王春鳳 何悅 高靜 張娜娜

鄭州市第二人民醫(yī)院白內(nèi)障一病區(qū) 450000

白內(nèi)障是中老年眼科疾病中常見(jiàn)類型，在我國(guó)致盲眼病中占據(jù)首位〔1〕。研究報(bào)告，50～60歲老人中白內(nèi)障發(fā)病率達(dá)60%～70%，70歲以上老人高達(dá)80%以上〔2〕。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)自20世紀(jì)60年代問(wèn)世以來(lái)，得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展，配合折疊式人工晶體，仍是目前治療白內(nèi)障主要手段〔3〕。2012年WHO宣稱，在全球范圍內(nèi)年齡相關(guān)性眼部疾病與視力障礙性疾病已超過(guò)3億7 200萬(wàn)人，在損害視力的同時(shí)，對(duì)患者心理健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔4〕。研究顯示，多數(shù)白內(nèi)障患者因缺乏對(duì)疾病及手術(shù)正確認(rèn)識(shí)，并受住院環(huán)境、醫(yī)護(hù)患關(guān)系、創(chuàng)傷性事件刺激等影響，不良心理狀態(tài)嚴(yán)重，元情緒低下，消極悲觀，對(duì)術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量造成不良影響〔5〕。Peplau人際關(guān)系理論是美國(guó)護(hù)理專家Peplau提出，認(rèn)為護(hù)患關(guān)系發(fā)展貫穿病患整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，為達(dá)到患者獲得最佳健康狀況目標(biāo)，二者開(kāi)始相互了解并共同為解決健康問(wèn)題而努力，在精神障礙、慢性疾病等多個(gè)領(lǐng)域取得顯著效果。但在眼科患者護(hù)理中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究首次將Peplau人際關(guān)系理論應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)患者護(hù)理工作中，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月該院74例白內(nèi)障手術(shù)患者作為研究對(duì)象，依據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組各37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為白內(nèi)障；②擬行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；③自愿加入且患者及家屬簽署知情同意書(shū)；④具有小學(xué)及其以上文化水平，能聽(tīng)、能說(shuō)、能讀、能寫(xiě)，并對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容能正確理解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有眼部手術(shù)史；②伴發(fā)重度抑郁、焦慮等心理疾病或既往精神病史；③術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；④既往合并全身系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。兩組性別、年齡、病程、核硬度分級(jí)、合并癥、文化水平等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，以溫和態(tài)度向患者介紹醫(yī)院及病房環(huán)境、規(guī)章制度，隨機(jī)口頭健康宣教，術(shù)前告知患者各項(xiàng)檢查必要性，術(shù)中配合醫(yī)生操作，術(shù)后囑咐患者注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助其處理，并對(duì)患者予以飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，出院前囑咐患者定期復(fù)查。

1.2.2觀察組 實(shí)施以Peplau人際關(guān)系理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1認(rèn)識(shí)期 該階段為人際關(guān)系模式的初級(jí)階段，護(hù)理人員與患者彼此陌生，護(hù)理人員的言行舉止均會(huì)對(duì)與患者的溝通帶來(lái)影響，故此期注重與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，如：①重視入院接待，護(hù)理人員熱情周到為患者介紹院內(nèi)及病房環(huán)境，消除患者陌生感，并為患者詳細(xì)介紹主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士履歷，增加患者安全感，全面耐心了解患者病情程度，細(xì)致專業(yè)評(píng)估患者，與其建立起彼此信任，為進(jìn)一步溝通奠定基礎(chǔ)；②注重心理狀態(tài)評(píng)估，結(jié)合術(shù)前護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)性了解患者重要器官功能狀態(tài)同時(shí)，通過(guò)動(dòng)機(jī)性溝通，掌握患者對(duì)白內(nèi)障疾病與手術(shù)的認(rèn)知、預(yù)后期望、康復(fù)信心及家屬的社會(huì)支持等，評(píng)估患者心理水平。

1.2.2.2確認(rèn)期 該階段鞏固良好護(hù)患關(guān)系的階段，護(hù)理人員使得患者將自己與能夠?yàn)槠涮峁椭娜?醫(yī)護(hù)人員)視為一體，選擇適當(dāng)專業(yè)幫助，共同制定目標(biāo)，執(zhí)行護(hù)理干預(yù)措施，此期注重與患者建立治療關(guān)系，例如：(1)引導(dǎo)患者進(jìn)行身心的全方面調(diào)整，如：①護(hù)理人員通過(guò)宣傳書(shū)籍、影像資料等使患者了解白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)手術(shù)信心需求；②充分尊重患者，指導(dǎo)家屬對(duì)患者支持與關(guān)愛(ài)，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)社會(huì)支持需求；③詳細(xì)講述手術(shù)優(yōu)勢(shì)及安全性，必要時(shí)邀請(qǐng)成功案例現(xiàn)身說(shuō)法，幫助患者建立手術(shù)信心，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)理性認(rèn)知需求；④通過(guò)案例分析使患者認(rèn)識(shí)到心理因素對(duì)手術(shù)的影響，指導(dǎo)患者通過(guò)反向思維、自我宣泄、轉(zhuǎn)移等方式疏導(dǎo)自身不良情緒，實(shí)現(xiàn)患者自我防御需求。(2)醫(yī)患互動(dòng)，①科室護(hù)理人員自編一套“護(hù)患健身操”，每天下午3:30與患者一起練習(xí)，增強(qiáng)患者體質(zhì)同時(shí)，緩解壓力，調(diào)節(jié)情緒，進(jìn)一步鞏固護(hù)患關(guān)系；②科室開(kāi)展“我與患者當(dāng)同學(xué)”活動(dòng)，通過(guò)圖文并茂形式詳細(xì)講解白內(nèi)障相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容涵蓋白內(nèi)障概念、臨床表現(xiàn)、圍手術(shù)期及出院后的相關(guān)健康教育及護(hù)理，旨在提高患者參與治療及護(hù)理的積極性及配合度同時(shí)，建立一種新型師生關(guān)系，增加患者對(duì)護(hù)理人員信任感，鞏固護(hù)患和諧關(guān)系。

1.2.2.3進(jìn)展期 該階段為主要工作階段，患者可從已建立護(hù)患關(guān)系中獲得充分幫助，以促進(jìn)自身健康并發(fā)展維護(hù)健康能力，故此期與患者維持良好治療性關(guān)系，解決健康問(wèn)題，并努力完成目標(biāo)，如：①術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)理人員告知患者術(shù)前需絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限制咽部及頭部活動(dòng)，注意不可擠揉眼睛或碰撞眼睛；協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，評(píng)估患者手術(shù)耐受力、是否需要麻醉會(huì)診；術(shù)前根據(jù)患者喜好播放輕松音樂(lè)緩解患者焦慮情緒，指導(dǎo)患者在輕松狀態(tài)下接受手術(shù)；②術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，護(hù)理人員告知患者術(shù)后避免一切造成眼壓升高的動(dòng)作，如用力大便、咳嗽等；經(jīng)常巡視病房，密切注意患者病情變化，觀察患者有無(wú)咽部分泌物增多、眼痛、眼脹、頭痛等，若有緊急狀況，及時(shí)告知醫(yī)生。③注重人文關(guān)懷，若患者術(shù)后恢復(fù)未達(dá)到預(yù)期，易出現(xiàn)焦慮、悲觀等負(fù)面情緒，護(hù)理人員密切注意患者心理變化，及時(shí)予以積極鼓勵(lì)，幫助患者增強(qiáng)信心，保持樂(lè)觀，同時(shí)住院期間每天為患者閱讀報(bào)刊，以有溫度的聲音傳遞愛(ài)與光明；護(hù)理人員創(chuàng)作了一套符合眼底病老年患者的“手指操運(yùn)動(dòng)”，并指導(dǎo)患者在允許范圍內(nèi)活動(dòng)關(guān)節(jié)及四肢，緩解住院期間疲勞及術(shù)后特殊體位帶來(lái)的不適。

1.2.2.4解決期 該階段核心問(wèn)題在于患者需求得以滿足，與護(hù)患之間解除治療性關(guān)系，幫助患者制定新的目標(biāo)，恢復(fù)自身獨(dú)立性，如：①答疑解惑，護(hù)理人員為患者發(fā)放紙筆，鼓勵(lì)患者以文字形式呈現(xiàn)自己當(dāng)前對(duì)疾病所表現(xiàn)出的內(nèi)心困惑，護(hù)理人員對(duì)其提出問(wèn)題，同樣以文字形式逐一回答，并打印成冊(cè)。②健康教育，出院前，護(hù)理人員評(píng)估患者健康情況，予以準(zhǔn)確有效的健康宣教，內(nèi)容包括正確用藥、復(fù)查頻次、出院后注意事項(xiàng)及緊急情況處理等。③微信交流群，出院前，護(hù)理人員邀請(qǐng)患者進(jìn)入微信群，并于每天入睡前將白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)文字資料推送至微信群內(nèi)，要求患者閱讀資料同時(shí)，將“已閱讀”字樣推送至微信群內(nèi)，便于護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)閱讀人數(shù)；次日要求患者按照自己理解情況表述所掌握資料內(nèi)容，護(hù)理人員據(jù)此對(duì)相關(guān)資料推送作動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、切口出血、晶體脫位等。②采用自制調(diào)查表評(píng)估兩組干預(yù)前后疾病相關(guān)知識(shí)掌握度，問(wèn)卷包括5項(xiàng)內(nèi)容：白內(nèi)障臨床表現(xiàn)、飲食活動(dòng)指導(dǎo)、術(shù)中注意事項(xiàng)及配合方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、復(fù)診要求，每個(gè)問(wèn)題分為3個(gè)等級(jí)：完全掌握4分，部分掌握2分，未掌握0分，經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，Cronbach α系數(shù)為0.87。調(diào)查表在護(hù)士監(jiān)督下逐一發(fā)放并及時(shí)收回，回收率及有效率100%。③采用激惹、抑郁和焦慮自評(píng)量表(IDA)評(píng)估兩組干預(yù)前后不良心理狀態(tài)，量表共18個(gè)項(xiàng)目，涉及抑郁、焦慮、內(nèi)、外向性激惹四個(gè)因素，采用4級(jí)評(píng)分法，其中焦慮、抑郁各5項(xiàng)，內(nèi)、外向性激惹各4項(xiàng)，評(píng)分越高則不良心理狀態(tài)越嚴(yán)重；各量表重測(cè)相關(guān)系數(shù)0.488～0.761，一致性Cronbach α系數(shù)為0.419～0.769。④采用樂(lè)觀問(wèn)卷評(píng)估兩組干預(yù)前后樂(lè)觀傾向變化，問(wèn)卷共27個(gè)條目，包含悲觀主義、樂(lè)觀主義、自我效能樂(lè)觀三個(gè)維度，采用Likert5計(jì)分法，分值越高個(gè)體對(duì)此維度情感傾向水平越高；該問(wèn)卷一致性Cronbach α系數(shù)0.90。⑤采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(PTGI)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)變化，共21個(gè)條目，5個(gè)維度，采用Likert5計(jì)分法，總分范圍0～105分，評(píng)分越高則創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高，而正性心理變化越多；量表各維度一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.61～0.87。⑥生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOLI-74)評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量水平，量表共74個(gè)條目，包含軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，每個(gè)維度0～100分，分值越高則生活質(zhì)量水平越高；量表各維度一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.72～0.85。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組感染、切口出血、晶體脫位等并發(fā)癥發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組18.92%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握度比較

干預(yù)前兩組疾病相關(guān)知識(shí)掌握度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)結(jié)束后兩組疾病相關(guān)知識(shí)掌握度較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握度比較(分，

2.3 兩組患者不良心理狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組不良心理狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)結(jié)束后兩組不良心理狀態(tài)評(píng)分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良心理狀態(tài)比較(分，

2.4 兩組患者樂(lè)觀傾向比較

干預(yù)前兩組樂(lè)觀傾向比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)結(jié)束后觀察組悲觀主義評(píng)分低于對(duì)照組，樂(lè)觀主義、自我效能樂(lè)觀評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者樂(lè)觀傾向比較(分，

2.5 兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)比較

干預(yù)前兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)結(jié)束后觀察組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)比較(分，

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)結(jié)束后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

白內(nèi)障作為全球第一位致盲性眼病，隨人口老齡化加劇，發(fā)病率呈爬升趨勢(shì)。目前，外科手術(shù)是白內(nèi)障主要治療手段，疾病本身和手術(shù)作為典型應(yīng)激源，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度不良心理〔6-7〕。Scott S B等〔8〕人認(rèn)為，個(gè)體在各種內(nèi)外環(huán)境和相應(yīng)事件刺激下，覺(jué)察到自身平衡狀態(tài)與負(fù)荷能力遭受威脅時(shí)，會(huì)產(chǎn)生心理、生理相應(yīng)應(yīng)對(duì)反應(yīng)。Schneider M A等〔9〕報(bào)道，強(qiáng)烈心理應(yīng)激可造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致激素、免疫功能、代謝異常等多種生理改變，而腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)作為大腦皮層所表達(dá)的一種蛋白，與抑郁、焦慮、負(fù)性情感等不良心理密切相關(guān)。白內(nèi)障手術(shù)患者在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)，普遍存在不同程度心理應(yīng)激，不良情緒嚴(yán)重，成長(zhǎng)應(yīng)激水平低下，消極應(yīng)對(duì)，臨床工作中需加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)，減輕醫(yī)源性限制〔10〕。

白內(nèi)障患者多為中老年群體，具有心理脆弱、抗壓能力薄弱、新環(huán)境內(nèi)被關(guān)懷需求性高、白內(nèi)障相關(guān)知識(shí)匱乏等特點(diǎn)，入院后快速適應(yīng)治療環(huán)境，護(hù)患建立良好溝通信任關(guān)系對(duì)患者全面了解其病情、增強(qiáng)抗壓能力、以樂(lè)觀情緒面對(duì)至關(guān)重要〔11-13〕。美國(guó)護(hù)理學(xué)專家Peplau認(rèn)為護(hù)患關(guān)系貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，并于1952年提出Peplau人際關(guān)系理論，理論認(rèn)為護(hù)患關(guān)系是護(hù)士與患者通過(guò)共同合作來(lái)參與護(hù)理的治療性互動(dòng)過(guò)程〔14-15〕。在該模式護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士與患者二者互相尊重、互相作用，隨這一過(guò)程的發(fā)展，雙方均得到學(xué)習(xí)，獲得成長(zhǎng)而不斷成熟。Peplau認(rèn)為，護(hù)理屬于一種有意義的治療性的人際關(guān)系，期間護(hù)士分別充當(dāng)陌生者、資源提供者、教育者、領(lǐng)導(dǎo)者、代言人、顧問(wèn)6種角色，這6種角色可出現(xiàn)在護(hù)患關(guān)系的不同時(shí)期，也可出現(xiàn)在同一時(shí)期，護(hù)士扮演何種角色取決于患者護(hù)理需求〔16〕?，F(xiàn)這一理論已廣泛應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理、臨床護(hù)理及臨床教育中。近年來(lái)，隨社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、個(gè)人保健意識(shí)增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望值越來(lái)越高。在日趨激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，服務(wù)作為一種競(jìng)爭(zhēng)手段所獲得的重視程度不斷提高，在此背景下，提出護(hù)“身”更護(hù)“心”的服務(wù)理念，讓護(hù)理服務(wù)更加有溫度有力度〔17-18〕。

為順應(yīng)21世紀(jì)現(xiàn)代化護(hù)理服務(wù)理念，促進(jìn)白內(nèi)障手術(shù)患者身心健康發(fā)展，本研究以Peplau人際關(guān)系理論為指導(dǎo)展開(kāi)護(hù)理服務(wù)工作。本次護(hù)理服務(wù)工作中，以Peplau人際關(guān)系理論為指導(dǎo)，將護(hù)士、患者作為兩條主線，整個(gè)護(hù)理過(guò)程分為認(rèn)識(shí)期、確認(rèn)期、進(jìn)展期、解決期4個(gè)階段，期間護(hù)士根據(jù)患者不同需求充當(dāng)不同角色，以滿足患者實(shí)際護(hù)理需求，白內(nèi)障患者因疾病本身及手術(shù)等因素極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)，降低創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，消極應(yīng)對(duì)，對(duì)術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量造成直接影響，護(hù)理人員以此為目標(biāo)，將心理疏導(dǎo)措施貫穿始終，逐步深化，指導(dǎo)患者通過(guò)自我宣泄、反向思維、自我轉(zhuǎn)移等方式疏導(dǎo)自身不良情緒，保持良好心理狀態(tài)，樂(lè)觀面對(duì)，實(shí)現(xiàn)自我防御需求，進(jìn)一步提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。由本研究結(jié)果得知，比較常規(guī)護(hù)理，以Peplau人際關(guān)系理論為指導(dǎo)的護(hù)理服務(wù)在糾正患者不良心理狀態(tài)、提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平、樂(lè)觀應(yīng)對(duì)等方面效果更為顯著。心理決定行為，而行為是心理的體現(xiàn)〔19-20〕，良好心理狀態(tài)、積極樂(lè)觀情緒促使白內(nèi)障患者以護(hù)士為主導(dǎo)進(jìn)行健康知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)疾病及手術(shù)認(rèn)知度，在提升自護(hù)能力的同時(shí)，積極配合治療和護(hù)理工作，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。本研究顯示，觀察組疾病相關(guān)知識(shí)掌握度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可見(jiàn)Peplau人際關(guān)系理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者更加了解自身疾病，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，在我國(guó)Peplau人際關(guān)系理論雖得到一定應(yīng)用，但與國(guó)際比較，仍存在一定局限性。針對(duì)目前護(hù)士整體素質(zhì)及應(yīng)用現(xiàn)狀，應(yīng)注重提升護(hù)士綜合素質(zhì)，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步拓展此理論在我國(guó)臨床護(hù)理中的應(yīng)用領(lǐng)域。Peplau人際關(guān)系理論的4個(gè)發(fā)展階段適用于一切以人際交往為基礎(chǔ)的場(chǎng)景，臨床護(hù)士應(yīng)深入理論精髓與核心，根據(jù)病例和具體場(chǎng)景靈活應(yīng)用，以履行現(xiàn)代化護(hù)理服務(wù)理念，提升醫(yī)療市場(chǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力。

綜上所述，在白內(nèi)障手術(shù)患者護(hù)理工作中，Peplau人際關(guān)系理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知度，糾正不良心理狀態(tài)，提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，以樂(lè)觀態(tài)度面對(duì)疾病，并對(duì)改善生活質(zhì)量具有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突