謝慧敏 黃麗秋 湯嘉敏 黃婉瑩 張?jiān)品?/p>

1廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院護(hù)理部 510940；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)腎病學(xué)科 510800

品管圈(QCC)活動(dòng)起初應(yīng)用于企業(yè)管理，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)院管理。腹膜透析是一種居家自行透析，具有治療成本低，操作方便簡(jiǎn)單、保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于終末期腎臟病的治療，出口處感染是腹膜透析常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腹膜炎甚至腹膜透析治療失敗的原因之一。李相等研究表明，應(yīng)用QCC方法能有效降低腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率，改善生命質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院腹膜透析中心2019年2月成立QCC小組，按照QCC十大步驟：通過(guò)主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與探討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、探討與改進(jìn)。

1 主題選定

以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共8人參與選題過(guò)程，從迫切性、可行性、重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次主題。最終確定“降低腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率”為本次活動(dòng)主題。

名詞定義：出口處感染：采用國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)研制的《腹膜透析相關(guān)感染治療指南》的“出口評(píng)分系統(tǒng)(ESS)”進(jìn)行出口處感染評(píng)分是否感染，確診感染標(biāo)準(zhǔn)：出口處評(píng)分總分≥4分表示存在感染、出口處分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性或者出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷。見(jiàn)表1。

表1 出口處評(píng)分表

評(píng)分腫脹程度結(jié)痂情況皮膚紅腫疼痛情況分泌物0無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)1<0.5 cm<0.5 cm<0.5 cm輕度漿液性2≥0.5 cm≥0.5 cm≥0.5 cm嚴(yán)重膿性

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

利用甘特圖，按照3421原則對(duì)QCC十大步驟進(jìn)行計(jì)劃擬定，并按照計(jì)劃進(jìn)行。

3 現(xiàn)狀把握

把2019年4月1～30日回該中心進(jìn)行腹膜透析隨訪并自愿接受腹膜透析出口處評(píng)分114例患者為改善前組。把2019年10月1～31日回該中心進(jìn)行腹膜透析隨訪并自愿接受腹膜透析出口處評(píng)分110例患者為改善后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該腹膜透析中心規(guī)律隨訪>3個(gè)月，②患者知情同意并簽署知情同意書(shū)，③所有患者在腹膜透析置管術(shù)后進(jìn)行出口處護(hù)理培訓(xùn)及考核合格者，④在該中心進(jìn)行規(guī)律隨訪并自愿進(jìn)行腹膜透析出口處再培訓(xùn)及考核者。改善前組在QCC優(yōu)化前進(jìn)行出口處評(píng)分表和出口處分泌物培養(yǎng)篩查，改善前組最終篩查得出出口處感染23例。得出現(xiàn)狀值為20.17%。利用柏拉圖(圖1)得出改善重點(diǎn)為76%。

圖1 柏拉圖

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力。應(yīng)用圈能力評(píng)估表(表2)，根據(jù)全體圈員的工作年資、學(xué)歷改善能力、權(quán)重改善能力、QCC經(jīng)驗(yàn)值。進(jìn)行計(jì)算得出圈能力為82.35%；根據(jù)計(jì)算公式計(jì)算出目標(biāo)值=20.17%-20.17%×76.00%×82.35%=7.55%。

表2 圈能力評(píng)估表

圈成員職務(wù)姓名工作年資(權(quán)重A40%)工作年限能力值學(xué)歷能力(權(quán)重A30%)學(xué)歷能力值權(quán)重改善能力(權(quán)重A30%)級(jí)別能力值QCC經(jīng)驗(yàn)值參加次數(shù)加分圈能力圈長(zhǎng)、聯(lián)絡(luò)員謝慧敏876本科60510042098.4%圈員湯嘉敏570碩士805100520102.0%圈員黃麗秋23100大專(zhuān)4048042096.0%圈員趙世莉1080碩士8036021088.0%圈員蘇妍妍1182碩士8036021084.4%圈員徐瑩876大專(zhuān)4024021064.4%圈員黃婉瑩364大專(zhuān)403601560.6%圈員蘇彩虹364本科6024031564.6%平均值8.87576.557.567.52.87513.7582.35%

5 解析

5.1 原因分析

全體圈員頭腦風(fēng)暴對(duì)導(dǎo)致腹膜透析患者出口處感染的各種原因進(jìn)行分析，從人、料、法、環(huán)、測(cè)繪制特性要因圖。見(jiàn)圖2。

圖2 腹膜透析出口處感染原因分析特性要因圖

5.2 要因確認(rèn)

全體圈員就每一個(gè)小因用“531計(jì)分法”進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20定律，確定要因4個(gè)要因：患者換藥間隔時(shí)間長(zhǎng)、換藥操作不規(guī)范、患者管路牽拉、護(hù)士留取標(biāo)本方法不正確。

5.3 真因確定

采用現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)“三現(xiàn)原則”，得出真因?yàn)椋?、患者換藥間隔時(shí)間長(zhǎng)。2、換藥操作不規(guī)范。

6 對(duì)策擬定

根據(jù)5W1H原則，即誰(shuí)來(lái)做(WHO)、做什么(WHAT)、何時(shí)做(WHEN)、在何處做(WHERE)、為什么要做(WHY)、怎么做(HOW)針對(duì)真因進(jìn)行對(duì)策擬定，并實(shí)施。

7 對(duì)策實(shí)施

7.1 對(duì)策一：制定腎病學(xué)科門(mén)診宣教與培訓(xùn)制度，并加以落實(shí)。

改善前：科室未制定護(hù)士門(mén)診宣教制度、門(mén)診復(fù)診、門(mén)診再培訓(xùn)流程；患者及對(duì)出口處護(hù)理不重視；患者出現(xiàn)疑似感染或感染時(shí)護(hù)士不清楚如何處理。對(duì)策內(nèi)容：①制定門(mén)診宣教制度、門(mén)診復(fù)診、門(mén)診再培訓(xùn)流程，并實(shí)施落實(shí)，②加強(qiáng)宣教力度，門(mén)診定時(shí)舉行患者宣教會(huì)、腎友會(huì)、加派一名腎內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)士在隨訪時(shí)間對(duì)患者及家屬進(jìn)行出口處護(hù)理培訓(xùn)及宣教；利用患者微信群，不定時(shí)宣教，告知患者及家屬出口處護(hù)理的重要性，③對(duì)所有回院進(jìn)行腹膜透析患者進(jìn)行出口處篩查，發(fā)現(xiàn)感染或者疑似感染患者時(shí)免費(fèi)為患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，④自制調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查科室護(hù)士對(duì)出口處感染相關(guān)知識(shí)知曉率，考核≥90分為知曉。效果確認(rèn)：制定《腎病學(xué)科腹膜透析門(mén)診患者就診流程圖》《腹膜透析門(mén)診患者回院宣教制度及內(nèi)容》，改善前護(hù)士人數(shù)20人，知曉人數(shù)9人，知曉率45%；改善后護(hù)士人數(shù)20人，知曉人數(shù)20人，知曉率100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=15.172，

P

=0.000)

7.2 對(duì)策二：制定出口處護(hù)理培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)

改善前：腹膜透析中心未制定腹膜透析出口處護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)；腹膜透析護(hù)士未對(duì)患者及家屬回院隨訪時(shí)進(jìn)行檢查與詢(xún)問(wèn)；患者及家屬換藥操作未按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，未對(duì)回院隨訪患者及家屬進(jìn)行再培訓(xùn)及考核，對(duì)策內(nèi)容：①制定《出口處護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》，②腹膜透析護(hù)士根據(jù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)并考核。③制定考核標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)回院隨訪患者進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)≥90分為考核通過(guò)，<90分為考核不通過(guò)。效果確認(rèn)：改善前考核人數(shù)114人，考核合格人數(shù)30人，通過(guò)率26.3%；改善后考核人數(shù)110人，考核合格人數(shù)83人，通過(guò)率75.45%?；颊唛T(mén)診隨訪時(shí)出口處護(hù)理考核通過(guò)率由26.30%提升至75.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=54.074，

P

=0.00)。

8 效果確認(rèn)

8.1 有形成果

8

.

1

.

1

2019年10月1～31日按照出口處評(píng)分表對(duì)回本中心隨訪并自愿接受出口處檢查與考核的110例腹膜透析患者進(jìn)行出口處評(píng)分表和出口處分泌物培養(yǎng)篩查，最終篩查得出出口處感染7例，得出腹膜透析出口處感染發(fā)生率為6.36%，目標(biāo)達(dá)成率為109.90%，進(jìn)步率為68.77%。改善前114例，陽(yáng)性23例，發(fā)生率20.17%；改善后110例，陽(yáng)性7例，發(fā)生率6.36%。與實(shí)施前比較，實(shí)施QCC后的腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率明顯降低(

χ

=9.207，

P

=0.002)。

8

.

1

.

2

制定《腹膜透析出口處護(hù)理操作規(guī)范流程》，見(jiàn)圖3。

圖3 腹膜透析出口處護(hù)理操作規(guī)范流程圖

8.2 無(wú)形效果

實(shí)行QCC前后，圈員QCC手法運(yùn)用、解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、執(zhí)行力、溝通能力、協(xié)調(diào)能力等方面得到顯著提高。見(jiàn)圖4。

圖4 圈員QCC實(shí)施前后雷達(dá)圖

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成了5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程與制度，分別為《腹膜透析出口處護(hù)理操作規(guī)范流程》《腹膜透析患者回院隨訪就診流程》《腎病學(xué)科腹膜透析門(mén)診患者就診流程圖》《腹膜透析門(mén)診患者回院宣教制度及內(nèi)容》《出口處護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》將標(biāo)準(zhǔn)化所規(guī)范的制度流程通過(guò)面對(duì)面培訓(xùn)、延續(xù)性隨訪、互聯(lián)網(wǎng)線上宣教等實(shí)施，使腹膜透析患者及家屬遵守、落實(shí)。

10 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

QCC活動(dòng)可以有效降低腹膜透析患者出口處感染的發(fā)生率?；仡橯CC活動(dòng)全過(guò)程，總結(jié)出以下問(wèn)題并提出改進(jìn)方法：①在對(duì)策擬定項(xiàng)目中創(chuàng)新意識(shí)不足，改進(jìn)方法，拓展思維，加強(qiáng)圈員間的溝通，細(xì)化對(duì)策，②在對(duì)策實(shí)施項(xiàng)目中對(duì)策實(shí)施不及時(shí)；改進(jìn)方法：圈員要把握實(shí)施要點(diǎn)，利用信息化手段改進(jìn)工作，③在效果確認(rèn)項(xiàng)目中要鞏固現(xiàn)有效果，有效持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)方法：QCC完成后能夠主動(dòng)收集數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)。

11 討論

腹膜透析因具有操作簡(jiǎn)便、減少血源性疾病傳播、保護(hù)殘存腎功能等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越得到廣大的醫(yī)學(xué)工作者及患者的認(rèn)可。有研究統(tǒng)計(jì)全世界已超過(guò)19萬(wàn)例終末期腎臟病患者選擇腹膜透析；腹膜透析出口處感染是腹膜透析常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，感染嚴(yán)重者可誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生。本研究應(yīng)用QCC管理方法降低腹膜透析出口處感染的發(fā)生，從可行性、有效性、經(jīng)濟(jì)性三方面制定了5項(xiàng)工作制度與流程，提高了居家腹膜透析患者長(zhǎng)期出口處護(hù)理的依從性，增加了居家腹膜透析患者出口處換藥的考核通過(guò)率，有效降低了腹膜透析患者出口處感染的發(fā)生率，是將科學(xué)的管理方法應(yīng)用于臨床護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理的全新嘗試，本中心通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，降低了腹膜透析出口處感染的發(fā)生率，提高了腹膜透析患者的透析質(zhì)量，制定了相關(guān)流程與規(guī)范，值得臨床推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突