張軍麗

濮陽市油田總醫(yī)院急診科 457001

急性腦梗死(Acute Cerebral Infarction，ACI)又稱急性缺血性腦卒中，是一組突發(fā)的腦血液循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率“三高”特點。流行病學調查顯示，我國每年約有800萬新發(fā)ACl患者，每年約有150萬人死于腦梗死〔1〕。而在美國，平均每40 s就有1人發(fā)生急性腦梗死，每3～4 min就有1人死于此病，給家庭和社會帶來沉重負擔〔2〕。目前，國內外研究表明，科學規(guī)范、緊急急救措施能有效降低ACI患者的致殘程度及致殘率，改善臨床結局〔3〕。20世紀60年代美國醫(yī)學專家提出多學科協(xié)作模式，20世紀90年代后迅速發(fā)展，尤其是在腫瘤診療領域〔4〕。多學科協(xié)作通常指針對某一系統(tǒng)或某一疾病，由多個學科專家形成相對固定專家組，通過定期、定址會議提出綜合診療意見的模式〔5〕。SWOT分析法屬于一項企業(yè)戰(zhàn)略分析方法，根據既定內在條件進行分析，找出企業(yè)優(yōu)劣勢、機會、威脅及核心競爭力，而基于SWOT的多學科協(xié)作是在優(yōu)劣勢分析基礎上展開的多學科協(xié)作干預模式，應用于ACI患者急救中是否能提升救治效果，仍需臨床進一步驗證?；诖?，本研究將ACI患者作為研究對象，旨在探究基于SWOT的多學科協(xié)作對其搶救成功率及臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月河南省濮陽市油田總醫(yī)院ACI患者104例，經頭顱CT或MRI確診，腦卒中發(fā)病急性期，發(fā)病時間<72 h；排除留觀時間不超過8 h者、合并嚴重心肝腎等并發(fā)癥者、醫(yī)囑下達后立即進行搶救無效死亡者。根據建檔順序分為對照組和觀察組，各52例。兩組性別、年齡、發(fā)病時間、梗死面積、發(fā)病類型、病情程度等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予傳統(tǒng)護理，由家屬護送入院就診，僅行院內搶救，入院后至分診臺預檢分診、掛號，就診急診內科或搶救室；急診科醫(yī)生或護士電話聯系神經內科醫(yī)生共同會診，確診ACI且具備明確溶栓及取栓指征后采取靜脈溶栓、取栓治療；急診科護士遵醫(yī)囑做好心電監(jiān)護、吸痰、吸氧等生命體征干預，同時給予飲食、運動、體位、戒煙限酒等生活指導，人際交往過程中注意說話語氣、表情。

1.2.2觀察組 給予傳統(tǒng)護理+基于SWOT的多學科協(xié)作，傳統(tǒng)護理如對照組，基于SWOT的多學科協(xié)作具體步驟如下：(1)成立ACI急救護理團隊：含急診醫(yī)師、神經內科醫(yī)師、心理咨詢師、康復師、營養(yǎng)師等，急診醫(yī)師及神經內科醫(yī)師負責監(jiān)控及治療，心理咨詢師負責患者及家屬心理疏導，康復師指導康復訓練，保證團隊成員各司其職，相互協(xié)作，共同完成院前、院內急救護理。(2)建立SWOT理論框架：該理論通過分析與評估ACI患者優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅制定院前、院內急救護理措施，提高搶救成功率，改善臨床結局。SWOT理論框架見圖1。(3)SWOT具體實施方法：根據SWOT理論框架制定ACI患者S-O、W-O、S-T、W-T策略，①S-O：抓住外部機遇，發(fā)展自身優(yōu)勢。醫(yī)院政策支持下，不僅采用多學科協(xié)作形式，還有多種先進設備(急救除顫、負壓吸引、心肺復蘇、降溫、冷凍、心電圖)，旨在突出ACI?？铺厣?，提高院前及院內搶救效率。出診：接到急救電話后5 min快速出診，趕往現場途中與家屬電話溝通，了解患者情況，如有無合并癥、是否進行劇烈運動，作出正確判斷，并指導家屬正確施救，減輕患者恐懼及不適感；到達現場：立即給予吸氧、心電監(jiān)護等搶救設備，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液護理，同時由心理咨詢師對其家屬進行心理疏導，以擁抱、撫觸等形式穩(wěn)定其情緒，并介紹以往科室中的典型案例，因搶救及時現已能正常生活，以此減輕其焦慮、不安情緒，主動配合醫(yī)務人員工作。②W-O：發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力。利用現有醫(yī)院條件，結合患者實際情況制定個性化院內急救方案。急救車上：急診科醫(yī)生密切關注ACI患者的病情，并根據患者病情電話聯系醫(yī)院開通綠色通道，神經內科醫(yī)生提前做好溶栓前準備及搶救準備；入院后：立即啟動ACI綠色通道，包含優(yōu)先掛號、檢查、120急救床送入CT室、先救治后付費，同時要求急診科、神經內科、CT檢查室等多個學科協(xié)作與配合，力求各部門工作銜接緊密無爭議；確診并排除溶栓或PCI術禁忌后，告知患者及家屬溶栓、PCI術機制、效果及風險，明確其想法，征得同意后方可進行靜脈溶栓；待患者清醒后，明確其需求，如吃飯、上廁所、運動等，及時提供幫助。③S-T：利用外部機會，克服自身不足。護士培訓：以急診科及神經內科為主，通過業(yè)務學習、教學查房、專題講座等形式做好年輕護士及輪轉護士培訓，加強其對ACI的重視程度；同時每月進行1次考核，考核通過者方可進行下一輪培訓，否則需繼續(xù)學習；社會支持：如組織“ACI病友交流會”“情景模擬訓練”等，采用分組形式，每組6～8人，時間30～40 min，地點為醫(yī)院示教室，鼓勵組內成員積極發(fā)言、參與情景模擬訓練，表現良好者適當滿足愿望或需求。④W-T：解決內在問題，應對外部挑戰(zhàn)。放松訓練：安靜環(huán)境下，取舒適體位，微閉雙眼，依次放松頭部、顏面部、軀干、臀部、下肢，以身體完全放松為準，時間5～10 min，全程由心理咨詢師指導訓練；康復鍛煉：根據患者病情由被動活動逐步轉變?yōu)橹鲃踊顒?，建議在康復師協(xié)助下進行跑步機訓練，訓練強度以患者耐受為宜，時間15～20 min；飲食指導：營養(yǎng)師通過NRS2002評分評估ACI患者營養(yǎng)狀況，病情初期建議鼻飼，每日25 kCal/kg供給能量，碳水化合物49%、蛋白質16%、脂肪35%，隨病情好轉，給予豆?jié){、粥、牛奶、雞蛋等易吞咽食物，計算攝入量、熱卡，不足部分以靜脈輸注方式補充，每日25 kCal/kg，脂肪28%、蛋白質16%、碳水化合物56%。

1.3 觀察指標

①觀察兩組搶救情況，包括搶救成功率、分診時間、轉診時間、搶救時間、接受溶栓時間。②統(tǒng)計兩組不良事件，包括墜床、跌倒、顱內血腫、意識障礙。③觀察兩組臨床結局，包括梗死再發(fā)、致殘率、致死率。④兩組干預前后神經功能變化，采用美國國立衛(wèi)生研究院神經功能缺損評分量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評價，量表共包含面癱、意識、凝視、共濟運動、運動情況、語言表達能力、構音障礙、視野、感覺、忽視證及遠端肢體功能等11個條目，分值0～1分為正?；蚪跽?，2～4分為輕度，5～15分為中度，16～20分為中重度，21～42分為重度，分值越高神經功能缺損越嚴重，該量表Cronbach α系數為0.86。⑤兩組干預前后日常生活能力變化，采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)評估，工具性日常生活能力量表包含打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥、自理經濟等內容，軀體生活自理量表包含上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走、洗澡等內容，分值14～56分，分為完全正常(14分)、功能下降(15～21分)、明顯障礙(≥22分)，量表一致性Cronbach α系數0.75。⑥干預結束后，服務質量量表(SERVQUAL)評估兩組護理滿意度，共22個條目，5個維度，包括可靠性(精確、可靠地履行服務的能力)、移情性(照顧、關心，能為他人提供個性化能力)、反應性(愿意并可及時提供服務)、保證性(禮貌、知識能讓人產生信任感的能力)、有形性(物質設備、設施及員工外表)等內容，采用Likert 5級計分法，評分越高提示患者對護理服務期望感和感知值越高；各維度Cronbach α系數0.70～0.80。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者搶救情況比較

觀察組分診時間、轉診時間、搶救時間、接受溶栓時間均短于對照組，搶救成功率100.00%高于對照組86.54%，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者搶救情況比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率5.77%低于對照組23.08%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者臨床結局比較

觀察組梗死再發(fā)率1.92%與對照組11.54%相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組致殘率、致死率(3.85%、0.00%)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(19.23%、13.46%)(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床結局比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者神經功能比較

干預前兩組患者神經功能相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組神經功能缺損程度低于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者神經功能比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者日常生活能力比較

干預前兩組患者日常生活能力相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組日常生活能力高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者日常生活能力比較〔n(%)〕

2.6 兩組患者護理滿意度評分比較

觀察組移情性、可靠性、反應性、有形性、保證性等護理滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者的護理滿意度評分比較(分，

3 討論

ACI是臨床常見腦血管疾病，多發(fā)于中老年人群，隨著人口老齡化的加劇，ACI發(fā)病率呈逐年上升趨勢。ACI發(fā)病后迅速引起腦組織缺血缺氧，造成神經元、神經細胞快速凋亡及肢體功能障礙，死亡人數占腦血管疾病死亡的70%～80%〔6-7〕。目前，針對急性期治療，盡快恢復腦血流灌注及微循環(huán)、穩(wěn)定側支循環(huán)，阻滯損害持續(xù)性加重，對改善臨床結局、降低致殘率、致死率至關重要〔8-9〕。ACI起病急、進展快、病情危重，易引發(fā)出血反應，搶救不及時極易錯過最佳治療時機，造成不良預后，甚至死亡事件〔10-11〕。因此，在ACI患者的搶救工作中應盡快評估病情、縮短接診至治療開始時間，提升ACI搶救效果。隨醫(yī)療模式發(fā)展，“生物醫(yī)學模式”已成為歷史，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式成為主流趨勢〔12-13〕?！吧镝t(yī)學模式”以“疾病”為中心，以“治愈疾病”為目標，而多學科協(xié)作模式是以“患者”為中心，摒棄傳統(tǒng)單學科治護模式，采用多學科協(xié)作進行綜合管理，進而提升治護效果，更加符合“生物-心理-社會”基本醫(yī)學趨勢，屬于更為優(yōu)化的新型醫(yī)學組織模式〔14-16〕。SWOT分析法即態(tài)勢分析法，是對組織內外部條件的綜合與概括，進而對組織的優(yōu)勢(strength)、劣勢(weakness)、面臨的機會(opportuni-ty)、威脅(threats)進行分析〔17-18〕。近年來，多數學者將SWOT分析法應用于醫(yī)院管理中，如姜立等〔19〕報道SWOT分析法運用于醫(yī)院管理中，對醫(yī)院發(fā)展起到了良好促進作用。使用SWOT分析法全面考慮問題，可以把“發(fā)現問題”，“解決問題”緊密結合，從而得出系統(tǒng)化科學化的護理方案〔20〕。本研究將SWOT分析法結合多學科協(xié)作運用于ACI患者搶救工作中，首先成立多學科醫(yī)護團隊，在SWOT理論框架指導下，優(yōu)勢互補，為搶救工作做好人員儲備，各學科各司其職，相互協(xié)作，充分發(fā)揮自身職能，做好無縫隙治護配合，對搶救工作迅速規(guī)范化、科學化有序進行至關重要。本研究顯示，相比常規(guī)護理的對照組，觀察組搶救時間縮短，不良事件風險降低，臨床結局明顯改善。原因在于SWOT理論指導下，根據ACI患者優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅評估，制定ACI患者S-O、W-O、S-T、W-T策略，首先抓住外部機遇，發(fā)展自身優(yōu)勢，多學科協(xié)作形式結合醫(yī)療先進設備，旨在突出ACI專科特色，利于提升院前、院內搶救效率，分秒必爭，縮短搶救時間，提升搶救效果，改善臨床結局。可見基于SWOT的多學科協(xié)作在ACI搶救工作中具有突出優(yōu)勢。SWOT理論指導下的多學科協(xié)作，發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力，并利用外部機會，克服自身不足，加強醫(yī)護間交流合作，分享相關領域專業(yè)知識，進而提高業(yè)務水平，使傳統(tǒng)化個體式經驗性醫(yī)療模式轉化為現代小組協(xié)作規(guī)范化決策模式，以此推動全方位規(guī)范化、專業(yè)化診治策略和合理化醫(yī)療資源整合配置，最終以質量控制體系來不斷提高亞專業(yè)水平，進一步推動多學科交叉發(fā)展。ACI指腦血供突然中斷后造成的腦組織壞死，局灶性急性腦供血不足可造成腦組織損害，引起神經功能缺損，誘發(fā)級聯反應導致肢體功能障礙，日常生活能力下降。基于SWOT的多學科協(xié)作以患者為中心，根據患者病情需求，具有不同專業(yè)背景的醫(yī)護人員為病患量身定制診治和康復方案，更好地為不同病情層次人群服務，以改善臨床預后，在有效地利用有限資源基礎上，促進病情康復，減輕神經功能損傷，增強日常生活能力?，F代化護理模式強調硬件、軟件相結合，涉及醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設備、人文關懷、護理服務質量等內外因素，而“以人為本”的護理理念，更能凸顯人性化護理的重要性〔21〕。實際上，SWOT分析法是一種系統(tǒng)思維模式，強調考慮事情的全面性，通過內外影響因素調查，根據其影響程度進行排序，形成SWOT因素矩陣及應對策略〔22〕。SWOT分析法有利于醫(yī)院工作管理，通過SWOT分析法的運用，護理人員分析病患內外部因素，以此制定并實施多學科協(xié)作救護計劃。隨腦血管疾病發(fā)病率逐年升高趨勢，ACI患者搶救效果越來越受到重視，隨ACI搶救工作的科學性、嚴密性、多元性、可行性進一步加強，基于SWOT的多學科協(xié)作必將在急危重癥疾患搶救工作中發(fā)揮重要作用。綜上所述，ACI患者搶救工作中，基于SWOT的多學科協(xié)作可顯著提高護理人員工作效率，提升搶救效果，降低不良事件風險，改善臨床結局，同時多學科協(xié)作有助于減輕患者神經功能缺損，增強日常生活能力，對提高護理工作滿意度具有積極意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突