總評(píng)分0～30分，>20分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血液黏稠度及D-D水平比較

兩組治療前D-D、PV、BVL、BVH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組治療后D-D、PV、BVL、BVH水平較治療前顯著下降，而干預(yù)后觀察組D-D、PV、BVL、BVH較對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血液黏稠度及D-D水平比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后下肢血流速度比較

兩組治療后前足底動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈下肢動(dòng)脈血流最大流速較治療前明顯改善，觀察組治療后足底動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈下肢動(dòng)脈血流最大流速顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后下肢血流速度比較

2.3 兩組下肢腫脹疼痛率、DVT發(fā)生率及患者滿意率比較

觀察組下肢腫脹疼痛率、DVT發(fā)生率低于對照組，觀察組滿意率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組下肢腫脹疼痛率、DVT發(fā)生率及患者滿意率比較〔n(%)〕

3 討論

顱腦損傷患者術(shù)后由于長時(shí)間臥床導(dǎo)致患者血流減慢，血液黏稠度增加，加之手術(shù)長時(shí)間制動(dòng)及麻醉藥物影響，因此術(shù)后容易發(fā)生DVT〔5〕。DVT早期缺乏明顯的癥狀，臨床上約50%DVT患者由于早期缺乏典型癥狀而導(dǎo)致誤診或漏診〔6〕。DVT不僅延長患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用，而血栓脫落更會(huì)引起肺栓塞，危及患者生命〔7〕。研究指出，盡早識(shí)別膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中DVT高危人群并采取有效的干預(yù)措施將有助于降低DVT發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)〔8〕。因此，尋找一種準(zhǔn)確、簡便、高效的DVT評(píng)估工具將有助于盡早發(fā)現(xiàn)DVT高危人群，從而為患者有針對性的預(yù)防措施，降低DVT發(fā)生率。

基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是目前用于評(píng)估靜脈血栓常用的工具，采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估顱腦損傷患者術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取針對性干預(yù)措施能有效預(yù)防DVT發(fā)生〔9-10〕。對于中危風(fēng)險(xiǎn)組患者加強(qiáng)健康宣教，向患者詳細(xì)講解DVT發(fā)生病因及危險(xiǎn)因素，引起患者重視，提高了患者DVT預(yù)防意識(shí)〔11〕。此外，通過指導(dǎo)患者術(shù)后在床上進(jìn)行足背部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，觀察四肢是否腫脹并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施能有效預(yù)防DVT發(fā)生〔12〕。對于高危組患者通過指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)識(shí)別DVT形成的先兆，能有效預(yù)防DVT發(fā)生，同時(shí)通過減少穿刺有效預(yù)防血管壁損傷，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。本研究結(jié)果表明，基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防顱腦損傷患者DVT發(fā)生。

凝血指標(biāo)是反映血液是否處于高寧狀態(tài)的重要指標(biāo)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。D-D是纖維蛋白溶酶介導(dǎo)的蛋白溶解衍生物，其水平高低能反映血液高凝狀態(tài)，因此通過測定患者凝血指標(biāo)及D-D指標(biāo)能動(dòng)態(tài)了解患者血栓形成情況〔15〕。本研究中兩組患者干預(yù)前D-D、PV、BVL、BVH處于較高水平，而干預(yù)后兩組D-D、PV、BVL、BVH水平較干預(yù)前明顯下降，表明基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的護(hù)理干預(yù)能有效降低顱腦損傷患者術(shù)后凝血指標(biāo)及血液中D-D水平，這是由于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能對顱腦損傷患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，并指導(dǎo)中高風(fēng)險(xiǎn)患者穿戴彈力長襪，通過穿戴彈力長襪能通過循環(huán)性壓力作用產(chǎn)生波動(dòng)性血流，降低血液黏度，預(yù)防凝血因子在血管內(nèi)膜聚集，從而增加系統(tǒng)纖維蛋白溶解活性，有效預(yù)防血栓形成〔16-18〕。此外，顱腦外傷患者由于長期臥床或癱瘓導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，因此容易形成DVT〔19〕。通過測定患者靜脈血流速度能有效評(píng)價(jià)患者血栓預(yù)防效果。本研究中觀察組治療后足底動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈下肢動(dòng)脈血流最大流速顯著大于對照組，這是由于基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的護(hù)理干預(yù)通過篩選出顱腦損傷中高危患者，并對該類患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)下肢血流，有效預(yù)防血栓形成〔20〕。

綜上所述，采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能準(zhǔn)確篩選出顱腦手術(shù)術(shù)后DVT高風(fēng)險(xiǎn)人群，有助于臨床對該類人群采取有效的干預(yù)措施，從而預(yù)防DVT發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突