劉春迎 闞寧 張盎萁

1吉林大學(xué)南湖校區(qū)醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2長(zhǎng)春市第二醫(yī)院 130062

現(xiàn)階段，我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程不斷加快，老年人群健康問(wèn)題已發(fā)展成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。吞咽障礙是老年患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重阻礙了患者的正常飲食，從而對(duì)患者的疾病康復(fù)效果產(chǎn)生不良影響。臨床除采取對(duì)癥治療措施外，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)緊要。本研究旨在探討講-示-做誘導(dǎo)技術(shù)對(duì)老年患者吞咽障礙的影響，為改善老年患者吞咽障礙情況、提高治療與護(hù)理效果、提升護(hù)理工作滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院老年病科康復(fù)的患者，篩選出符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的120例因腦血栓導(dǎo)致吞咽障礙的患者，按照隨機(jī)分組的方法分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組中男38例，女22例，年齡60～79歲，平均(69.78±5.21)歲；對(duì)照組中男39例，女21例，年齡為61～80歲，平均(70.02±5.43)歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)EAT-10吞咽障礙篩查量表評(píng)定并確診為腦血栓后吞咽障礙者；②年齡≥60歲者；③無(wú)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙性疾病者；④知情同意且自愿參加本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中、癡呆、帕金森病)者；②確診為口咽部器質(zhì)性疾病(如口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物)者；③確診為食管器質(zhì)性病變者；④行氣管插管或留置胃管者；⑤意識(shí)障礙、昏迷或精神類疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加入講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理。

1

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2.1

常規(guī)護(hù)理措施 ①飲食護(hù)理。針對(duì)不同患者不同吞咽與消化功能障礙程度進(jìn)行飲食指導(dǎo)，食物構(gòu)成以營(yíng)養(yǎng)充分、清淡易消化為主，一方面要保證患者可以攝取充足的營(yíng)養(yǎng)，另一方面要確?；颊呖梢院芎玫叵眨膭?lì)患者多飲水，加速腸蠕動(dòng)，避免發(fā)生便秘。使患者養(yǎng)成自主進(jìn)食的好習(xí)慣，對(duì)于日常進(jìn)食較少的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，以緩慢且咀嚼完全為宜；對(duì)難以吞咽的患者適當(dāng)予以鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)，以確?；颊呙咳諣I(yíng)養(yǎng)。②心理護(hù)理。多數(shù)吞咽障礙老年患者由于自身生活能力、運(yùn)動(dòng)能力以及語(yǔ)言能力下降，而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)自身健康極為不利。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，根據(jù)實(shí)際情況，向患者及其家屬講解吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、發(fā)生發(fā)展、治療與預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)自身疾病有一個(gè)正確的認(rèn)知，更好地幫助患者調(diào)整心態(tài)，以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合訓(xùn)練與治療，促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的形成，提升患者的治療依從性。鼓勵(lì)患者家屬多給予患者來(lái)自家庭的關(guān)心與陪伴，以減少患者孤獨(dú)與憂慮的心理。③口腔護(hù)理。吞咽障礙患者在進(jìn)食的過(guò)程中容易在口腔中殘留食物殘?jiān)?，從而引發(fā)口腔感染，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，消除患者口腔異味，確保口腔的清潔與濕潤(rùn)，有效預(yù)防口腔疾病的發(fā)生。④吞咽功能康復(fù)護(hù)理。每日定時(shí)對(duì)患者咽部感覺(jué)進(jìn)行刺激，有助于使患者吞咽反射區(qū)域更敏感，不斷強(qiáng)化吞咽反射中樞。如果刺激過(guò)程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)，應(yīng)立即停止刺激，避免發(fā)生嗆咳或誤吸。護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施舌頭康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，即舌頭的伸縮、卷松、左右搖擺、舌背抬起與放下等；除此之外，加強(qiáng)舌頭與上下顎、口唇、腮部的配合訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)食的過(guò)程中采取坐位或45°半臥位，從而刺激患者的吞咽反射，進(jìn)食量應(yīng)由少至多逐漸遞增，從4 ml開(kāi)始，一口食物應(yīng)分開(kāi)多次進(jìn)行吞咽。進(jìn)食的食物應(yīng)根據(jù)患者的吞咽能力進(jìn)行調(diào)整，先從牛奶等流質(zhì)飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)度為半流質(zhì)飲食，再增加固體食物攝入；經(jīng)口進(jìn)食與靜脈營(yíng)養(yǎng)有效結(jié)合，以維持患者的日常營(yíng)養(yǎng)。

1

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2.2

講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理法 (1)第一步：講(告知)5 min。①通過(guò)幻燈片、視頻等向患者及其家屬講解吞咽障礙的知識(shí)，包括給患者生活帶來(lái)的嚴(yán)重影響以及不良后果，再向其介紹治療、護(hù)理以及實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練的重要性。 ②向患者及其家屬講解通過(guò)積極配合治療并進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練后，患者吞咽障礙改善以及生活質(zhì)量提高的案例。(2)第二步：示(演示)8 min。①由專業(yè)培訓(xùn)人員進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練演示，包括唇部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，下頜、面部及頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，舌及軟腭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。②向患者及家屬示范各種吞咽功能訓(xùn)練中的發(fā)聲，如發(fā)出“鳥(niǎo)”、“衣”的聲音，以及“p”、“b”、“ch”、“s”、“sh”以及“g”的聲音，指導(dǎo)患者跟著發(fā)音。③展示通過(guò)吞咽訓(xùn)練治療后，吞咽功能障礙得以改善的案例，增加患者治療的信心。(3)第三步：做(操作)3 min。患者掌握護(hù)理人員講解的關(guān)于吞咽功能訓(xùn)練的相關(guān)內(nèi)容后，按照護(hù)理人員演示的吞咽功能訓(xùn)練的方法進(jìn)行操作練習(xí)，護(hù)理人員及患者家屬在一旁監(jiān)督指導(dǎo)，有做錯(cuò)的地方及時(shí)予以糾正，確?；颊呒捌浼覍倬苡行д莆胀萄使δ苡?xùn)練的內(nèi)容與方法，方便每日進(jìn)行訓(xùn)練，有助于患者早日康復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1

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3.1

Frankl治療依從性評(píng)分治療結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者在治療過(guò)程中的合作行為采用Frankl臨床行為分級(jí)評(píng)定量表進(jìn)行級(jí)別評(píng)定打分：①1分：抵觸情緒，完全不配合治療；②2分：勉強(qiáng)接受治療，但配合性較差；③3分：雖接受治療，但有時(shí)緊張，配合性較好；④4分：態(tài)度積極，接受治療，配合性好。

1

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3.2

洼田飲水試驗(yàn)(Water Swallow Test，WST)采用WST對(duì)患者治療效果進(jìn)行判斷，指導(dǎo)患者取端坐位，喝下30 ml的溫水后，對(duì)其吞咽情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。①Ⅰ級(jí)：能夠一次性喝完30 ml水且沒(méi)有發(fā)生嗆咳；②Ⅱ級(jí)：30 ml水分2次喝完且沒(méi)有發(fā)生嗆咳；③Ⅲ級(jí)：30 ml水能夠一次性喝完但患者發(fā)生嗆咳；④Ⅳ級(jí)：30 ml水需2次及2次以上喝完且發(fā)生嗆咳；⑤Ⅴ級(jí)：患者由于發(fā)生嗆咳而無(wú)法喝完30 ml水。

1

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3.3

護(hù)理療效比較 療效判定方法：①治愈：吞咽功能障礙基本消失，且吞咽功能評(píng)定為Ⅰ級(jí)；②顯效：吞咽功能障礙基本改善，評(píng)級(jí)提高2級(jí)以上；③有效：吞咽功能障礙有所改善，評(píng)級(jí)提高1級(jí)；④無(wú)效：吞咽功能障礙無(wú)改善甚至更加嚴(yán)重，分級(jí)無(wú)變化。治療有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1

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3.4

護(hù)理滿意度比較 根據(jù)醫(yī)院及科室實(shí)際情況，自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷中設(shè)定滿意、一般滿意、不滿意共三個(gè)級(jí)別，由研究者組織患者例數(shù)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，護(hù)理滿意度=(滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用〔

n

(%)〕表示，并采取

χ

檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，并采取

t

檢驗(yàn)，

P

<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較

觀察組中評(píng)分1分的有4例(6.67%)，2分15例(25.00%)，3分27例(45.00%)，4分14例(23.33%)。對(duì)照組中1分的有11例(18.33%)，2分29例(48.33%)，3分15例(25.00%)，4分5例(8.33%)。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=15.41，

P

=0.002)。

2.2 兩組患者WST分級(jí)比較

觀察組患者護(hù)理前Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)0例、Ⅲ級(jí)13例(21.61%)、Ⅳ級(jí)32例(53.33%)、Ⅴ級(jí)15例(25.00%)，護(hù)理后Ⅰ級(jí)15例(25.00%)、Ⅱ級(jí)26例(43.33%)、Ⅲ級(jí)13例(21.67%)、Ⅳ級(jí)4例(6.67%)、Ⅴ級(jí)2例(2.33%)。對(duì)照組護(hù)理前Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)0例、Ⅲ級(jí)12例(20.00%)、Ⅳ級(jí)30例(50.00%)、Ⅴ級(jí)18例(30.00%)，護(hù)理后Ⅰ級(jí)6例(10.00%)、Ⅱ級(jí)8例(13.33%)、Ⅲ級(jí)23例(38.33%)、Ⅳ級(jí)13例(21.67%)、Ⅴ級(jí)10例(16.67%)。兩組護(hù)理前WST分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，護(hù)理后WST分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=26.130，

P

<0.05)。

2.3 兩組患者護(hù)理效果比較

觀察組顯效39例(65.00%)、有效16例(26.67%)、無(wú)效5例(8.33%)，有效率達(dá)91.67%；對(duì)照組顯效17例(28.33%)、有效26例(43.34%)、無(wú)效17例(28.33%)，有效率71.67%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=8.015，

P

<0.05)。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組滿意34例(56.67%)，一般滿意25例(41.66%)，不滿意1例，滿意度為98.33%；對(duì)照組滿意22例(36.67%)，一般滿意26例(43.33%)，不滿意12例(20.00%)，滿意度為80.00%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=10.439，

P

<0.05)。

3 討論

采取有效護(hù)理措施改善患者吞咽障礙程度，促使患者配合治療十分重要。為達(dá)到治療的目的，本課題組在以往被動(dòng)講-示-做誘導(dǎo)法碎片化的基礎(chǔ)上，加以總結(jié)、疏理，把講-示-做誘導(dǎo)方法升華為一種自成體系的現(xiàn)代版講-示-做誘導(dǎo)護(hù)理方法，給予患者專業(yè)化的吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，最大限度滿足患者康復(fù)期間的各種需求，使患者及其家屬能夠正確掌握吞咽功能訓(xùn)練的基本方法，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理法的實(shí)施，可以有效提高老年吞咽障礙患者的治療效果。分析其原因，可能由于講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理干預(yù)通過(guò)更加直觀的方式對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙訓(xùn)練指導(dǎo)，通過(guò)對(duì)患者的舌肌、咀嚼肌等部位進(jìn)行訓(xùn)練，提高肌群活性，幫助患者最大限度進(jìn)行吞咽動(dòng)作，從而提高了患者治療效果。常規(guī)護(hù)理工作中，患者只是被動(dòng)地接受各項(xiàng)護(hù)理措施，而講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理大大增加了患者的參與度，通過(guò)面對(duì)面直觀指導(dǎo)，直觀地驗(yàn)收訓(xùn)練成果，使吞咽訓(xùn)練效果更顯著，與常規(guī)護(hù)理措施相比較，護(hù)理效果明顯提升。良好的護(hù)理干預(yù)可以有效提升老年吞咽障礙患者預(yù)后，而講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理法大大提高了患者的治療依從性，提高了治療與護(hù)理效果，患者康復(fù)成果更顯著，護(hù)理滿意度隨之提升。耐心解答患者的疑問(wèn)，給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，避免由于情緒波動(dòng)而導(dǎo)致病情反復(fù)，增強(qiáng)其治療疾病的信心，使患者充分意識(shí)到積極配合治療的重要性。

本研究結(jié)果顯示，講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理法的實(shí)施有利于提高吞咽障礙患者的治療依從性。采取講-示-做誘導(dǎo)方法后，患者的合作程度更高，產(chǎn)生消極情緒的概率更低，說(shuō)明采取講-示-做誘導(dǎo)法對(duì)改善老年患者吞咽障礙的效果更佳。綜上所述，講-示-做行為誘導(dǎo)護(hù)理措施有利于提高老年吞咽障礙患者治療就診時(shí)的依從性，改善老年患者吞咽障礙情況，提高治療效果、護(hù)理效果和護(hù)理滿意度。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突